十八项医疗安全核心制度.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/5/9,#,医务科,十八项医疗安全核心制度,1,医疗安全核心制度,1.首诊负责制,2.三级医师查房制度,3.会诊制度,4.护理分级,5.值班与交接班制度,6.疑难病例讨论制度,7.急危重患者抢救制度,8.术前讨论制度,9.死亡病例讨论制度,10.查对制度,11.手术安全核查制度,12.手术分级分类管理制度,13.新技术和新项目准入制度,14.危急值报告制度,15.病历书写与管理制度,16.抗菌药物分级管理制度,17.临床用血审核制度,18.医院信息安全管理制度,2,巧记18项医疗核心制度。,1、有个病人来了（1.首诊负责制），,2、有点重，请上级一起看,（2.三级查房制度），,3、上级也觉得重，请其他科一起看,（3.会诊制度），,4、大家都觉得很重，是个疑难病人,（4.疑难危重病历讨论制度），,5、大家商量一下，要抢救啊,（5.急危重病人抢救制度），,6、要手术啊，谁做,（6.手术分级管理制度），,7、怎么做 （7.术前讨论制度），,8、这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科 （8.新技术、新项目准入制度）,9、常规备血 （9.临床用血审核制度），,10、术前要用抗生素吧，用什么抗生素,（10.抗菌药物分级管理制度），,11、护士姐姐来打针,（11.查对制度），,12、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术 （12.手术安全核查制度），,13、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？,（13.分级护理制度），,14、化验室帅锅又打电话来了危急值啊！,（14.危急值报告制度），,15、可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！遗憾的是病人还是挂了,（15.死亡病历讨论制度），,16、这个时候天亮了，交班了,（16.值班和交接班制度），,17、交完班还得写病历,（17.病历书写规范和管理制度），,18、看看病历是否保存了（18.信息安全管理制度）,3,（一）首诊负责制,1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。,2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。,3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。,4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有执业医师以上人员参加会诊。,4,（一）首诊负责制,5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决（正常上班期间报医务部、其他时间报总值班），不得推诿。,6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。,7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。,5,（一）首诊负责制,8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由科主任亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医务部或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。,9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。,10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。,6,（二）三级医师查房制度,1.科主任、主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师（副主任）查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。,2.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任、副主任医师检查病员。,7,（二）三级医师查房制度,3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任（副主任）或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。,4,.护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。,8,（二）三级医师查房制度,5.查房的内容：,5.1科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。,5.2主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。,9,（二）三级医师查房制度,5.3住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。,6.院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。,10,（三）会诊制度,1.凡遇疑难病例或涉及其他专业问题时，应及时申请会诊。,2.科间会诊：（1）住院病人会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，会诊单上应写明病情及会诊的目的和要求。应邀科室派住院总医师以上人员前住会诊，一般要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。,（2）门诊病人需他科会诊者，门诊医师可直接将会诊要求、目的写在门诊病历上，由病人直接前往所请科室门诊会诊，会诊医师应将详细检查情况和处理意见记录在门诊病历上，以便申请医师参考。,11,（三）会诊制度,3.急诊会诊：住院病人需作急诊会诊者，经主治医师或科主任同意后，可直接用电话联系，应邀科室应在10分钟之内前去会诊。急诊科病人急会诊时，可用电话联系邀请病房值班医师，应邀医师应在10分钟之内赶到。,4.科内会诊：由住院医师提出，经主治医师或主任（副主任）医师或科主任同意，召集本病区或本科的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）。经治医师需做好详细会诊记录。,5.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，必要时医务科要有人参加。,12,（三）会诊制度,6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。,7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。,13,（四）护理分级,根据国家卫生计生法制司发布护理分级卫生行业标准的通告（国卫通20136号），编号WS/T431-2013，标准自2014年5月1日起施行。,1.范围,本标准规定了医院住院患者护理分级的办法、依据各实施要求。,2、术语与定义,2.1护理分级,是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。,14,（四）护理分级,2.2自理能力,在生活中个体照料自己的行为能力。,2.3日常生活活动,人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。,2.4 Barthel指数Barthelindex；BI,对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100。