艾滋病合并结核病的诊断和治疗课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,AIDS,合并结核病的诊断和治疗,1,概述,结核病是世界范围内,HIV,感染者最常见的死因。,HIV,的感染增加了新近感染,结核分支杆菌,者（由于,免疫抑制,）快速进展为结核病的可能性；,HIV,是目前所知可促使,结核分支杆菌,感染快速进展为结核病的最强大因子。,HIV,感染个体在一生中发展为活性结核病的风险为,50%,，而非,HIV,感染者的风险仅为,5-10%,。,HIV,感染者中，其它感染的出现（包括结核）可使,HIV,更快复制，病程迅速进展。,HIV,相关的结核可表现典型或非典型临床和,/,或放射学特征。非典型特征常出现在免疫严重抑制的病例。,2,概述,全球,HIV/TB,双重感染占,HIV/AIDS,人群综述的三分之一。,在发展中国家，,HIV/AIDS,人群中,25%-65%,合并有结核病,泰国,10%,越南,31.6%,香港,21.8%,台湾,24.9%,在非洲，结核病患者中感染,HIV,的流行率约,40%,，并且结核病的发病率在,HIV,阳性者比在,HIV,阴性者高出八倍之多。,3,二者之间的相互影响,HIV,感染损害细胞介导的免疫功能主要是通过使,CD4+T,淋巴细胞缺失。免疫功能被破坏，导致,HIV,感染者患原发性结核和复发性结核病的数量增加,结核通过增加,HIV,病毒复制和加强,HIV,免疫抑制效果，可能加快,HIV,疾病进展。,第一，结核病人的单核细胞，感染,HIV,的易感性增加，,第二，干扰素（,IFN,）,-,、,IL-1,和,TNF,释放。这些因子可以增强,HIV,的复制。,第三，结核杆菌细胞壁的阿拉伯甘露糖是,HIV,复制的诱导剂，,第四，结核杆菌和纯蛋白衍生物可诱导单核细胞内,HIVRNA,表达增强。,4,HIV/AIDS,混合感染结核的方式,内源性复燃：,感染,HIV,的病人，由于机体免疫力降低，可以使体内原已稳定的陈旧性结核病灶，重新活跃起来，发生继发性结核病。,外源性再感染：,艾滋病病人由于机体免疫力降低，有的地区出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核菌，并很快发病和恶化。,原发感染：,多发生于结核病疫较低的国家和地区，,HIV,感染者再感染结核菌后，可发生原发性结核病，胸片表现为肺门哑铃状阴影。,5,HIV/AIDS,混合感染结核的特点,TB,是,HIV/AIDS,最常见的疾病，而且是导致艾滋病死亡的主要原因。,TB,可以发生在,HIV,感染的任何阶段,结核病多先发病：,50%-60%,病人先发现结核病，后诊断艾滋病。,肺结核仍最常见，但播散型结核及肺外结核较,HIV,（）者多见。,6,HIV/AIDS,混合感染结核的特点,艾滋病合并结核病的症状呈非特异性,如果病人咳嗽超过,3,周，伴咳痰、体重下降。病人可以有发热、盗汗、体重下降或不适也可能是由于艾滋病的消耗综合症、,MAC,、,CMV,或其他的机会性感染,TB,不论是否合并,HIV,感染，是可以治愈的，但是合并,HIV,后抗结核治疗的效果较差，副作用多,7,HIV,合并,TB,患者临床特点,活动性,TB,临床表现与,免疫抑制状态,有关,CD4,350,，与未感染,HIV,者相似，病灶易局限于肺部，胸片可见上叶纤维结节浸润，伴或不伴空洞形成,无论,CD4,水平，,HIV,合并,TB,患者肺外疾病较非,HIV,感染者多见，,TB,可播散全身任何部位，,CNS,或脑膜受累更多见,8,晚期,HIV,肺,TB,胸片表现与非,HIV,者显著不同：下叶、中叶、间质及粟粒样浸润多见，空洞少见,胸腔内淋巴结肿大多见，而纵隔淋巴结肿大多于肺门淋巴结,胸片正常者也可见痰涂片抗酸阳性或痰培养阳性者，尤其见于颈部淋巴结肿大者,9,免疫缺陷越严重，肺外表现越多见，如淋巴结结核、胸膜炎、心包炎、脑膜炎，均可无肺,TB,，尤其见于,CD4,200,者。此类,TB,播散患者可有高热，快速进展，脓毒症表现。