神经梅毒的诊断与治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经梅毒的诊断与治疗,1,神经梅毒的临床表现：,梅毒：是由梅毒螺旋体（,TP),感染导致的全身感染性疾病，通常经性接触传播，其可侵犯皮肤、粘膜、心血管及中枢神经系统等多个器官。,神经梅毒（,neurosyphilis,，,NS,）：,TP,感染神经系统引起。早期梅毒患者未经治疗或治疗不彻底，经,3,4,年，最长,20,年，,15,40%,发展为神经梅毒，由于临床表现复杂多样，不典型或无症状，误诊率达,80%,。,2,神经梅毒的临床表现：,无症状神经梅毒,脑膜梅毒：梅毒性脑膜炎；梅毒性硬脊 膜炎,脑膜血管梅毒：脑血管梅毒；脊髓脑膜血管梅毒,实质性神经梅毒：麻痹性痴呆；脊髓痨；视神经萎缩；神经系统树胶肿,3,1,、无症状神经梅毒,无临床症状。,神经系统检查亦无异常体征。,脑脊液检查有异常变化。,未经治疗的本病患者,23,87,可发展为临床神经梅毒。,4,2,、,脑膜梅毒,梅毒性脑膜炎：,年轻人多见，占神经梅毒的,6,；表现发热、头痛、脑膜刺激征、,40%,有颅神经麻痹（,、,、,、,），耳聋,20%,。,梅毒性硬脊膜炎：,少见，臂和手放射痛，感觉异常，肌肉萎缩，腱反射消失，受累部位以下节段感觉缺失和强直性轻瘫。,5,3,、,脑膜血管梅毒,脑血管梅毒,：梅毒性动脉内膜炎，可引起动脉梗塞，偏瘫或截瘫、失语、癫痫，与脑梗塞的区别常累及动脉小分支，梗塞范围不大。,脊髓脑膜血管梅毒,：梅毒性脑膜脊髓炎和脊髓血管梅毒组成。前者表现下肢轻瘫或截瘫，大小便失禁，感觉异常，深腱反射亢进；后者表现为脊髓横断症状，弛缓性截瘫，,尿潴留,。,6,4,、,实质性神经梅毒,麻痹性痴呆：占,10%,，,大脑皮层弥漫性脑实质损害，表现为智能障碍，个性改变，痴呆，夸大妄想，欣快，部分表现为抑郁；神经系统症状表现为癫痫发作，卒中样发作（偏瘫、失语）；阿罗瞳孔（小，边缘不规则、不对称，光反射消失，调节反射存在）。未经治疗者，从发作到死亡为数月至,4,5,年。,7,4,、,实质性神经梅毒,脊髓痨：,1/3,，脊神经后根及脊髓后索发生变性和萎缩，前者表现下肢闪电痛、感觉异常或感觉减退，腱反射消失，肌张力降低，尿潴留，尿失禁和阳萎，后者表现深感觉障碍，感觉性共济失调。,视神经萎缩：,少见。,神经系统树胶肿：,颅内和脊髓内占位性病变。,8,神经梅毒的诊断,梅毒感染史和治疗史。,神经系统受累表现（阿罗瞳孔、肢体闪击样疼痛现听力、颅神经、脑膜、脑实质和视力损害或渐进性痴呆者等）。,梅毒血清学试验。,CSF,检查,9,临床表现,癫痫,脑梗塞,精神分裂症,进行性痴呆,神经梅毒？,脑炎,10,梅毒血清学试验,性病研究试验室玻片试验（,VDRL,）：,特异性高，如脑脊液中出现阳性结果，可确诊神经梅毒，但该试验敏感性低，容易漏诊。,荧光螺旋体抗体吸收试验,(FTA-ABS),：,特异性较低，但敏感性很高，阴性可排除神经梅毒。,风湿病或自身免疫性疾病患,者可出现假阳性，试验的敏感性和特异性较低,11,梅毒血清学试验,快速反应素试验,(RPR),：,RPR,特异性与,VDRL,相似，而敏感性高于,VDRL,，,RPR,定量作为疗效观察指标之一。,梅毒螺旋体颗粒凝集试验,(TPPA),：特异性和敏感性都很高。,在临床高度怀疑神经梅毒的情况下，,即使脑脊液,TPHA,、,RPR,阴性，也不能完全排除,12,脑脊液检查,表现脑脊液压力增高、细胞数增高,(,以淋巴细胞为主,),及蛋白质增高。,CSF-RPA,，,CSF-TPPA,采用的比较多，尤其是,CSF-TPPA,阳性的话基本可以确诊。,脑脊液常规检查敏感性差，与结核性,脑炎、病毒性脑炎、多发性硬化难以鉴别,13,影像学表现,梅毒性脑膜炎：表现为脑膜及脑表面弥漫性的长 信号，增强扫描强化明显，晚期可表现为脑膜广泛增厚伴明显强化。,脑膜血管性梅毒：,CT,显示不均或均匀低密度梗死灶，多呈三角形或扇形，,MRI,上表现为典型的,T1W1,低信号，,T2W2,高信号，,DWI,高信号，,CTA,和,MRA,提示受累动脉呈短的节段性狭窄，常为双侧不对称性。