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鼻咽癌放疗护理个案
一、患者基本情况
患者信息：男性，58岁，已婚，退休教师。
主诉：右侧鼻塞伴回吸性涕血3个月，加重1周。
现病史：患者3个月前无明显诱因出现右侧鼻塞，呈间歇性，伴回吸性涕血（每日1-2次，量少，色暗红），未予重视。1周前鼻塞加重，涕血量增多，伴右侧耳鸣及头痛（VAS评分4分，钝痛，位于右侧颞部），遂至我院耳鼻喉科就诊。
既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg qd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、传染病史；否认药物过敏史。
个人史：吸烟30年，每日10-15支，已戒烟5年；饮酒史20年，每周饮酒2-3次（白酒约2两），已戒酒3年；否认放射性物质及化学毒物接触史。
家族史：父母均体健，否认恶性肿瘤及遗传性疾病家族史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大。右侧鼻腔可见新生物，表面粗糙，触之易出血；右侧鼓膜内陷，鼓室积液征阳性；口咽及鼻咽部黏膜充血，右侧鼻咽顶后壁可见菜花样肿物，质脆，触之出血。余查体未见明显异常。
辅助检查：
· 鼻内镜活检：（右侧鼻咽）低分化鳞状细胞癌。
· 鼻咽部MRI：右侧鼻咽顶后壁占位性病变（大小约2.5cm×3.0cm），侵犯右侧咽旁间隙，右侧颈部Ⅱ区可见肿大淋巴结（最大径约1.2cm），考虑转移。
· 胸部CT、腹部B超、骨扫描：未见远处转移。
· 实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均正常；EB病毒DNA定量：1.2×10⁴copies/ml（阳性）。
临床诊断：鼻咽癌（T2N1M0，Ⅲ期）。
二、放疗方案
治疗原则：患者为局部晚期鼻咽癌（Ⅲ期），无远处转移，首选同步放化疗联合辅助化疗方案。放疗采用调强放射治疗（IMRT）技术，以提高肿瘤靶区剂量，减少周围正常组织损伤。
1. 放疗靶区定义
· 大体肿瘤靶区（GTV）：鼻咽部原发肿瘤（GTVnx）+右侧颈部转移淋巴结（GTVnd）。
· 临床靶区（CTV）：GTVnx外扩0.5-1.0cm（包括鼻咽腔、咽旁间隙、颅底等高危区域）+ GTVnd外扩0.5cm + 颈部Ⅰ-Ⅴ区预防照射区。
· 计划靶区（PTV）：CTV外扩0.3-0.5cm（考虑摆位误差及器官运动）。
2. 剂量分割
· GTVnx：66-70Gy/30-33次（常规分割，2.2Gy/次）。
· GTVnd：66-70Gy/30-33次。
· CTV（高危区）：60Gy/30次（2.0Gy/次）。
· CTV（低危区）：54Gy/30次（1.8Gy/次）。
3. 同步化疗方案
放疗期间同步给予顺铂（DDP）化疗，剂量为80mg/m²，每3周1次，共3个周期。
三、护理评估
1. 放疗前护理评估
· 生理功能评估：患者日常生活能力评分（ADL）90分，能独立完成基本生活活动；营养风险筛查（NRS2002）评分3分（存在营养风险）；疼痛评分（VAS）4分（右侧颞部钝痛）。
· 心理状态评估：患者对鼻咽癌及放疗知识了解较少，存在焦虑情绪（SAS评分55分，中度焦虑），担心治疗效果及副作用，对疾病预后有顾虑。
· 治疗认知评估：患者及家属对放疗的目的、流程、可能出现的并发症及应对措施了解不足，需加强健康宣教。
四、具体护理措施
（一）皮肤黏膜护理
放疗期间，射线会损伤皮肤及黏膜组织，需重点预防放射性皮炎、口腔黏膜炎等并发症。
1. 放射性皮炎护理
· 预防措施：
o 保持照射野皮肤清洁干燥，穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦、抓挠皮肤。
o 避免照射野皮肤接触肥皂、酒精、碘酒等刺激性物质，禁止热敷、冷敷或贴敷胶布。
o 外出时戴帽子或使用遮阳伞，避免阳光直射照射野皮肤。
· 分级护理：
o Ⅰ度（红斑、干燥）：每日用温水轻轻擦拭皮肤后，涂抹医用比亚芬乳膏（2-3次/日），保持皮肤滋润。
