发生气胸的护理措施.doc

发生气胸的护理措施
一、气胸的定义与病因
气胸是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，导致肺组织受压、呼吸功能障碍的疾病。正常情况下，胸膜腔是由脏层胸膜（覆盖肺表面）和壁层胸膜（衬于胸壁内面）围成的密闭潜在腔隙，腔内呈负压状态（约-5~-10cmH₂O），以维持肺的膨胀。当气体通过破损的胸膜进入胸膜腔后，负压消失，肺组织因弹性回缩而塌陷，引发呼吸困难、胸痛等症状。
气胸的病因可分为原发性和继发性两类：
· 原发性气胸：多见于20~40岁的瘦高体型男性，无基础肺部疾病，常因肺大疱（肺泡壁先天发育薄弱或肺泡内压力增高导致肺泡破裂融合）破裂引起。此类患者多在剧烈运动、咳嗽、打喷嚏或屏气后诱发。
· 继发性气胸：由肺部基础疾病导致，常见病因包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺结核、肺炎、肺癌、肺纤维化等。例如，COPD患者的小气道阻塞可导致肺泡内压力升高，最终破裂；肺结核病灶可侵蚀胸膜，形成胸膜瘘管。
· 外伤性气胸：胸部直接或间接暴力损伤（如车祸、锐器刺伤、肋骨骨折）导致胸膜破裂，或医疗操作（如胸腔穿刺、机械通气压力过高）引发医源性气胸。
二、气胸的临床表现
气胸的症状与体征取决于气胸类型（闭合性、开放性、张力性）、肺压缩程度及基础肺功能，典型表现如下：
（一）症状
1. 胸痛：突发单侧针刺样或刀割样疼痛，可放射至肩背部或上腹部，持续时间短暂，深呼吸或咳嗽时加重。疼痛源于胸膜摩擦或胸膜腔内压力骤变刺激壁层胸膜神经末梢。
2. 呼吸困难：程度与肺压缩程度相关。轻度气胸（肺压缩＜30%）可能仅在活动后出现气短；中度（30%~50%）或重度（＞50%）气胸则表现为明显呼吸困难，甚至端坐呼吸、发绀。张力性气胸患者可迅速出现呼吸衰竭，危及生命。
3. 咳嗽：多为刺激性干咳，因气体刺激胸膜或压迫支气管引起。
4. 休克：仅见于严重气胸（如张力性气胸），表现为面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉搏细速，因胸膜腔内高压导致回心血量减少、心输出量降低。
（二）体征
1. 视诊：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱或消失；严重气胸可见气管向健侧偏移（纵隔移位）。
2. 触诊：患侧语颤减弱或消失（肺组织塌陷导致声波传导受阻）；气管偏移时，可触及气管向健侧移位。
3. 叩诊：患侧呈鼓音（胸膜腔内气体替代肺组织，叩诊音从清音变为鼓音）；右侧气胸时，肝浊音界下移。
4. 听诊：患侧呼吸音减弱或消失，部分患者可闻及胸膜摩擦音（气体与胸膜摩擦所致）。
三、气胸患者的护理评估
护理评估是制定个性化护理方案的基础，需从健康史、身体状况、心理状态三方面综合判断：
（一）健康史评估
· 询问患者既往是否有肺部疾病（如COPD、肺结核）、胸部外伤史或手术史；
· 了解气胸诱发因素：发病前是否有剧烈运动、咳嗽、屏气、用力排便等行为；
· 询问吸烟史（吸烟是肺大疱、COPD的危险因素）及药物使用情况（如长期使用糖皮质激素可能影响伤口愈合）。
（二）身体状况评估
1. 症状与体征：重点观察胸痛部位、性质、持续时间，呼吸困难程度（如呼吸频率、节律、血氧饱和度），有无发绀、休克表现；
2. 辅助检查结果：
o 胸部X线：确诊气胸的首选方法，可显示肺压缩程度、纵隔移位情况及有无胸腔积液；
o 胸部CT：更精准地判断肺大疱位置、数量及气胸类型，尤其适用于少量气胸或复杂气胸；
o 动脉血气分析：评估缺氧程度（PaO₂降低、PaCO₂升高提示呼吸功能受损）。
（三）心理状态评估
气胸起病急骤，患者常因突发胸痛、呼吸困难产生恐惧、焦虑情绪，尤其是反复发作的患者可能出现悲观心理。需观察患者情绪变化，评估其对疾病的认知程度及心理承受能力。
四、气胸的护理措施
气胸护理的核心目标是缓解症状、促进肺复张、预防并发症，需根据病情严重程度采取针对性措施。
（一）急救护理（适用于张力性气胸或开放性气胸）
张力性气胸是临床急症，需立即处理以避免呼吸循环衰竭：
1. 张力性气胸急救：立即用粗针头（16~18G）在患侧锁骨中线第2肋间穿刺排气，针头尾部接橡胶指套（顶端剪1cm小口），形成“单向活瓣”，使胸膜腔内高压气体排出，外界空气无法进入。待病情稳定后，改行胸腔闭式引流。
