颈椎外伤截瘫的个案护理.doc

颈椎外伤截瘫的个案护理
一、病例介绍
患者男性，35岁，因高处坠落致颈部疼痛、活动受限伴四肢感觉运动障碍2小时入院。入院时患者神志清楚，颈部压痛明显，颈椎活动受限，双上肢肌力0级，双下肢肌力1级，四肢感觉减退，病理征阳性。颈椎CT及MRI检查提示：C5-C6椎体骨折脱位伴脊髓损伤。
二、护理评估
（一）生理评估
1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
2. 神经系统：双上肢肌力0级，双下肢肌力1级，四肢感觉减退，病理征阳性。
3. 其他系统：心肺功能正常，无明显外伤出血。
（二）心理评估
患者因突发意外导致截瘫，心理上承受巨大打击，表现出焦虑、恐惧、抑郁等情绪，对未来生活失去信心。
（三）社会评估
患者为家庭主要劳动力，家庭经济条件一般，担心治疗费用及后续生活问题。
三、护理诊断
1. 躯体移动障碍：与脊髓损伤导致四肢瘫痪有关。
2. 焦虑/恐惧：与担心疾病预后、生活自理能力丧失有关。
3. 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部皮肤受压有关。
4. 有泌尿系统感染的危险：与留置导尿管、排尿功能障碍有关。
5. 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识及康复训练方法有关。
四、护理目标
1. 患者在护理人员协助下能够进行适当的肢体活动，预防并发症。
2. 患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。
3. 患者皮肤保持完整，无压疮发生。
4. 患者泌尿系统感染得到有效预防和控制。
5. 患者及家属掌握疾病相关知识及康复训练方法。
五、护理措施
（一）体位护理
1. 颈椎固定：患者入院后立即给予颈托固定，保持颈椎中立位，避免颈部扭曲、旋转。翻身时采用轴线翻身法，保持头、颈、躯干在同一水平线上，防止脊髓进一步损伤。
2. 肢体摆放：双上肢保持功能位，腕关节背伸30°，手指微屈；双下肢保持伸直位，防止关节挛缩。
（二）病情观察
1. 生命体征监测：密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压变化，尤其是呼吸功能，防止呼吸衰竭。
2. 神经系统观察：定期评估患者四肢感觉、运动功能及病理征变化，记录肌力、肌张力情况，及时发现病情变化。
3. 其他系统观察：观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，警惕颅内压增高；观察伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。
（三）并发症预防与护理
1. 压疮预防：每2小时翻身一次，按摩受压部位皮肤，保持皮肤清洁干燥。使用气垫床、减压垫等辅助器具，减轻局部压力。
2. 泌尿系统感染预防：严格执行无菌操作，定期更换导尿管及尿袋，保持尿道口清洁。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以稀释尿液，减少细菌滋生。
3. 肺部感染预防：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，定时翻身拍背，促进痰液排出。必要时给予雾化吸入，稀释痰液。
4. 深静脉血栓预防：鼓励患者进行下肢被动活动，如踝关节屈伸、膝关节屈伸等，促进血液循环。遵医嘱给予抗凝药物治疗。
（四）心理护理
1. 沟通交流：护理人员主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。
2. 健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及康复训练方法，增强患者信心。
3. 家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。
（五）康复训练指导
1. 早期康复训练：在病情稳定后，指导患者进行肢体被动活动，如关节屈伸、肌肉按摩等，防止肌肉萎缩、关节挛缩。
2. 恢复期康复训练：根据患者病情恢复情况，逐渐增加主动训练内容，如坐位训练、站立训练、行走训练等。指导患者使用辅助器具，如轮椅、助行器等，提高生活自理能力。
3. 日常生活能力训练：指导患者进行穿衣、进食、洗漱等日常生活能力训练，帮助患者重新建立生活信心。
（六）营养支持
给予患者高蛋白、高维生素、易消化饮食，保证营养摄入，促进身体恢复。根据患者病情调整饮食结构，如患者出现吞咽困难，给予流质或半流质饮食，必要时给予鼻饲喂养。
六、护理效果评价
1. 躯体移动障碍：患者在护理人员协助下能够进行适当的肢体活动，未发生关节挛缩、肌肉萎缩等并发症。
2. 焦虑/恐惧：患者焦虑、恐惧情绪得到明显缓解，能够积极配合治疗和护理。
3. 皮肤完整性：患者皮肤保持完整，无压疮发生。
4. 泌尿系统感染：患者未发生泌尿系统感染。
5. 知识掌握情况：患者及家属掌握了疾病相关知识及康复训练方法，能够独立进行部分康复训练。
七、出院指导
1. 体位与活动：继续保持颈椎中立位，避免颈部过度活动。根据康复训练计划进行肢体活动，逐渐增加活动量。
2. 皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免长时间受压，定期翻身。
3. 泌尿系统护理：定期更换导尿管，保持尿道口清洁，多饮水，预防泌尿系统感染。
4. 康复训练：坚持进行康复训练，如肢体功能训练、日常生活能力训练等，定期到医院复查。
5. 心理调节：保持良好的心态，积极面对生活，必要时寻求心理医生帮助。
6. 定期复查：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查，评估病情恢复情况，调整康复训练计划。
通过对该颈椎外伤截瘫患者的个案护理，我们总结出了一套系统的护理方法，包括体位护理、病情观察、并发症预防、心理护理、康复训练指导等方面。在护理过程中，我们注重患者的整体护理，不仅关注患者的生理健康，还关注其心理健康和社会支持。通过精心的护理，患者病情得到了有效控制，并发症得到了预防，生活质量得到了提高。同时，我们也认识到，颈椎外伤截瘫患者的护理是一个长期而复杂的过程，需要护理人员具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，同时也需要患者及家属的积极配合和支持。在今后的工作中，我们将不断总结经验，提高护理水平，为更多的患者提供优质的护理服务。