,病理表现因免疫缺陷程度而表现各异。相对免疫健全者可见典型,TB,肉芽肿，免疫缺陷者难以形成肉芽肿,。,10,结核病分类,原发型肺结核：原发综合症和胸内淋巴结结核,血行播散性肺结核,继发型肺结核：浸润性、纤维空洞以及干酪性肺炎,结核性胸膜炎,其他肺外结核病。,11,HIV/AIDS,混合感染结核的类型,肺结核,肺外结核,两者同时存在,12,结核发生的类型（部位）,Site,HIV positive(%),HIV negative(%),肺,肺外,两者,胸膜,心包,淋巴结,40,34,26,31,15,19,72,16,12,19,3,3,J Trop Med Hygiene,1993;96:1-11,13,14,15,16,腹部,CT,(2015-7-10),17,诊断,部位，胸片，阳性率不理想,痰涂片及培养，,3,次,淋巴结针吸，病理，涂片，培养阳性率较高。如有胸水，心包积液，腹水需穿刺送检。尿及血液培养阳性结果根据临床情况不同，严重免疫抑制者培养阳性率相对高,NAA:,比培养结果快，较抗酸染色涂片敏感性高，,TST,及,IGRA,但阴性结果不能除外结核,耐药检测,18,抗结核治疗,HIV,相关,TB,高度侵犯并易传染，治疗迫切，,如延误治疗，严重免疫抑制的,TB,患者可迅速恶化并死亡,在得到培养结果前就需要对有临床及影像证据的患者开始进行经验性治疗,初始治疗一线药物：,HREZ,对可疑利福平耐药者增加莫西沙星或左氧氟沙星并联合氨基糖苷类或卷曲霉素,19,抗结核一线药物,药物,剂量,异烟肼,5mg/kg(300mg),利福平,10mg/kg(600mg),乙胺丁醇,体重大于,50kg,1g,体重小于,50kg,750mg,吡嗪酰胺,1500mg,20,抗结核二线药物,利福布丁,300mg/d,环丝氨酸,10-15mg/kg/d,乙硫异烟胺,15-20mg/kg/d,链霉素,1g/d,阿米卡星卷曲霉素,对氨基水杨酸,8-12g/d,左氧沙星,500-1000mg/d,莫西沙星,400mg/d,21,AIDS,合并肺结核治疗,1.,对药物敏感者：,HREZ 2MHR 4M,2.,肺内空洞，治疗,2,月后痰培养,TB,（,+,）：,HRZE 3M,，总疗程,9M,3.,肺外,TB,：疗程,6-9M,（强化,2M,HR4-7M,）,4.CNS,（结核瘤或结核性脑膜炎），骨和关节结核：疗程,9-12M,，,5.,激素：用于,CNS,及心包受累,至临床症状改善后激素尽早由静脉改为口服,DEX 0.3-0.4mg/kg 6-8W,后逐渐减量,强的松,1mg/kg 3W,3-5W,后逐渐减量,22,治疗监测,肺结核患者每月进行痰涂片及培养，记录治疗后培养转阴（定义为连续,2,次阴性）。,药物敏感结核通常一线治疗,2,月内培养转阴。如,4,月或,4,月后未转阴需考虑是否存在治疗失败和耐药。,23,结核的耐药与,HAART,失败的抗结核治疗,多药耐药结核是指由至少对利福平和异烟肼这两个最好的抗结核药物耐药的结核分支杆菌菌株引起的结核,世卫组织定义广泛耐药结核为至少对利福平、异烟肼及氟喹诺酮类药物（莫昔沙星和左氧氟沙星）耐药，并且至少对一个注射药物（硫酸卷曲霉素和丁胺卡那霉素）耐药的结核分支杆菌菌株。,24,抗结核药物不良反应,1,、,胃肠道,，出现胃肠道反应查,AST,及胆红素，无肝损害的胃肠道反应可通过改变服药时间或与食物同服，不需停药。,2,、,皮疹,，所有药物均可,轻度局部皮疹不需停药，给予抗过敏药物。,严重皮疹停用所有抗结核药至皮疹完全消退，逐个启动抗结核药物，间隔,2-3,天，顺序：,利福平或利福布丁,因其关键的抗结核作用,如出现血小板减少导致的瘀点，则利福平或利福布丁永久停用。,如出现广泛皮疹伴发热或累及黏膜，停用所有抗结核药物，调整抗结核方案。,25,抗结核药物不良反应,3,、,发热,，治疗数周后发热考虑：药物热，其他感染，,IRIS,。如除外其他感染或结核恶化，停用所有抗结核药物，待发热缓解，加药方法如皮疹。