o Ⅱ度（水疱、渗出）：若出现水疱，用无菌注射器抽出液体（保留疱皮），局部涂抹磺胺嘧啶银乳膏，并用无菌纱布覆盖，每日更换敷料1-2次，预防感染。
o Ⅲ度（溃疡、坏死）：立即暂停放疗，局部清创后用生理盐水湿敷，涂抹生长因子凝胶，必要时遵医嘱使用抗生素。
2. 口腔黏膜炎护理
· 预防措施：
o 每日用生理盐水或复方氯己定含漱液漱口（4-6次/日），保持口腔清洁。
o 避免食用辛辣、刺激性、过冷或过热的食物，戒烟戒酒，减少口腔黏膜刺激。
o 使用软毛牙刷刷牙，避免损伤牙龈及口腔黏膜。
· 分级护理：
o Ⅰ度（黏膜充血、红斑）：加强口腔清洁，含服康复新液（10ml tid），促进黏膜修复。
o Ⅱ度（黏膜溃疡、疼痛）：遵医嘱使用利多卡因凝胶（饭前涂抹，缓解疼痛），联合重组人表皮生长因子喷雾剂（每日3-4次），促进溃疡愈合。
o Ⅲ度（溃疡融合、剧烈疼痛）：暂停经口进食，给予鼻饲或静脉营养支持；遵医嘱静脉输注抗生素（如头孢呋辛）预防感染，使用吗啡缓释片（10mg q12h）控制疼痛。
3. 鼻咽黏膜护理
· 每日用生理盐水进行鼻咽冲洗（2次/日），清除鼻咽部分泌物及坏死组织，减少感染风险。冲洗时动作轻柔，避免压力过大损伤鼻咽黏膜。
· 若出现鼻咽部干燥、疼痛，可使用复方薄荷油滴鼻液（3次/日），保持鼻咽黏膜湿润。
（二）营养支持护理
鼻咽癌患者因肿瘤消耗、放疗副作用（如口腔疼痛、食欲减退）等原因，易发生营养不良，需及时给予营养支持。
1. 营养评估与监测
· 每周监测患者体重、白蛋白、前白蛋白等营养指标，评估营养状况。
· 采用主观全面评定法（SGA）定期评估患者营养状态，及时调整营养方案。
2. 饮食指导
· 放疗前：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，为放疗储备营养。
· 放疗中：
o 若口腔黏膜炎较轻，可给予半流质饮食（如粥、烂面条、蒸蛋羹、豆腐脑等），避免粗糙、坚硬食物。
o 若口腔疼痛明显，将食物打成匀浆（如蔬菜汁、果汁、肉汤、米糊等），通过鼻饲管或口服给予，保证营养摄入。
o 鼓励患者少量多餐（每日5-6次），避免空腹放疗，减轻胃肠道反应。
· 营养补充：若经口进食不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如安素、能全力）或静脉营养支持（如复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖），维持水电解质平衡。
（三）心理护理
鼻咽癌患者常因疾病预后、治疗副作用等产生焦虑、抑郁情绪，心理护理需贯穿治疗全程。
· 建立信任关系：护士主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，给予情感支持与安慰，建立良好的护患信任。
· 认知干预：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解鼻咽癌的治疗进展、放疗的有效性及副作用的可控性，发放健康宣教手册，播放放疗科普视频，提高患者对疾病的认知，减轻恐惧心理。
· 情绪疏导：鼓励患者表达内心感受，通过听音乐、阅读、与家属聊天等方式转移注意力，缓解焦虑情绪。必要时请心理医生进行专业心理干预，如认知行为疗法（CBT）或放松训练。
· 家庭支持：指导家属多陪伴、关心患者，给予精神鼓励与生活照顾，让患者感受到家庭的温暖，增强治疗信心。
（四）并发症预防与护理
1. 放射性中耳炎护理
患者放疗前已存在右侧鼓膜内陷、鼓室积液，放疗可能加重中耳炎症状。
· 保持外耳道清洁干燥，避免污水入耳，防止感染。
· 遵医嘱使用左氧氟沙星滴耳液（2滴 tid），口服黏液促排剂（如桉柠蒎肠溶软胶囊 0.3g tid），促进中耳积液排出。
· 若出现听力下降、耳鸣加重或耳痛，及时告知医生，必要时行鼓膜穿刺抽液。
2. 放射性脑水肿护理
放疗可能损伤脑组织，引起脑水肿，表现为头痛、呕吐、视物模糊等。
· 密切观察患者意识、瞳孔、生命体征及头痛程度，若出现头痛加重、呕吐（喷射性）、视物模糊等症状，立即报告医生。
