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术后疼痛控制与护理措施
一、术后疼痛的定义与影响机制
术后疼痛是指患者在手术后因组织损伤、炎症反应或神经刺激引发的不愉快感觉和情绪体验，是外科手术最常见的并发症之一。其产生机制主要包括三个层面：
1. 外周机制：手术切口直接损伤皮肤、肌肉、内脏等组织，释放前列腺素、组胺、缓激肽等炎症介质，激活外周伤害性感受器（如Aδ纤维和C纤维），将疼痛信号传递至脊髓。
2. 中枢机制：疼痛信号经脊髓背角传递至大脑皮层，引发中枢敏化——即脊髓和大脑对疼痛信号的反应性增强，导致轻微刺激也可能引发剧烈疼痛（如术后伤口周围的“触诱发痛”）。
3. 心理机制：焦虑、恐惧、对疼痛的预期等心理因素会通过下丘脑-垂体-肾上腺轴释放皮质醇，进一步放大疼痛感知，形成“疼痛-焦虑-疼痛加剧”的恶性循环。
术后疼痛若未得到有效控制，会对患者的生理和心理产生多维度负面影响：
· 生理层面：疼痛导致交感神经兴奋，引发心率加快、血压升高，增加心肌耗氧量，可能诱发心肌缺血；同时，疼痛会抑制胃肠蠕动，延缓肠功能恢复，增加腹胀、便秘风险；还会限制患者呼吸深度和咳嗽能力，易引发肺部感染、肺不张等呼吸系统并发症。
· 心理层面：持续疼痛会导致患者出现焦虑、抑郁、睡眠障碍，降低治疗依从性，甚至影响术后康复信心。
二、术后疼痛的评估方法
科学评估是疼痛控制的前提，临床需结合主观感受和客观指标，动态、全面地判断疼痛程度。
（一）主观评估工具
1. 数字评分法（NRS）
最常用的评估工具之一，让患者用0~10的数字表示疼痛程度：0分为“无痛”，10分为“最剧烈的疼痛”。优点是简单直观，适用于大多数清醒患者（包括老年人和文化程度较低者）。例如，患者描述“伤口像针扎一样疼，能忍，但翻身时加重”，可能评分为4~6分。
2. 视觉模拟评分法（VAS）
用一条10cm长的直线，两端分别标注“无痛”（0cm）和“剧痛”（10cm），患者根据自身感受在直线上标记位置，测量标记点与“无痛”端的距离即为疼痛评分。该方法敏感度高，但需患者具备一定的理解和动手能力，不适用于儿童或认知障碍者。
3. 面部表情疼痛评分法（FPS-R）
通过6种面部表情（从“微笑、无痛苦”到“哭泣、极度痛苦”）评估疼痛，适用于儿童（≥3岁）、认知障碍患者或语言沟通困难者。例如，儿童术后哭闹、皱眉，可能对应第5~6种表情，提示重度疼痛。
4. 行为疼痛评估量表（BPS）
针对无法自我报告的患者（如昏迷、麻醉苏醒期患者），通过观察面部表情（如皱眉、睁眼困难）、身体运动（如躁动、肢体僵硬）、呼吸机同步性（如对抗呼吸机）三个维度评分，总分0~12分，得分越高疼痛越剧烈。
（二）客观评估指标
除主观评分外，护士需观察患者的生理和行为反应辅助判断：
· 生理指标：心率加快（较基础心率增加20%以上）、血压升高（收缩压升高15~20mmHg）、呼吸急促、出汗等；
· 行为表现：皱眉、咬牙、呻吟、肢体蜷缩、拒绝活动、睡眠中断等。
评估频率：术后24小时内每2~4小时评估1次，疼痛剧烈或调整镇痛方案后1小时内需再次评估；病情稳定后可延长至每6~8小时1次。
三、术后疼痛的控制措施
术后疼痛控制遵循**“多模式、个体化”**原则，结合药物治疗、非药物治疗和心理干预，实现“精准镇痛”。
（一）药物镇痛治疗
药物是术后疼痛控制的核心，需根据疼痛程度和患者情况选择合适的药物类型和给药途径。
1. 常用镇痛药物分类
药物类型
代表药物
作用机制
适用场景
注意事项
非甾体类抗炎药（NSAIDs）
布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布
抑制前列腺素合成，减轻炎症性疼痛