,15,（四）护理分级,3、护理分级,3.1护理级别,依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。,3.2分级方法,3.2.1患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。,3.2.2根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）。,3.2.3依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。,3.2.4临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。,16,（四）护理分级,3.3分级依据,3.3.1符合以下情况之一，可确定为特级护理：,a)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；,b)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；,c)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。,17,（四）护理分级,3.3.2符合以下情况之一，可确定为一级护理：,a)病情趋向稳定的重症患者；,b)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；,c)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；,d)自理能力重度依赖的患者。,18,（四）护理分级,3.3.3符合以下情况之一，可确定为二级护理：,a)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；,b)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；,c)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖理的患者。,19,（四）护理分级,3.3.4病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。,4、自理能力分级,4.1分级依据,采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。,20,（四）护理分级,4.2分级,对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。,自理能力分级（表,1,）,自理能力等级,等级划分标准,需要照护程度,重度依赖,总分,40,分,全部需要他人照顾,中度依赖,总分,41,60,分,大部分需他人照顾,轻度依赖,总分,61,99,分,少部分需他人照顾,无需依赖,总分,100,分,无需他人照顾,21,（四）护理分级,5、实施要求,5.1临床护士应根据患者的护理分级和医师制定的诊疗计划，为患者提供护理服务。,5.2应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。,22,Barthel指数评定量表,序号,项目,完全独立,需部分帮助,需极大帮助,完全依赖,1,进食,10,5,0,-,2,洗澡,5,0,-,-,3,修饰,5,0,-,-,4,穿衣,10,5,0,-,5,控制大便,10,5,0,-,6,控制小便,10,5,0,-,7,如厕,10,5,0,-,8,床椅转移,15,10,5,0,9,平地行走,15,10,5,0,10,上下楼梯,10,5,0,-,Barthel,指数总分：分,注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“,”,23,Barthel指数评定细则,A.1进食,用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。,10分：可独立进食。,5分：需部分帮助。,0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。,A.2洗澡,5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成过洗澡过程。,0分：在洗澡过程中需他人帮助。,24,Barthel指数评定细则,A.3修饰,包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。,5分：可自己独立完成。,0分：需他人帮助。,A.4穿衣,包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。,10分：可独立完成。,5分：需部分帮助。,0分：需极大帮助或完全依赖他人。,25,Barthel指数评定细则,A.5控制大便,10分：可控制大便,5分：偶尔失控，或需要他人提示。,0分：完全失控。,A.6控制小便,10分：可控制小便,5分：偶尔失控，或需要他人提示。,0分：完全失控，或留置导尿管。,26,Barthel指数评定细则,A.7如厕,包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。,10分：可独立完成。,5分：需部分帮助。,0分：需极大帮助或完全依赖他人。,A.8床椅转移,15分：可独立完成。,10分：需部分帮助。,5分：需极大帮助。,0分：完全依赖他人。,27,Barthel指数评定细则,A.9平地行走,15分：可独立在平地上行走45m。,10分：需部分帮助。,5分：需极大帮助。,0分：完全依赖他人。,A.10上下楼梯,10分：可独立上下楼梯。,5分：需部分帮助。,0分：需极大帮助或完全依赖他人。,28,（五）值班与交接班制度,1.医师值班与交接班,（1）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。,（2）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。,（3）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。,29,（五）值班与交接班制度,（4）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。,（5）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。,（6）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。,（7）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。,（8）每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或科主任报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。,30,（五）值班与交接班制度,2.护士值班与交接班：,（1）值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。,（2）每班必须按时交接班，接班者提前15-30分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。,（3）值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。,31,（五）值班与交接班制度,（4）交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。