,4,、,肝损害,，,20%,患者出现,AST,升高，由异烟肼，利福霉素，吡嗪酰胺及部分,ARV,导致。,DILI,定义：,AST,升高大于,3ULN,或基线，伴有症状，或升高大于,5ULN,没有症状。胆红素及,AKP,不成比例升高，多见于利福霉素。大多数患者无症状的转氨酶升高可自发缓解。,无症状,AST,不超过,3ULN,不需调整抗结核药物，但须密切监测。,AST,大于,5ULN,无论是否有症状，或,AST,大于,3ULN,伴有症状，或胆红素和,/,或,AKP,升高需要停用肝损害药物,26,LTBI,未治疗的,HIV,合并,LTBI,估计每年结核再活动危险为,3-16%,，在终生危险达到,5%,。,预防疾病,诊断及治疗,LTBI,治疗,LTBI,降低,TB,风险,62%,，降低死亡风险,26%,27,LTBI,诊断,对谁,：所有,HIV,诊断者都需要筛查，开始,ART,前，,CD4,大于,200,后，高危暴露于活动性结核的患者建议每年检测。,方法,：,1,、,TST,（敏感性,56-95%,）阳性,=5mm,48-72h,。缺点：,2,次就诊，,BCG,后敏感性降低，严重免疫抑制敏感性减低。,2,、,IGRAs interferon-gamma release assays,，优点：敏感性,92-97%,，与结核分枝杆菌相关性好，与,BCG,或,NTM,交叉反应少。缺点：严重免疫抑制时敏感性降低。,阳性者需进一步评估是否存在活动性,TB,：询问症状，胸部影像,28,LTBI,治疗,对谁：,HIV,阳性,LTBI,检测阳性，无,TB,表现；,密切接触传染性,TB,的,HIV,感染者，不考虑,LTBI,是否阳性。,药物：首选异烟肼,isoniazid9,个月,注意,：,1,、,外周神经炎，与一些,ARVs,合用，双脱氧核苷类似物（,DDI,，,d4T,）。,2,、,与,EFV,或,NVP,基础的药物合用不显著升高肝损害危险。,3,、,维生素,B6(Pyridoxine 25mg/d),Alternative:isoniazid-rifapentine,每周一次,DOT,，共,3,月。（对,HIV,感染者不推荐）,监测肝功，停药：,1,、,AST,超过,5ULN,，无症状,2,、,AST,超过,3ULN,，有症状，,3,、无论有无症状，基线,AST,异常，并升高比基线超过,2,倍。,29,ART,何时开始,ART,CD4,50,，抗,TB,治疗,2,周内启动,ART,，,其他患者亦不超过,8-12,周,30,HAART,方案,推荐：,TDF/AZT+3TC+EFV,备选：,AZT+3TC+ABC/TDF,TDF/AZT+3TC+NVP,31,药物相互作用,利福平,_PIs,浓度，禁合用,利福平,_NNRTIs,（不推荐,NVP,）,PIs/r_,利福布汀（减量）,EFV_,利福布汀（,450mg/d,）,NVP_,利福布汀（不需调整）,32,Effect of rifamycins on serum concentrations,(AUC)of protease inhibitors,Rifabutin,Rifampin,PI,Saquinavir,Ritonavir,Indinavir,Nelfinavir,Amprenavir,Lopinavir/ritonavir,Atazanavir,46%,NR,24%,0-23%,14%,No effect,No effect,80%,35%,90%,82%,81%,75%,not done,33,Effect of protease inhibitors on serum,concentrations(AUC)of rifamycins,Rifabutin,Rifampin,PI,Saquinavir,Ritonavir,Indinavir,Nelfinavir,Amprenavir,Lopinavir/ritonavir,Atazanavir,45%,400%,270%,200%,400%,300%,250%,NR,unchanged,NR,NR,NR,NR,NR,34,Effect