轻中度疼痛（如浅表手术切口痛）、辅助重度疼痛治疗
可能引起胃肠道刺激（如胃痛、胃溃疡）、肾功能损害，禁用于消化道溃疡、肾功能不全患者
阿片类药物
吗啡、芬太尼、羟考酮
作用于中枢阿片受体，阻断疼痛信号
中重度疼痛（如开腹手术、骨科大手术）
常见副作用为恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制，需密切监测呼吸频率（<10次/分需警惕）
局部麻醉药
利多卡因、罗哌卡因
阻断神经冲动传导，局部镇痛
术后切口镇痛（如硬膜外阻滞、神经阻滞）
可能出现局部麻木、低血压，需注意剂量，避免中毒
辅助镇痛药物
加巴喷丁、普瑞巴林
抑制神经病理性疼痛的异常放电
术后神经痛（如开胸手术、截肢术后幻肢痛）
可能引起头晕、嗜睡，需从小剂量开始
2. 给药途径选择
· 口服给药：适用于轻中度疼痛、胃肠道功能正常的患者，如术后24小时后服用布洛芬缓释胶囊。优点是方便、经济，但起效较慢（约30~60分钟）。
· 静脉给药：适用于中重度疼痛或口服不耐受者，如静脉注射吗啡、芬太尼，起效快（5~10分钟），但需严格控制剂量，避免不良反应。
· 硬膜外镇痛（PCEA）：通过硬膜外导管持续输注局麻药或阿片类药物，镇痛效果确切，且能减少全身用药的副作用，常用于剖宫产、开胸手术患者。
· 患者自控镇痛（PCA）：患者通过电子泵自行按压给药，按需补充镇痛药物（含负荷剂量、背景剂量和单次追加剂量），优点是“按需镇痛”，能更好地满足个体化需求，减少疼痛等待时间。
（二）非药物镇痛措施
非药物治疗可作为药物治疗的补充，减少药物用量和副作用，尤其适用于轻中度疼痛或对药物不耐受的患者。
1. 物理治疗
o 冷敷与热敷：术后48小时内用冰袋冷敷切口周围，可收缩血管、减轻炎症水肿，缓解疼痛；48小时后改用热敷或红外线照射，促进局部血液循环，加速组织修复。需注意避免冻伤或烫伤，每次15~20分钟，每日3~4次。
o 按摩与放松：对切口周围以外的部位（如肩背、腿部）进行轻柔按摩，或指导患者进行渐进性肌肉放松训练（从脚部开始，逐组肌肉收缩5秒后放松10秒），可缓解肌肉紧张，减轻疼痛。
o 体位护理：协助患者采取舒适体位，如腹部手术后半坐卧位（床头抬高30°~45°），可减轻腹部张力，缓解切口疼痛；骨科手术后使用枕头抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀性疼痛。
2. 心理干预
o 认知行为疗法：通过与患者沟通，纠正其对“疼痛=病情严重”的错误认知，讲解疼痛的生理机制和可控性，增强康复信心。例如：“术后疼痛是身体修复的正常反应，我们会根据你的情况调整药物，不会让你一直疼。”
o 分散注意力：指导患者听舒缓音乐、看电影、与家属聊天，或进行深呼吸训练（用鼻深吸气3秒，屏息1秒，用口慢呼气5秒），转移对疼痛的关注。研究表明，注意力分散可使疼痛感知降低20%~30%。
o 心理支持：护士和家属应多陪伴患者，给予鼓励和安慰，避免表现出焦虑或不耐烦，让患者感受到被关心，减轻心理压力。
（三）个体化镇痛方案
不同患者的疼痛耐受度、手术类型、基础疾病差异较大，需制定“一人一策”的镇痛方案：
· 手术类型：浅表手术（如脂肪瘤切除术）以NSAIDs为主；中大型手术（如胃癌根治术、全髋关节置换术）需联合阿片类药物+NSAIDs+局部镇痛；神经外科手术需警惕颅内压变化，镇痛药物剂量宜偏小。
· 患者年龄：老年人对阿片类药物更敏感，易出现呼吸抑制和便秘，应减少剂量，优先选择NSAIDs（需评估胃肠道和肾功能）；儿童需用儿童专用剂型（如布洛芬混悬液），避免使用成人药物。
· 基础疾病：糖尿病患者需注意神经病理性疼痛的预防，可提前加用加巴喷丁；高血压患者应避免镇痛不足导致血压波动，同时监测阿片类药物对血压的影响。