,14,神经梅毒的治疗,首选青霉素,，通过抑制梅毒螺旋体细胞壁的合成，致使细胞膜突出，细胞经渗透溶解而破坏。,水剂青霉素：,1800,2400,万,U,静脉滴注，分次给药，,300,400,万,U,，,1,次,/4h,，用药,10,14 d,后，,再用苄星青霉素,240,万,U,肌内注射，,1,次,/w,，共,3w,。,神经梅毒的治疗,15,国外单用青霉素治疗神经梅毒，脑脊液药物浓度达不到杀灭梅毒螺旋体的水平，,1,年后治疗失败率达,44%,。故推荐在完成神经梅毒正规治疗后应加用苄星青霉素治疗。,16,神经梅毒的治疗,青霉素过敏者：,盐酸四环素：,500mg,，,4,次,/d,，连服,30,天,多西环素：,100mg,，,2,次,/d,，连服,30,天。,红霉素：用法同四环素。,头孢曲松：,1g/d,，肌内注射，共,14 d,（研究最多的青霉素替代药物）。,无法真正替代青霉素在,NS,中的治疗作用,17,神经梅毒的治疗,神经梅毒合并,HIV,感染者的治疗方案与单纯神经梅毒一致，但疗效要明显差于单纯神经梅毒患者。是否对神经梅毒合并,HIV,感染的患者增加青霉素剂量目前仍不明确。,早期神经梅毒的治疗效果优于晚期神经梅毒，且无症状神经梅毒接受抗梅毒治疗可阻止病情进展。,18,梅毒的治疗反应,吉海反应,（,Jarish-Herxheimer Reaction,）：,用药后,4h,6h,内，部分病人出现程度不同的发热、寒战、头痛、乏力等流感样症状，并伴有梅毒症状和体征的加剧。一期梅毒约,50%,、二期梅毒约,75%,，晚期梅毒吉海反应少见，但一旦出现，可引起严重的继发性反应。,治疗前口服泼尼松,10 mg,，,2-3,次,/d,，连服,3d,。,19,随访,神经梅毒治疗后应每,6,个月复查,CSF,，直至正常。,如,6,月后,CSF,细胞数未下降或,2,年后,CSF,仍未完全正常，则应复治。,治疗中若出现症状加重则需加大青霉素剂量。,20,总结,不明原因的脑梗死，无明显的危险因素，尤其是青中年人，注意排除有无神经梅毒可能。,表现头痛、呕吐、抽搐、发热等中枢神经系统感染症状的患者需要常规筛查梅毒抗体，排除梅毒性脑膜炎。,不明原因的精神异常、认知功能障碍、痴呆需要排除神经梅毒继发的麻痹性痴呆,。,21,病例,1,男，,33,岁。因,“,反复头痛,3,月，突发言语不清,17,天,”,入院，,17,前在我院门诊就诊，后转省立医院就诊。既往体质健康，否认高血压病史，否认糖尿病、冠心病病史,.,查体,:,神清，精神尚可，言语尚可,双侧瞳孔等大等圆，直径,3mm,，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中，左上下肢肌力约,5-,，余神经系统阴性。,22,辅助检查：脑,MRI+DWI,示右侧基底节急性脑梗死，,MRA,示右侧大脑中动脉狭窄，输血常规梅毒,RPR,滴度,1:32,阳性，脑脊液,THPA/TPPA:,阳性。,诊断急性脑梗死，神经梅毒（脑膜血管型），右侧大脑中动脉狭窄。,23,病例,2,男性，,53,岁，因,“,进行性认知功能障碍,3,月余,”,入院，,3,月前在无明显诱因下，突然出现认知功能障碍，进行性痴呆，在市三院住院治疗，认知障碍逐渐加重，生活不能自理，转至我科治疗。,查体：神清，认知功能障碍，记忆力、计算力、定向力障碍，双侧瞳孔小，直径,1.5mm,，光反应迟钝，四肢体活动正常，双侧巴氏征（,-,），颈软，克布氏症阴性。,24,辅助检查：,2014-6-27,血生化全套 尿酸,419.2mol/L,；甘油三酯,2.84mmol/L,；同型半胱氨酸,20.0umol/L,，血、尿常规，血肝肾功能凝血功能、电解质基本正常。艾滋病,1+2,型 阴性；梅毒抗体,TPPA,阳性,(+),；,RPR,滴度 阴性,.,诊断：神经梅毒（麻痹性痴呆）,25,thanks for your attention,26,