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胃穿孔的前期护理措施
胃穿孔是消化性溃疡（尤其是胃溃疡）最严重的并发症之一，指胃壁全层因病变或外力作用发生破裂，导致胃内容物（胃酸、食物残渣、细菌等）流入腹腔，引发急性弥漫性腹膜炎，若不及时干预，可能迅速发展为感染性休克甚至死亡。前期护理是指从患者出现疑似症状到确诊并接受确定性治疗（如手术）前的关键阶段，其核心目标是稳定生命体征、控制病情进展、为后续治疗创造条件。以下将从病情监测、急救处理、饮食管理、心理干预、并发症预防及健康指导六个维度，系统阐述胃穿孔的前期护理措施。
一、 严密的病情监测：识别危险信号的“雷达”
胃穿孔患者的病情变化迅速，持续、精准的监测是判断病情严重程度和指导治疗的基础。护理人员需重点关注以下指标：
1. 生命体征监测
· 体温：胃内容物污染腹腔后，数小时内即可出现感染性发热（多在38℃以上）。需每1-2小时测量一次，若体温骤升或持续高热，提示腹膜炎加重。
· 血压与心率：穿孔早期因剧烈疼痛可能出现血压轻度升高、心率加快；若出现血压进行性下降（收缩压<90mmHg）、心率>120次/分，伴面色苍白、四肢湿冷，是休克前兆，需立即报告医生。
· 呼吸：腹膜炎导致腹肌紧张，患者常因疼痛不敢深呼吸，可能出现呼吸浅快。若并发感染性休克，会出现呼吸困难、发绀，需警惕急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
2. 腹部症状与体征监测
· 疼痛：胃穿孔的典型疼痛为突发性上腹部刀割样剧痛，迅速蔓延至全腹。需记录疼痛的部位、性质、程度（可采用数字评分法NRS：0-10分）、持续时间及缓解因素。若疼痛短暂缓解后再次加剧，可能提示穿孔处暂时闭合后再次破裂，或腹腔内脓肿形成。
· 腹膜刺激征：密切观察是否存在压痛、反跳痛、腹肌紧张（“板状腹”是典型表现），并标记压痛范围。若全腹压痛转为局限性压痛，可能提示炎症局限化（如形成盆腔脓肿）。
· 肠鸣音：穿孔后因腹腔炎症刺激，肠鸣音会减弱或消失（麻痹性肠梗阻表现）。需每30分钟至1小时听诊一次肠鸣音（每次听诊至少1分钟），若肠鸣音由弱转强，可能提示病情好转；若持续消失，需警惕肠坏死。
3. 辅助检查指标监测
· 血常规：重点关注白细胞计数（WBC）及中性粒细胞比例，若WBC>15×10⁹/L且中性粒细胞比例>80%，提示感染严重。
· 血生化：监测电解质（尤其是血钾、血钠）及肾功能，穿孔后呕吐、禁食易导致电解质紊乱；若血肌酐、尿素氮升高，需警惕休克导致的肾功能损伤。
· 腹部影像学：若患者已行腹部X线或CT检查，需关注“膈下游离气体”（胃穿孔的特异性表现）的范围变化，以及腹腔积液量是否增加。
二、 紧急急救处理：为生命争取时间
胃穿孔发生后，黄金救治时间为6-8小时内，前期急救需围绕“减少腹腔污染、缓解疼痛、预防休克”展开。
1. 体位管理：减少毒素吸收
立即协助患者取半卧位（床头抬高30°-45°）。此体位可使腹腔内的渗出液流向盆腔（盆腔腹膜吸收能力较弱），从而减轻毒素吸收，缓解全身中毒症状；同时可避免膈肌受压，改善呼吸。若患者出现休克，需改为中凹卧位（头胸抬高20°，下肢抬高30°），以增加回心血量。
2. 禁食与胃肠减压：核心干预措施
· 绝对禁食禁饮：任何食物或液体进入胃肠道，都会刺激胃酸分泌，加重腹腔污染，因此需严格禁止患者进食、饮水，包括口服药物（除非医生医嘱）。