,（5）交接班内容及要求,交接住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。,床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。,32,（五）值班与交接班制度,交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。,接班者应清点急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。,3.药房、检验、超声、医学影像等科室：,应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。,33,（六）疑难病例讨论制度,入院7天诊断不明；住院期间实验室检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不好。须进行疑难病例讨论：,1.由科主任或副主任以上医师主持，病区医师均应参加。,2.讨论前，负责床位的住院医师收集齐病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的及观点；科主任或副主任、主任医师结合国内、外资料综合分析制订诊治措施。,3.讨论记录应在讨论当日完成，一式两份，并由主持人签名确认后一份存科室备查，一份存病历归档。,34,（七）急危重患者抢救制度,1.凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医务科和分管院领导。,2.上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医务科和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。,3.对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务科或分管院领导协调抢救事宜，,35,（,七）急危重患者抢救制度,4.科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医务科的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。,5.上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。,6.如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。,36,（八）术前讨论制度,1.二级及以上手术必须进行术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。,2.术前讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，手术医师应报告病例的术前诊断及依据、手术指征、手术禁忌症、术前准备、手术时机、计划麻醉方式和术式、术中风险防范措施以及术后注意事项。,3.参加术前讨论人员应认真研究手术医师提出的手术方案，严格掌握手术指征，充分估计手术中可能遇到的问题以及解决的方法，取得共识后，主持人应对参加手术人员作合理安排，对麻醉、护理及术后观察提出要求，作出手术决策。,37,（八）术前讨论制度,4.需病理等相关科室配合的手术，应邀请相关科室人员参加术前讨论。,5.要记录参加讨论医师姓名、职称、职务，发言要有层次观念，按职称从低到高，畅所欲言，有前瞻性，讨论应有主持人最后概括性小结意见。,6.术前讨论记录规范书写完善后科室存查及病历归档。,38,（九）死亡病例讨论制度,1每一例死亡病例必须进行死亡讨论，在患者死亡后一周内完成。意外死亡或有医疗事故争议的死亡病例应及时讨论，已进行尸检的可待尸检报告结论出来后一周内进行讨论，院前死亡可不讨论。,2讨论由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，科内医护人员参加。,3经治医师介绍病情、诊断、治疗经过、抢救措施，分析死亡原因、诊疗过程中存在的问题，参加人员就死亡诊断、死亡原因、应吸取的经验教训等方面发表各自意见。,39,（九）死亡病例讨论制度,4认真填写“死亡病例讨论记录”，各项内容必须由经治医师书写记录。,5记录参加讨论人员的发言情况，主持人最后进行总结，重点分析死亡原因、诊断、诊疗中的不足之处、经验教训，提出今后注意事项和改进意见并签全名。,6讨论记录一式两份，并由主持人签名确认后一份存科室备查，一份存病历归档。,40,（十）查对制度,1.临床科室,（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。,（2）执行医嘱时要进行“三查八对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。,（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。,（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。,（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。,41,（十）查对制度,2.手术室,（1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。,（2）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。,（3）手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。,（4）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。,（5）除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。,（6）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。,42,（十）查对制度,3.药房,（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。,（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。,43,（十）查对制度,4.输血科,（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。,（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。,44,（十）查对制度,5.检验科,（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。,（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。,（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。,（4）检验后，查对目的、结果。,（5）发报告时，查对科别、病房。,45,（十）查对制度,6.病理科,（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。,（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。,（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。,（4）发报告时，查对单位。,46,（十）查对制度,7.医学影像科,（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。,（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。