颅底骨折个案护理.doc

颅底骨折个案护理
一、病例介绍
患者男性，38岁，因“高处坠落致头部外伤2小时”入院。患者于2小时前在工地施工时不慎从约5米高处坠落，头部先着地，当即出现意识模糊，伴鼻腔、外耳道出血，无肢体抽搐、呕吐等症状。由工友紧急送至我院急诊科，行头颅CT检查示：颅底骨折（前颅窝、中颅窝），脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。急诊以“颅底骨折”收入神经外科病房。入院时患者意识呈嗜睡状态，GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻腔及外耳道可见新鲜血液流出，头部有明显压痛，颈部抵抗感不明显，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
二、护理评估
（一）健康史评估
患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。此次受伤为意外高处坠落，受伤机制明确。
（二）身体状况评估
1. 意识状态：患者入院时呈嗜睡状态，可被唤醒，唤醒后能简单回答问题，但反应较迟钝，随后意识状态逐渐加重，出现浅昏迷。
2. 生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。随着病情进展，患者出现高热，体温最高达39.5℃，脉搏加快至110次/分，呼吸急促至25次/分，血压波动在140 - 150/90 - 100mmHg之间。
3. 头部症状与体征：头部可见多处头皮血肿，大小不一，最大约5cm×6cm，局部压痛明显。鼻腔及外耳道持续有血性液体流出，量逐渐增多，且液体性质发生改变，出现清亮液体，考虑为脑脊液漏。
4. 神经系统症状与体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。随着病情发展，患者出现右侧瞳孔散大，直径约5mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，提示可能出现脑疝。四肢肌力逐渐下降，右侧肢体肌力由5级降至3级，左侧肢体肌力由5级降至4级，肌张力增高，病理反射阳性。
（三）心理社会状况评估
患者因突发外伤导致病情较重，担心预后，出现焦虑、恐惧情绪。家属对疾病相关知识缺乏了解，表现出紧张、不安。
三、护理问题
1. 意识障碍：与脑挫裂伤、颅内压增高有关。患者入院时意识状态逐渐加重，从嗜睡发展为浅昏迷，提示脑损伤在进展，颅内压可能持续升高，影响大脑皮层的功能，导致意识水平下降。
2. 体温过高：与颅内感染、中枢性高热有关。患者出现高热，体温高达39.5℃，可能是由于颅底骨折导致脑脊液漏，细菌逆行进入颅内引起感染，或者是脑损伤影响体温调节中枢，导致中枢性高热。
3. 有感染的危险：与脑脊液漏、机体抵抗力下降有关。脑脊液漏使颅内与外界相通，细菌容易侵入，增加了颅内感染的风险。同时，患者因外伤后身体虚弱，机体抵抗力下降，也容易发生感染。
4. 潜在并发症：脑疝：与颅内压增高有关。患者出现右侧瞳孔散大、对光反射迟钝，右侧肢体肌力下降等症状，提示颅内压增高明显，可能导致脑组织移位，形成脑疝，危及生命。
5. 焦虑、恐惧：与担心疾病预后有关。患者和家属对颅底骨折的严重程度和恢复情况不了解，担心会留下后遗症，从而产生焦虑、恐惧情绪。
四、护理措施
（一）意识障碍的护理
1. 密切观察意识状态：使用GCS评分量表每15 - 30分钟评估患者意识状态一次，详细记录评分变化。若患者GCS评分持续下降，提示病情加重，及时报告医生处理。
2. 保持呼吸道通畅：患者取平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔、鼻腔内的分泌物和呕吐物，防止窒息。对于昏迷患者，必要时行气管插管或气管切开，给予机械通气。
3. 维持营养与水分平衡：根据患者病情，给予肠内或肠外营养支持。对于昏迷患者，早期行鼻饲饮食，保证每日足够的热量和蛋白质摄入，维持水、电解质平衡。
（二）体温过高的护理
1. 物理降温：采用冰袋、冰帽冷敷头部、腋窝、腹股沟等大血管处，或用温水擦浴。每30分钟测量体温一次，观察降温效果。
2. 药物降温：遵医嘱给予退烧药，如布洛芬、对乙酰氨基酚等。用药后密切观察患者体温变化及有无不良反应。
3. 补充水分：鼓励患者多饮水，或通过静脉输液补充水分，防止脱水。
（三）预防感染的护理
1. 保持局部清洁：对于脑脊液漏患者，保持鼻腔、外耳道清洁，避免堵塞、冲洗。每日用生理盐水棉球清洁鼻腔、外耳道2次，动作轻柔，防止损伤黏膜。
2. 避免颅内压增高：指导患者避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕等动作，防止颅内压突然增高导致脑脊液逆流，增加感染机会。
3. 合理使用抗生素：遵医嘱按时、足量使用抗生素，预防颅内感染。观察药物疗效及不良反应。
（四）预防脑疝的护理
1. 密切观察病情变化：每15 - 30分钟观察患者瞳孔、意识、生命体征及肢体活动情况。若发现瞳孔不等大、意识障碍加重、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则等脑疝先兆症状，立即报告医生，并做好抢救准备。
2. 降低颅内压：遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml，30分钟内滴完，以降低颅内压。同时，限制液体入量，每日补液量控制在1500 - 2000ml之间。
3. 做好术前准备：若患者出现脑疝，需紧急行手术治疗。护士应迅速做好术前准备，如备皮、配血、留置导尿管等。
（五）心理护理
1. 关心安慰患者：护士应多与患者沟通，用温和的语言安慰患者，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
2. 家属心理支持：向家属详细介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后，缓解家属的紧张、不安情绪，取得家属的配合。
五、护理效果评价
经过一段时间的精心护理，患者的病情得到有效控制。意识状态逐渐好转，由浅昏迷转为嗜睡，GCS评分提高至12分。体温恢复正常，未再出现高热。脑脊液漏停止，鼻腔、外耳道清洁，无感染迹象。瞳孔恢复等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力逐渐恢复，右侧肢体肌力恢复至4级，左侧肢体肌力恢复至5级。患者和家属的焦虑、恐惧情绪明显减轻，能够积极配合治疗和护理。
六、出院指导
1. 休息与活动：指导患者出院后保证充足的休息，避免劳累。逐渐增加活动量，避免剧烈运动和重体力劳动。
2. 饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，促进身体恢复。
3. 伤口护理：保持头部伤口清洁干燥，避免抓挠，防止感染。若伤口出现红肿、渗液等异常情况，及时就医。
4. 定期复查：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查头颅CT，了解病情恢复情况。如有头痛、呕吐、意识障碍等不适症状，及时就诊。
颅底骨折是一种严重的颅脑损伤，护理工作至关重要。通过全面、细致的护理评估，制定并实施有效的护理措施，能够提高患者的治疗效果，减少并发症的发生，促进患者早日康复。在护理过程中，护士应密切观察患者病情变化，及时发现问题并处理，同时给予患者和家属心理支持，帮助他们树立信心，共同战胜疾病。