· 胃肠减压：立即留置胃管，持续负压吸引（压力维持在-50至-100mmHg）。通过引流胃内残留液体和气体，可减少胃内容物继续流入腹腔，降低腹腔感染风险；同时减轻胃肠道张力，缓解疼痛和腹胀。需注意观察引流液的颜色、性质、量：若引流液为鲜红色或咖啡色，提示可能合并胃出血；若引流液突然减少，需检查胃管是否堵塞或脱出。
3. 建立静脉通路与液体复苏
· 迅速建立两条以上静脉通路（建议使用18G以上粗针头），优先选择上肢静脉（避免下肢静脉因腹腔压力高导致回流不畅）。
· 遵医嘱快速输注平衡盐溶液（如乳酸钠林格液）或生理盐水，以补充血容量，纠正休克前期的组织低灌注。若患者出现休克，需在1小时内输注1000-2000ml液体，同时监测中心静脉压（CVP）调整输液速度。
· 必要时输注胶体液（如白蛋白、羟乙基淀粉），提高血浆胶体渗透压，改善微循环。
4. 疼痛管理：合理使用镇痛药物
胃穿孔的剧烈疼痛会加重应激反应，甚至诱发休克。需在明确诊断后（避免因镇痛掩盖病情），遵医嘱给予强效镇痛药物：
· 首选阿片类药物：如吗啡5-10mg皮下注射，或哌替啶50-100mg肌内注射，可快速缓解疼痛。
· 避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬）：此类药物会刺激胃黏膜，加重溃疡病变，甚至诱发再次穿孔。
· 用药后需观察疼痛缓解情况及药物不良反应（如呼吸抑制、恶心呕吐）。
三、 严格的饮食管理：从“全禁食”到“逐步过渡”
胃穿孔前期的饮食管理需遵循“绝对禁食—肠外营养—肠内营养过渡”的原则，核心是让胃肠道充分休息。
1. 绝对禁食期（确诊至术后24-48小时）
· 此阶段患者胃肠道功能完全抑制，需通过全肠外营养（TPN）满足营养需求。TPN液通常包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素及电解质，需通过中心静脉导管输注，输注过程中需监测血糖（避免高血糖）、电解质及肝肾功能。
· 需向患者及家属强调禁食的重要性，避免因患者饥饿或家属“好心喂食”导致病情加重。
2. 流质饮食过渡（术后肠鸣音恢复后）
· 当患者出现肛门排气、肠鸣音恢复（3-5次/分）、腹痛腹胀缓解后，可遵医嘱拔除胃管，开始尝试流质饮食。
· 初始可给予温凉的米汤、菜汤、藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次。需观察患者进食后是否出现腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适，若无症状，可逐渐增加量。
· 避免给予牛奶、豆浆等易产气食物，以及含糖量高的流质（如蜂蜜水），以免引起腹胀。
3. 半流质饮食过渡（流质饮食3-5天后）
· 若流质饮食耐受良好，可过渡至半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹、豆腐脑等。食物需煮至软烂，避免粗糙、坚硬的成分（如米粒中的硬芯、面条中的筋）刺激胃黏膜。
· 仍需遵循“少量多餐、细嚼慢咽”的原则，每日4-5餐，每餐量控制在200-300ml。
四、 心理护理：缓解恐惧与焦虑
胃穿孔的突发性和剧烈疼痛会使患者产生极度恐惧、焦虑情绪，而不良情绪会通过神经-内分泌系统加重应激反应，影响病情恢复。前期心理护理需关注以下两点：
1. 及时沟通，缓解恐惧
· 护理人员需在急救的同时，用简洁、沉稳的语言向患者解释病情：“您现在出现了胃穿孔，我们正在采取措施控制病情，疼痛会逐渐缓解，请您配合我们。”避免使用“危险”“严重”等刺激性词汇。
· 对于因疼痛而尖叫、躁动的患者，可握住其手或轻拍肩部，给予肢体安慰，同时告知：“我们已经给您用了止痛药，药效会很快发挥，请您深呼吸，放松身体。”