2. 开放性气胸急救：立即用无菌凡士林纱布或厚敷料封闭伤口，变“开放性”为“闭合性”，阻止空气继续进入胸膜腔。封闭时需覆盖伤口全部，外加绷带加压包扎，避免漏气。
3. 体位与氧疗：将患者置于半坐卧位，利于呼吸和引流；给予高流量吸氧（4~6L/min），提高血氧饱和度，促进胸膜腔内气体吸收（吸氧可使气体吸收速度加快3~4倍）。
（二）病情观察
1. 生命体征监测：持续监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度（SpO₂），每15~30分钟记录1次。若SpO₂＜90%、呼吸频率＞30次/分或血压下降，提示病情恶化，需立即报告医生。
2. 症状观察：观察胸痛、呼吸困难的程度变化，若胸痛突然加剧或呼吸困难加重，可能提示气胸复发或进展为张力性气胸；注意有无咳嗽、咳痰及痰液性状（如血痰提示肺损伤）。
3. 胸部体征观察：每日听诊呼吸音，触诊气管位置，若气管向健侧偏移加重、患侧呼吸音消失，提示肺压缩程度增加。
4. 辅助检查结果追踪：定期复查胸部X线，观察肺复张情况；监测动脉血气分析，评估呼吸功能改善程度。
（三）胸腔闭式引流护理
胸腔闭式引流是治疗中重度气胸的主要方法，通过引流管将胸膜腔内气体排出，促进肺复张。护理重点如下：
1. 引流装置的安装与固定
· 引流管选择：常用硅胶管，管径10~16F，根据气胸类型选择穿刺部位（气胸多选择锁骨中线第2肋间，液气胸选择腋中线第6~8肋间）。
· 装置连接：引流管一端插入胸膜腔，另一端连接水封瓶（瓶内盛无菌生理盐水，长管浸入水中3~4cm）。水封瓶需置于患者胸部以下60~100cm处，防止液体逆流。
· 固定：引流管皮肤入口处用缝线固定，外加无菌纱布覆盖，再用宽胶布环形粘贴，避免引流管移位或脱出。
2. 引流管的通畅与观察
· 保持引流管通畅：定时挤压引流管（每1~2小时1次），防止血块或分泌物堵塞。挤压时双手握住引流管距切口10~15cm处，交替挤压与放松，避免用力过猛导致引流管断裂。
· 观察引流情况：正常情况下，水封瓶内长管应随呼吸上下波动（波动幅度4~6cm），提示引流管通畅；若波动消失，可能为引流管堵塞、肺已复张或引流管脱出。观察引流液颜色、量及性质：气胸患者引流液多为少量淡红色（胸膜摩擦出血），若引流量突然增多或呈鲜红色，提示胸腔内出血。
3. 引流装置的护理
· 无菌操作：每日更换引流瓶及连接管，严格遵守无菌原则，避免逆行感染。更换时需先用止血钳夹闭引流管，防止空气进入胸膜腔。
· 防止意外脱管：告知患者翻身或活动时避免牵拉引流管；若引流管不慎脱出，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用无菌纱布覆盖，并报告医生处理。若引流瓶倾倒，应迅速扶正，检查长管是否仍在水中，若脱出水中，需夹闭引流管后重新加水。
4. 拔管护理
· 拔管指征：引流管无气体逸出（水封瓶内无气泡），胸部X线显示肺完全复张，夹闭引流管24小时后患者无呼吸困难。
· 拔管方法：协助患者取半坐卧位，深吸气后屏气，医生迅速拔除引流管，立即用无菌凡士林纱布覆盖伤口，外加纱布加压包扎。屏气可避免拔管时空气进入胸膜腔。
· 拔管后观察：拔管后24小时内观察患者有无胸痛、呼吸困难、皮下气肿等，若出现异常，及时报告医生。
（四）疼痛护理
1. 疼痛评估：使用数字评分法（NRS）评估疼痛程度（0分为无痛，10分为剧痛），记录疼痛部位、性质及诱发因素。
2. 缓解措施：
o 体位调整：指导患者取舒适体位（如半坐卧位、健侧卧位），避免压迫患侧胸部。
o 放松疗法：教会患者深呼吸、缓慢呼气或听音乐等放松技巧，转移注意力，减轻疼痛感知。
o 药物止痛：疼痛剧烈时（NRS≥5分），遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）或阿片类药物（如吗啡），注意观察药物不良反应（如恶心、呕吐、便秘）。
o 避免诱发因素：告知患者避免剧烈咳嗽、深呼吸或突然改变体位，减少胸膜摩擦引起的疼痛。
（五）饮食护理
1. 营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力，促进伤口愈合。