,（3）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏,（4）发报告时，查对科别、病房。,47,（十）查对制度,8.康复科及针灸室,（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。,（2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。,（3）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。,（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。,48,（十）查对制度,9.供应室,（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。,（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。,（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。,（4）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标,49,（十）查对制度,10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）,（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。,（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。,（3）发报告时查对科别、病房。,11.其他科室,应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。,50,（十一）手术安全核查制度,一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。,二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。,三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。,四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。,51,（十一）手术安全核查制度,五、实施手术安全核查的内容及流程。,（一）麻醉实施前：,三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。,52,（十一）手术安全核查制度,（二）手术开始前：,三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。,（三）患者离开手术室前：,三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。,（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。,53,（十一）手术安全核查制度,六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。,七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。,八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。,九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。,十、医务科、护理部等职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。,54,（十二）手术分级分类管理制度,一、手术分级,本制度所指手术主要,包括各种开放性手术、腹腔镜手术、内镜手术及介入治疗等有创操作。依据手术技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。,（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。,（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。,（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。,（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。,55,（十二）手术分级分类管理制度,二、医师手术权限,根据医师取得的专业技术职务任职资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，在审核其专业能力后授予相应手术权限。,56,（十二）手术分级分类管理制度,（一）住院医师,1低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内（含3年），或硕士生毕业取得执业医师资格，从事住院医师2年以内者，可实施一级手术。,2高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者，在熟练掌握一级手术的基础上，可实施难度和风险较小的二级手术。,57,（十二）手术分级分类管理制度,（二）主治医师,1低年资主治医师：担任主治医师3年以内（含3年），或专业学位博士研究生毕业2年以内（含2年）者，可实施二级手术。,2高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或专业学位博士研究生毕业2年以上者，在熟练掌握二级手术的基础上，可实施难度和风险较小的三级手术。,58,（十二）手术分级分类管理制度,（三）副主任医师,1低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内（含3年），可实施三级手术。,2高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者，在熟练掌握三级手术的基础上，可实施难度和风险较小的四级手术、新技术手术及科研项目手术。,59,（十二）手术分级分类管理制度,（四）主任医师,受聘主任医师岗位工作者，可实施四级手术、新技术手术及经主管部门批准的高风险科研项目手术。,60,（十二）手术分级分类管理制度,三、手术审批权限,手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术的审批权限，是控制手术质量的关键环节之一。,（一）择期手术,二级及以上手术须经科主任或副主任医师及以上医师审批，一级手术须经科主任或主治医师及以上医师审批。,61,（十二）手术分级分类管理制度,（二）急诊手术,原则上按择期手术的审批权限由各级值班医生审批。急诊手术应由具备实施手术的相应级别的医师实施手术。但若遇超范围急诊抢救手术的情况下，在上级医生暂时不能到场实施手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况实施其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。,（三）门诊手术,门诊手术须经施术医生复诊同意后，方可实施。医务人员实施门诊手术须严格落实围手术期和院感各项管理制度，对手术过程要有扼要记录及门诊病历记录中。,62,（十二）手术分级分类管理制度,（四）外出会诊手术,本院医师受邀请到会诊医院指导手术，必须按医师外出会诊管理暂行规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。,（五）特殊手术,凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须科内讨论，科主任填写特殊手术申请单，签字同意后报医务科审核，由业务院长审批。