踝骨骨折个案护理.doc

踝骨骨折个案护理
一、病例介绍
患者，男性，45岁，因“下楼梯时不慎踩空致右踝部疼痛、肿胀、活动受限2小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。右踝部明显肿胀、畸形，局部压痛阳性，可触及骨擦感，踝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，趾端血运、感觉正常。X线检查示：右踝关节三踝骨折（内踝、外踝、后踝），骨折移位明显。
二、护理评估
（一）生理评估
1. 疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者疼痛评分为7分，属于中度疼痛。疼痛主要集中在右踝部，活动时疼痛加剧。
2. 肢体功能评估：患者右踝关节活动受限，无法站立和行走，日常生活活动能力（ADL）评分较低，需要他人协助完成进食、洗漱、穿衣等基本生活活动。
3. 营养评估：患者身高175cm，体重70kg，BMI为22.86，属于正常范围。但患者因疼痛影响食欲，进食量减少，存在营养摄入不足的风险。
4. 心理评估：患者因突然受伤导致活动受限，担心骨折愈合不良影响日后工作和生活，出现焦虑、烦躁等情绪。
（二）社会评估
患者为公司职员，家庭经济状况良好，家人对其关心照顾，能给予充分的支持。但患者担心住院治疗会影响工作进度，产生一定的心理压力。
三、护理诊断
1. 疼痛：与骨折导致的组织损伤和肿胀有关。
2. 躯体活动障碍：与骨折后肢体固定和疼痛有关。
3. 焦虑：与担心骨折愈合和预后有关。
4. 营养失调：低于机体需要量：与疼痛导致食欲下降有关。
5. 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部皮肤受压有关。
6. 知识缺乏：缺乏踝骨骨折治疗和康复相关知识。
四、护理计划与实施
（一）疼痛护理
1. 体位护理：抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。
2. 冷敷与热敷：受伤后48小时内给予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部充血和肿胀；48小时后给予热敷，促进局部血液循环，缓解疼痛。
3. 药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，必要时给予阿片类镇痛药（如吗啡）肌肉注射。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应。
4. 心理护理：通过与患者沟通交流，分散其注意力，减轻疼痛感受。例如，与患者聊天、播放音乐、指导患者进行深呼吸和放松训练等。
（二）躯体活动障碍护理
1. 肢体固定护理：保持患肢外固定（如石膏、支具）的稳定性，避免松动和移位。观察外固定物的松紧度，如发现过紧或过松，及时通知医生调整。
2. 功能锻炼指导：
o 早期（骨折后1-2周）：指导患者进行股四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松5秒，每组10-15次，每日3-4组。同时进行踝关节背伸、跖屈训练，活动范围以不引起疼痛为宜。
o 中期（骨折后3-6周）：根据骨折愈合情况，逐渐增加踝关节的活动范围和强度。可进行踝关节的内翻、外翻训练，以及直腿抬高训练，增强下肢肌肉力量。
o 后期（骨折后6-8周）：拆除外固定后，指导患者进行踝关节的主动和被动活动训练，如踝关节的屈伸、旋转等，同时进行步态训练，逐渐恢复正常行走功能。
3. 日常生活护理：协助患者完成进食、洗漱、穿衣等日常生活活动，提供必要的生活支持。保持病房环境整洁、安全，避免患者发生跌倒等意外。
（三）焦虑护理
1. 心理支持：护士应多与患者沟通交流，倾听其内心的感受和需求，给予心理安慰和支持。向患者介绍骨折治疗的成功案例，增强其治疗信心。
2. 信息沟通：及时向患者及家属反馈病情进展和治疗效果，让患者了解骨折愈合的过程和时间，减轻其焦虑情绪。
3. 放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松训练，缓解紧张情绪。
（四）营养支持护理
1. 饮食指导：根据患者的营养状况和口味喜好，制定个性化的饮食计划。鼓励患者多进食富含蛋白质、维生素、钙和膳食纤维的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等，以促进骨折愈合和身体康复。
2. 营养监测：定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等营养指标，评估营养支持效果，及时调整饮食计划。
（五）皮肤完整性护理
1. 体位护理：定时协助患者翻身，每2小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作要轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。
2. 皮肤清洁与保护：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是骨隆突部位。使用柔软的毛巾和衣物，避免皮肤受到摩擦和刺激。
3. 压疮预防：在骨隆突部位（如骶尾部、足跟部）放置气垫圈或减压贴，减轻局部压力。观察皮肤有无红肿、破损等情况，如有异常及时处理。
（六）健康教育
1. 疾病知识教育：向患者及家属讲解踝骨骨折的病因、临床表现、治疗方法和预后等知识，让患者了解疾病的相关信息。
2. 康复训练指导：详细介绍康复训练的方法、步骤和注意事项，指导患者正确进行康复训练。强调康复训练的重要性和长期性，鼓励患者坚持训练。
3. 出院指导：告知患者出院后的注意事项，如休息、饮食、用药、复查等。指导患者正确使用拐杖或助行器，避免过早负重。定期复查X线，了解骨折愈合情况。
五、护理效果评价
经过一段时间的护理，患者的疼痛明显缓解，NRS评分降至3分以下；肢体功能逐渐恢复，能够在助行器的辅助下站立和行走，ADL评分明显提高；焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理；营养状况得到改善，体重和营养指标基本恢复正常；皮肤保持完整，未发生压疮等并发症；患者及家属掌握了踝骨骨折的相关知识和康复训练方法，能够独立进行康复训练。
六、护理体会
踝骨骨折是一种常见的骨折类型，其护理工作需要全面、细致。在护理过程中，护士应密切观察患者的病情变化，及时评估患者的护理需求，制定个性化的护理计划，并认真落实各项护理措施。同时，护士还应注重与患者及家属的沟通交流，给予心理支持和健康教育，提高患者的治疗依从性和自我护理能力，促进患者早日康复。