2. 保持大便通畅：鼓励患者多饮水（每日1500~2000ml），多吃富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉、燕麦），避免便秘。因用力排便可使腹压升高，导致肺泡内压力增加，诱发气胸复发。
3. 避免刺激性食物：禁食辛辣、油腻、产气食物（如辣椒、油炸食品、豆类），防止咳嗽或腹胀加重呼吸困难。
（六）心理护理
1. 情绪安抚：气胸起病急，患者常因呼吸困难产生恐惧，需耐心解释病情，告知治疗方案（如胸腔闭式引流的目的和过程），减轻其焦虑。例如：“您的气胸是由于肺大疱破裂引起的，现在插引流管是为了把气体排出来，肺很快就能复张，不用太担心。”
2. 沟通与支持：鼓励患者表达内心感受，对于反复发作的患者，需给予心理支持，帮助其树立治疗信心。可介绍成功案例，增强患者对康复的期望。
3. 环境营造：保持病房安静、整洁，减少外界刺激；允许家属陪伴，给予情感支持。
（七）康复指导
1. 活动指导：
o 气胸急性期（肺未复张前）绝对卧床休息，避免剧烈活动、抬举重物或屏气。
o 肺复张后可逐渐增加活动量，从床边活动开始，逐步过渡到室内行走、室外散步，但1个月内避免跑步、打球等剧烈运动。
o 指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，每次10~15分钟，每日2~3次）和缩唇呼吸（吸气时用鼻，呼气时缩唇呈口哨状，缓慢呼气，比例为吸:呼=1:2），改善肺功能。
2. 日常生活指导：
o 避免诱发因素：戒烟（吸烟可加重肺部损伤，增加气胸复发风险）；预防感冒，避免剧烈咳嗽；保持大便通畅，避免用力排便。
o 注意保暖：避免受凉，减少呼吸道感染的机会。
o 定期复查：出院后1个月、3个月复查胸部X线，若出现胸痛、呼吸困难等症状，立即就医。
五、并发症预防
气胸治疗过程中需警惕以下并发症，及时采取预防措施：
（一）皮下气肿与纵隔气肿
· 原因：胸腔闭式引流管切口漏气、引流不畅或肺复张不良，导致气体进入皮下组织或纵隔。
· 预防：确保引流管固定牢固，切口密封良好；保持引流管通畅，避免堵塞；观察患者颈部、胸部皮肤有无握雪感（皮下气肿体征），若出现皮下气肿，用手轻压排气，严重时报告医生处理。
（二）复发性气胸
· 原因：原发性气胸患者复发率较高（首次发作后复发率约30%，第二次发作后约50%），与肺大疱未彻底清除有关。
· 预防：指导患者避免剧烈运动、屏气等诱发因素；对于反复发作的患者，建议行胸腔镜下肺大疱切除术，降低复发风险。
（三）感染
· 原因：胸腔闭式引流装置无菌操作不严格、引流管护理不当可导致胸腔感染或切口感染。
· 预防：严格遵守无菌操作原则，每日更换引流瓶及敷料；观察切口有无红肿、渗液，若出现发热、胸痛加重、引流液浑浊，提示感染，需及时应用抗生素。
（四）呼吸衰竭
· 原因：严重气胸导致肺压缩＞50%，或基础肺功能差的患者（如COPD），可出现缺氧和二氧化碳潴留，引发呼吸衰竭。
· 预防：密切监测呼吸功能，给予高流量吸氧，必要时行机械通气（注意设置适当的PEEP，避免压力过高）；若出现呼吸衰竭，立即行气管插管和机械通气支持。
六、健康教育
健康教育是预防气胸复发、提高患者自我管理能力的关键，内容包括：
1. 疾病知识普及：向患者及家属讲解气胸的病因、症状及诱发因素，使其了解疾病的危害性，主动避免危险因素。
2. 自我监测指导：教会患者识别气胸复发的早期症状，如突发胸痛、呼吸困难、咳嗽加重，一旦出现立即就医。
3. 生活方式指导：
o 戒烟限酒，避免吸入刺激性气体；
o 规律作息，避免过度劳累；
o 适当运动，增强体质，但避免剧烈运动（如篮球、足球、举重），可选择散步、太极拳等温和运动。
4. 定期随访：告知患者出院后定期复查胸部X线，尤其是原发性气胸患者，需长期随访，以便及时发现肺大疱并处理。
5. 心理支持：鼓励患者保持乐观心态，避免因疾病产生焦虑或抑郁情绪，必要时寻求心理医生帮助。
结语
气胸的护理需围绕“缓解症状、促进肺复张、预防复发”展开，通过急救处理、病情监测、胸腔闭式引流护理、疼痛与心理护理等综合措施，帮助患者尽快康复。同时，加强健康教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力，是降低气胸复发率、改善预后的重要保障。临床护理中，需根据患者的具体病情调整护理方案，体现个体化护理的理念，确保护理质量与安全。