四、术后疼痛的护理要点
护理是疼痛控制的关键执行环节，需从病情观察、用药护理、康复指导等方面入手，保障镇痛效果和患者安全。
（一）病情观察与记录
1. 疼痛动态监测：严格按照评估频率记录疼痛评分、性质、诱发因素（如翻身、进食）和缓解情况，及时发现疼痛变化。例如，患者术后6小时NRS评分从7分降至3分，说明镇痛有效；若评分突然升高至8分，需检查是否有切口裂开、内出血等并发症。
2. 药物副作用观察：
o 阿片类药物：重点监测呼吸（<10次/分立即报告医生，必要时使用纳洛酮拮抗）、意识状态（避免嗜睡加重）、排便情况（术后常规给予缓泻剂，如乳果糖）；
o NSAIDs：观察有无胃痛、黑便（提示消化道出血），定期复查肾功能；
o 局部麻醉药：观察切口周围皮肤颜色、温度，有无麻木或感觉异常。
（二）用药护理
1. 准确给药：严格遵医嘱按时、按量给药，避免“按需给药”（即患者喊疼才给药），因为疼痛一旦形成，控制难度更大。例如，术后镇痛泵应保持持续背景输注，而非仅依赖患者按压追加。
2. 给药途径正确：硬膜外镇痛需严格无菌操作，防止感染；口服药物需在饭后服用（NSAIDs），以减少胃肠道刺激；静脉给药需控制滴速，避免药物浓度骤升引发不良反应。
3. 患者教育：向患者讲解镇痛药物的作用、副作用和使用方法，消除其“用止痛药会上瘾”的顾虑。例如：“术后短期使用阿片类药物不会上瘾，上瘾多发生在长期滥用的情况，我们会根据你的恢复情况逐渐减量。”
（三）康复指导与并发症预防
1. 早期活动指导：疼痛缓解后，鼓励患者尽早下床活动（如术后24~48小时在床上翻身，3~5天床边坐起，逐渐过渡到行走）。活动前可提前30分钟给予镇痛药物，避免因疼痛不敢活动。早期活动能促进胃肠蠕动、预防血栓，加速康复。
2. 呼吸道护理：指导患者进行有效咳嗽（用双手轻按切口，深吸气后用力咳嗽），疼痛明显时可使用镇痛泵追加剂量或给予短效止痛药，避免因怕疼而不敢咳嗽导致肺部感染。
3. 饮食护理：术后6小时可进流质饮食（如米汤、菜汤），逐渐过渡到半流质（粥、烂面条）和普食。鼓励患者多吃富含膳食纤维的食物（如蔬菜、水果），预防便秘（阿片类药物常见副作用）。
五、术后疼痛控制的新进展
随着医学技术的发展，术后疼痛控制正从“被动镇痛”向“主动预防”转变，出现了一些新方法：
（一）超前镇痛
指在手术开始前给予镇痛药物，阻断疼痛信号的产生和传递，减少中枢敏化。例如，术前30分钟静脉注射帕瑞昔布，或手术切口局部浸润罗哌卡因，可降低术后疼痛评分，减少阿片类药物用量。研究显示，超前镇痛能使术后24小时疼痛程度降低15%~20%。
（二）多模式镇痛
联合不同作用机制的镇痛药物或方法，发挥协同作用，减少单一药物的剂量和副作用。常见方案：阿片类药物+NSAIDs+局部神经阻滞，例如：全膝关节置换术后，使用芬太尼静脉镇痛+塞来昔布口服+股神经阻滞，既能有效控制疼痛，又能减少芬太尼用量，降低呼吸抑制风险。
（三）智能化镇痛系统
部分医院已引入“智能镇痛泵”，可通过传感器实时监测患者的心率、血压、呼吸等指标，自动调整药物输注剂量；同时，泵体连接医院信息系统，医生和护士可远程查看镇痛数据，及时干预异常情况。这种系统能提高镇痛的精准性和安全性，尤其适用于术后重症患者。
六、总结
术后疼痛控制是外科护理的核心内容之一，需以科学评估为基础，结合药物治疗、非药物干预和个体化方案，实现“有效镇痛、最小副作用、最佳康复”的目标。护理人员作为疼痛控制的直接执行者，应具备敏锐的观察能力、专业的镇痛知识和人文关怀精神，通过细致的护理措施，帮助患者减轻疼痛，加速术后康复。未来，随着智能化和精准医疗技术的发展，术后疼痛控制将更加高效、安全，进一步提升患者的就医体验。