· 遵医嘱给予甘露醇（125ml ivgtt q8h）脱水降颅压，地塞米松（5mg iv qd）减轻脑水肿。
· 指导患者卧床休息，抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻头痛。
3. 骨髓抑制护理
同步化疗可能导致骨髓抑制，表现为白细胞、血小板减少，需定期监测血常规。
· 每周复查血常规2次，若白细胞＜3.0×10⁹/L或血小板＜70×10⁹/L，遵医嘱暂停化疗或放疗，给予升白细胞药物（如重组人粒细胞集落刺激因子 G-CSF 5μg/kg sc qd）或升血小板药物（如重组人血小板生成素 TPO 15000U sc qd）。
· 预防感染：保持病房空气流通，每日紫外线消毒2次；限制探视人员，避免交叉感染；指导患者注意个人卫生，勤洗手，戴口罩。
· 预防出血：避免剧烈运动，防止外伤；刷牙时使用软毛牙刷，避免牙龈出血；若出现皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血等症状，及时告知医生。
五、并发症处理
患者在放疗第3周出现Ⅱ度口腔黏膜炎（右侧颊黏膜及舌缘可见散在溃疡，直径约0.5-1.0cm，疼痛明显，VAS评分6分）及Ⅰ度放射性皮炎（照射野皮肤红斑、干燥），处理措施如下：
· 口腔黏膜炎：
o 饭前用2%利多卡因凝胶涂抹溃疡处，缓解疼痛后进食。
o 每日用康复新液含漱（10ml tid），重组人表皮生长因子喷雾剂（每日4次）喷于溃疡表面，促进愈合。
o 调整饮食为匀浆膳（如蔬菜粥、水果汁、肉汤等），通过鼻饲管给予，保证每日热量摄入≥2000kcal。
· 放射性皮炎：
o 每日用温水擦拭皮肤后，涂抹比亚芬乳膏（3次/日），保持皮肤滋润。
o 避免摩擦照射野皮肤，穿宽松棉质衣物，减少皮肤刺激。
经过上述处理，患者口腔黏膜炎在1周后逐渐愈合（疼痛缓解，VAS评分降至2分），放射性皮炎未进一步加重。
六、出院指导
患者完成放疗（总剂量70Gy/33次）及同步化疗（3周期顺铂）后，病情稳定，鼻咽部肿物明显缩小，颈部淋巴结消失，无明显并发症，准予出院。出院指导如下：
1. 饮食指导
· 继续保持高蛋白、高热量、高维生素饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。
· 逐渐过渡到正常饮食，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。
2. 皮肤黏膜护理
· 照射野皮肤仍需保护3-6个月，避免摩擦、抓挠，避免阳光直射，继续涂抹比亚芬乳膏至皮肤完全恢复。
· 每日用生理盐水漱口（2-3次/日），保持口腔清洁，若出现口腔疼痛、溃疡，及时就医。
3. 康复锻炼
· 适当进行有氧运动，如散步、太极拳等（每日30分钟，每周3-5次），避免过度劳累，增强体质。
· 进行张口训练（每日3-4次，每次10-15分钟）：缓慢张口至最大程度，保持5秒后闭合，预防放射性颞下颌关节僵硬。
4. 定期复查
· 复查时间：出院后第1-2年，每3个月复查1次；第3-5年，每6个月复查1次；5年后每年复查1次。
· 复查项目：鼻咽部MRI、颈部超声、胸部CT、EB病毒DNA定量、血常规、肝肾功能等。
5. 自我监测
· 注意观察有无鼻塞、涕血、头痛、耳鸣、听力下降等症状，若出现异常及时就医。
· 监测血压变化，规律服用降压药，保持血压稳定。
6. 心理调适
· 保持乐观心态，避免焦虑、抑郁情绪，积极面对生活。
· 参与癌症康复团体活动，与其他患者交流经验，互相鼓励。
七、护理效果评价
患者在放疗及化疗期间，通过系统的护理干预，未发生严重并发症（如Ⅲ度以上皮肤黏膜反应、严重感染、脑水肿等），营养状况良好（体重稳定，白蛋白维持在35g/L以上），心理状态明显改善（焦虑情绪缓解，SAS评分降至30分），治疗依从性高。出院时，患者及家属对疾病认知及自我护理能力显著提高，能够掌握出院后的注意事项及复查流程。
本个案通过全面、系统的护理措施，有效预防和控制了放疗并发症，提高了患者的生活质量及治疗效果，为鼻咽癌放疗患者的临床护理提供了参考。