of rifamycins on serum concentrations,(AUC)of NNRTIs,NNRTI,Rifabutin,Rifampin,Nevirapine,16%,37%,Delavirdine,80%,96%,Efavirenz,unchanged,13%,35,IRIS-immune reconstitution inflammatory syndrome,免疫重建炎症反应综合症,原因：免疫系统重建对原有病灶内结核杆菌抗原的炎症反应,形式：,1.paradoxical TB-IRIS,2.unmasking TB-IRIS,36,IRIS and Tuberculosis-manifestations 免疫重建炎症综合征,和结核病,-,表现,Fever,worsening,infiltrates or effusion,mediastinal&peripheral,lymphadenopathy,Skin and visceral abscesses,arthritis,intracranial tuberculomas,osteomyelitis,and hypercalcemia,发热，,浸润或渗出,恶化，纵隔和周围淋巴结病变，皮肤和内脏的脓肿，关节炎,颅内结核瘤,骨髓炎,血钙过多,CDC TBTC 23 trial:137 HIV+patients with TB began HAART.19%developed IRIS.50%of TB IRIS cases were hospitalized.Median duration of symptoms was 64 days.,CDC,结核病治疗中心,:137,个伴有结核的,HIV,患者开始,HAART,19%,出现免疫重建,50%,的,TB-IRIS,需要住院,发生的时间平均是,64,天,37,TB IRIS,结核,免疫重建炎症综合征,38,Paradoxical TB-IRIS,Paradoxical TB-IRIS,：,多见于,ART,前明确诊断,TB,，在,TB,治疗好转的基础上开始,ART,者,发生率,15.7%,，病死率,3.2%,通常在,ART,开始后的最初,1-4,周，可持续,2-3,月,39,IRIS,危险因素：,ART,前,CD4,水平低，通常,100,播散或肺外,TB,患者,ART,在抗,TB,治疗后不久开始（,2,月）,40,IRIS,诊断,Paradoxical TB-IRIS,诊断，根据典型临床表现确定：,ART,前,TB,症状改善,ART,后,TB,症状加重,ART,有效（,CD4,升高，病毒载量降低）,除外其他原因，包括,TB,耐药,41,Unmasking TB-IRIS,Unmasking TB-IRIS,ART,前无典型,TB,表现未诊断,TB,者,ART,开始后快速出现,TB,症状及炎症表现,42,总 结,HIV,感染者,TB,发病率高于非,HIV,感染者,根据,CD4,不同临床表现各异,免疫缺陷患者易发生,TB,播散、肺外结核,抗结核治疗与,ART,相互关系,TB-IRIS,43,MAC,流行病学,MAC,在环境中普遍存在，成人感染率估计,7-12%,，发病率随地理分布不同而变。,传播方式：通过呼吸道或胃肠道传播，家庭内或直接接触患者传播风险小。,通常发生在,CD450,患者中，,严重免疫抑制患者未进行,ART,或药物预防发生率,20-40%,44,临床特点,临床表现：弥漫，多器官感染，早期症状轻，数周后可检测到分枝杆菌。症状：发热，夜间盗汗，消瘦，疲劳，腹泻，腹痛。,实验室异常：贫血（与,HIV,疾病阶段不符），,AKP,升高，肝脾肿大，淋巴结肿大（气管旁、腹膜后、大动脉旁，外周淋巴结受累相对少见）,局部病灶通常在,ART,后,CD4,升高以后，表现为颈部或肠系膜淋巴结炎，肺炎，心包炎，骨髓炎，皮肤或软组织脓肿，生殖器溃疡，,CNS,感染。局部病灶也可以由,IRIS,引起。,45,