高风险的新技术、新项目、科研手术必要时提交专业及医学伦理委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全、社会环境和社会伦理学等的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。,1可能导致毁容、致残或生命危险的手术。,2有可能发生重大医疗事故争议的。,3同一病人24小时内需再次手术的。,4新技术、新项目、科研手术。,63,（十二）手术分级分类管理制度,四、管理要求,（一）医院按照江西省医疗机构临床各科室手术分级目录（试行）制定本院手术分级目录，各科室严格执行手术分级管理，严禁超范围手术。每隔三年，医院手术分级目录可作适当调整。对连续两年发生两起以上（含两起）医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报主管卫生行政部门备案；重新恢复手术级别，须经医院和主管卫生行政部门考核后裁定。,（二）二级及二级以上手术必须有至少两名本院医师参加。一级手术应有术前小结，二级及以上择期手术还应有术前讨论，由科主任组组织术前讨论并记录病历中。,（三）各科室未按本规范执行的，按医疗核心制度未执行考核，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。,64,（十三）新技术和新项目准入制度,（一）新技术的申报条件,1.引进外院成熟并具有较高应用价值的临床新诊疗技术与方法，应用于临床能提高医疗质量、工作效率、社会效益与经济效益，均属新技术、新项目范畴。（注：凡本院原来未开展的项目，无论国内、省内、市内其他单位是否已实施均属新技术、新项目范畴）,2.在原有技术或设备上有创新，可有效推进医疗技术水平的提升。,3.科技成果在临床的进一步推广与应用，能有效促进学科或相关学科的发展。,65,（十三）新技术和新项目准入制度,4.科室申报的某项新技术，因团队及设备等因素无法正常开展一年以上，而其他科室有能力开展时，新开展该技术科室可重新提交新技术项目申请。,5.原需外请专家指导开展，现能完全独立开展的技术项目。,6.单纯引进某种仪器设备、充分利用设备具有的基本功能、无技术操作难度的，不能作为新技术项目申报验收。,66,（十三）新技术和新项目准入制度,（二）新技术的实施管理,1.对开展的新技术，各科要如实、详细地向患者及及其家属进行知情介绍，并填写知情同意书，签字确认后方可实施。,2.科室要认真记录项目的开展情况，留取完整的资料。,3.科室主任和项目负责人认真监测新项目开展全过程，以保证项目安全、顺利地实施。,67,（十三）新技术和新项目准入制度,4.项目实施过程中如发生并发症或意外时，必须积极处理，并立即报告科主任、医务部等有关部门，不得迟报、瞒报、漏报。,5.严禁科室在未经过审批的情况下,擅自开展新技术。否则，由此引发的任何问题，由当事人及其科室负责人承担全部责任。,68,（三）新技术项目申报审核管理程序,每年根据技术难度、效益、对学科及相关科室发展的推动等情况进行优秀技术评奖,进行宣传报道,实施10例或正常开展1月后,根据技术类别，由科教科安排在全院进行技术交流,保留图文等临床资料，提交验收申请,项目负责人制定新技术实施方案，向科室提出建议,科主任进行全科集体风险评估讨论,科室讨论同意后,填写新技术项目申报表,提交科教科,5-10项或每月召开一次会议审核,医务科组织科教科、护理部、设备科、信息技术科、相关联临床医技科室、伦理委员会有关人,员会议讨论,解决设备、相关科室协调问题,完成新技术准入,伦理审,收费问题,69,（十三）新技术和新项目准入制度,（四）新技术项目的开展结果应用,新技术开展情况，与科室及个人年终科教考核相挂钩，与个人及科室评先评优挂钩。,70,（十四）危急值报告制度,（一）“危急值”的报告,1、凡危急值项目达到规定的危急值时，经复查和审核后，检验人员立即采用电话通知相关临床科室，并做好详细记录。,2、记录内容包括：电话通知时间、科室、病人姓名、住院号、检验项目、检验结果、电话接听人姓名。,3、检验报告人电话报告时，如果10分钟内两次电话相关临床科室无人应答，可打电话至行政总值班，行政总值班通过有关渠道及时通知相关临床科室回检验报告人的电话。,71,（二）“危急值”的接受,1、临床科室要建立“危急值”电话记录本，统一放置于电话旁，方便记录，接听“危急值”电话必须是本院职工。,2、接听“危急值”电话时，必须复述检验结果，核对无误后按下列内容做好完整记录：电话通知时间、科室、病人姓名、住院号、检验结果、电话报告人姓名。,3、护士接收“危急值”后应立即向医生报告，经管医生需立即（10分钟内）报告上级医生或科主任并对病人采取相应的诊治措施。,4、经管医生需6小时内在病程录中记录接收到的“危急值”检验报告结果和诊治措施。,5、临床医生和护士在接到“危急值”后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。,72,（三）“危急值”报告项目的质量控制规定,分析前质量控制是决定检测结果“真实准确”的前提。任一环节的疏漏和不规范均可导致检验结果的误差。为保证检验结果真实可靠和有效，针对分析前阶段可能影响检测的各个环节采取如下措施：,1、临床医师应根据病人病情，从循证医学角度掌握检验项目指征。申请单填写必须字迹清楚，信息详细。,2、标本的采集：护理人员根据医生医嘱正确采集标本，贴好标签，标签要求字迹清楚、工整且不易脱落，做好记录后由护理人员或护工立即送检。,3、标本的接收与处理，检验科收到标本后，做好记录，立即处理。,73,（十五）病历书写与管理制度,一、医师应严格按照病历书写基本规范要求书写病历，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。,二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应按照国际疾病和手术分类名称填写。,74,三、门诊病历书写的基本要求：,1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所及时填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。,2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。,3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。,4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。,5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。,6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。,7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。,75,四、电子住院病历书写及管理规定,第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。,第二条电子住院病历权限与维护,1.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。,76,2.电子病历权限分为医师、科室主任、医疗质量质控员和病案管理员。,医师权限又设立三级医师权限，分别包括住院医师、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师），权限逐级提高。相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。各级权限均可以查阅本科室病历，特殊情况下相关医生可以调阅有关病历，如手术医师开出手术申请单后，麻醉医师可以调阅手术病人病历；跨科会诊医师可以通过申请医师或申请科室所在医师调阅有