2. 信息支持，增强信心
· 向患者及家属详细说明各项护理操作的目的：如“留置胃管是为了引出胃内液体，减少腹腔感染”“禁食是为了让胃得到休息，促进穿孔愈合”，避免患者因不理解而抗拒治疗。
· 介绍成功案例（如“上周有一位类似的患者，经过及时治疗已经康复出院”），增强患者对治疗的信心。
· 鼓励患者表达内心感受，对于家属的担忧，需耐心倾听并给予回应：“您的心情我理解，但目前最重要的是配合治疗，我们会随时告知病情变化。”
五、 并发症的预防与护理
胃穿孔前期若护理不当，易并发感染性休克、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻等，需针对性预防。
1. 感染性休克的预防
· 严格无菌操作：留置胃管、静脉穿刺等操作时，需严格消毒皮肤，避免医源性感染。
· 遵医嘱使用抗生素：通常联合使用广谱抗生素（如头孢三代）+抗厌氧菌药物（如甲硝唑），以覆盖胃肠道常见菌群（如大肠杆菌、链球菌、厌氧菌）。需按时按量给药，确保血药浓度。
· 监测感染指标：定期复查血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），若指标持续升高，提示感染未控制，需及时调整抗生素方案。
2. 腹腔脓肿的预防
· 保持半卧位，促进腹腔渗出液引流至盆腔，减少脓肿形成的机会。
· 若患者出现高热不退、腹痛加剧、局部压痛明显，需警惕腹腔脓肿。可配合医生进行腹部超声或CT检查，一旦确诊，需协助进行脓肿穿刺引流。
3. 粘连性肠梗阻的预防
· 在病情允许的情况下（如生命体征稳定、疼痛缓解），鼓励患者早期床上活动：如翻身、四肢屈伸运动，每日3-4次，每次10-15分钟。
· 胃肠功能恢复后，尽早开始饮食过渡，避免长期禁食导致肠道黏膜萎缩，增加粘连风险。
六、 健康指导：预防复发的关键
胃穿孔多由胃溃疡未规范治疗引发，前期护理需同步进行健康指导，帮助患者建立良好的生活习惯，预防复发。
1. 疾病知识教育
· 向患者解释胃穿孔的病因：“胃溃疡患者若长期服用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬）、饮酒、暴饮暴食，会导致胃黏膜损伤加重，最终引发穿孔。”
· 强调规范治疗胃溃疡的重要性：“胃溃疡需要按疗程服药（如质子泵抑制剂奥美拉唑需服用4-8周），即使症状缓解也不能自行停药，需定期复查胃镜。”
2. 生活方式指导
· 饮食管理：
o 避免辛辣、油腻、过冷过热的食物，如辣椒、油炸食品、冰饮、热汤。
o 戒烟戒酒：酒精会直接刺激胃黏膜，烟草中的尼古丁会减少胃黏膜血流，延缓愈合。
o 规律进食：每日三餐定时定量，避免暴饮暴食或过度饥饿。
· 用药指导：
o 告知患者避免自行服用非甾体抗炎药、糖皮质激素（如泼尼松），若因病情需要，需在医生指导下同时服用胃黏膜保护剂（如硫糖铝）。
o 指导患者正确服用抑酸药：如奥美拉唑需在餐前30分钟空腹服用，以达到最佳抑酸效果。
· 定期复查：
o 建议患者出院后1个月、3个月、6个月复查胃镜，观察胃溃疡愈合情况。
o 若出现上腹部不适、反酸、嗳气等症状，需及时就医，避免病情进展。
结语
胃穿孔的前期护理是一项系统性工作，需通过严密监测病情、快速急救干预、科学饮食管理、人文心理关怀，为患者争取治疗时间，降低并发症风险。护理人员需具备敏锐的观察力和快速反应能力，在紧急情况下保持冷静，同时以专业的知识和温暖的态度，帮助患者度过危机。只有将“急救”与“护理”紧密结合，才能最大限度提高胃穿孔患者的救治成功率，减少复发可能。