压疮的护理有哪些措施.doc

压疮的护理措施
一、压疮的预防措施
压疮预防是降低发生率的核心环节，需从风险评估、体位管理、皮肤护理、营养支持等多维度构建防护体系。
（一）风险评估
· 评估工具：采用Braden评分表（包含感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力/剪切力6个维度，总分6~23分，≤12分为高风险）或Norton评分表（评估身体状况、精神状态、活动能力、移动能力、失禁情况，总分5~20分，≤14分为风险人群），对住院患者入院时、病情变化时、术后24小时内进行动态评估，高风险者每日评估1次。
· 重点人群：长期卧床、脊髓损伤、老年痴呆、营养不良、大小便失禁、水肿或肥胖患者需列为重点监测对象。
（二）体位管理
· 翻身与体位变换：每2小时翻身1次，使用翻身枕、楔形垫或气垫床辅助，避免局部长期受压。翻身时采用“30°侧卧支撑法”（身体与床面呈30°角，背部、臀部用软枕支撑），减少骶尾部、足跟等骨突部位压力；半坐卧位时床头抬高不超过30°，防止剪切力损伤。
· 体位记录：使用“翻身卡”记录翻身时间、体位及皮肤情况，确保护理操作可追溯。
（三）皮肤护理
· 保持皮肤清洁干燥：每日用温水擦拭皮肤（水温38~40℃），避免用力摩擦；大小便失禁者及时清洁，使用皮肤保护剂（如凡士林、氧化锌软膏）隔离刺激物；出汗较多时勤换衣物，保持床单位平整无皱褶。
· 避免局部刺激：禁用热水袋直接接触皮肤（温度≤50℃，外包毛巾），防止烫伤；避免使用粗糙毛巾或刺激性清洁剂，减少皮肤摩擦损伤。
（四）减压设备应用
· 床垫选择：根据风险等级选用减压床垫，如低风险者用海绵床垫，中风险者用交替式气垫床，高风险者用悬浮床或流体静力床。
· 局部减压工具：足跟部使用足跟垫悬空，肘部、髋部等骨突处垫软枕或泡沫敷料，避免局部持续受压。
（五）营养支持
· 营养评估：通过体重指数（BMI）、血清白蛋白、血红蛋白等指标评估营养状况，低蛋白血症（白蛋白＜35g/L）者需加强营养干预。
· 饮食指导：给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬果等；无法经口进食者通过肠内或肠外营养补充，维持正氮平衡，促进皮肤修复。
二、压疮的分期护理
根据压疮的病理生理变化，需针对不同分期采取差异化护理措施。
（一）Ⅰ期压疮（淤血红润期）
· 临床表现：局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后皮肤颜色未恢复正常（与周围皮肤界限清晰）。
· 护理措施：
o 增加翻身频率至每1小时1次，避免患处继续受压；
o 用透明薄膜敷料或水胶体敷料保护皮肤，减少摩擦；
o 避免按摩红肿部位（可能加重组织损伤），观察皮肤颜色变化，每日记录2次。
（二）Ⅱ期压疮（炎性浸润期）
· 临床表现：皮肤表面出现水疱或表皮脱落，形成浅表溃疡，基底呈粉红色，伴有渗液。
· 护理措施：
o 未破水疱：用无菌注射器抽出液体（保留表皮），外涂聚维酮碘溶液消毒，覆盖透明敷料保护；
o 已破水疱或浅表溃疡：用生理盐水清洁创面，涂抹水胶体敷料或泡沫敷料，吸收渗液并促进上皮再生；
o 每日观察创面愈合情况，渗液较多时每日更换敷料1次。
（三）Ⅲ期压疮（浅度溃疡期）
· 临床表现：溃疡深及皮下脂肪层，创面基底呈黄色或灰白色，有腐肉及渗液，边缘不规则。
· 护理措施：
o 清创处理：用生理盐水或碘伏溶液清洁创面，去除坏死组织（可采用机械清创如湿纱布擦拭，或酶学清创如胶原酶软膏）；
o 创面敷料选择：根据渗液量选用敷料，如渗液较多用藻酸盐敷料（吸收渗液并形成凝胶），渗液较少用泡沫敷料；
o 感染预防：创面周围皮肤用碘伏消毒，保持干燥，必要时遵医嘱使用抗生素（如局部涂抹莫匹罗星软膏）。
（四）Ⅳ期压疮（深度溃疡期）
· 临床表现：溃疡深达肌肉、骨骼或肌腱，创面基底可见黑色焦痂或坏死组织，伴有窦道或潜行，易合并感染。
· 护理措施：
o 彻底清创：由医生或伤口专科护士进行外科清创，去除坏死组织和焦痂，暴露新鲜肉芽组织；
o 负压封闭引流（VSD）：对于深大创面，采用VSD技术促进肉芽生长，减少感染风险；
o 全身支持治疗：静脉输注抗生素控制感染，补充白蛋白、血浆等改善营养状态，必要时手术修复（如皮瓣移植）。
（五）不可分期压疮（全层组织缺失）
· 临床表现：创面被焦痂（黑色、棕色）或腐肉覆盖，无法判断深度，需去除坏死组织后确定分期。
· 护理措施：先进行清创处理（如用湿盐水纱布湿敷软化焦痂），待创面基底暴露后按Ⅲ期或Ⅳ期压疮护理。
（六）可疑深部组织损伤期
· 临床表现：局部皮肤出现紫色或褐红色斑块，质地坚硬，伴有疼痛或麻木，可能发展为深部组织坏死。
· 护理措施：避免受压，用软枕垫高患处；密切观察皮肤颜色及温度变化，每日监测4次，如出现水疱或溃疡及时处理。
三、压疮的感染控制
压疮感染是导致病情恶化的重要因素，需从局部护理、全身干预两方面控制感染。
（一）局部感染护理
· 创面分泌物管理：每日观察分泌物颜色、性状及量，出现脓性分泌物或异味时及时留取标本做细菌培养，根据药敏结果选择敏感抗生素。
· 清创与换药：严格执行无菌操作，清创后用生理盐水冲洗创面，再用含银敷料（如磺胺嘧啶银乳膏）或抗生素纱布覆盖，抑制细菌生长；换药频率根据渗液量调整（渗液多者每日1~2次，渗液少者每2~3日1次）。
（二）全身感染预防
· 监测感染指标：定期检测体温、白细胞计数、C反应蛋白等，发热患者每4小时测体温1次，及时发现感染迹象。
· 抗生素使用：全身感染时遵医嘱静脉输注抗生素，疗程根据病情而定，避免滥用抗生素导致耐药。
四、压疮的康复护理
压疮愈合后需通过康复干预预防复发，恢复患者功能。
（一）功能锻炼
· 主动运动：指导患者进行肢体主动活动（如翻身、坐起、关节屈伸），每日3~4次，每次15~20分钟，增强肌肉力量，改善血液循环。
· 被动运动：对瘫痪患者进行肢体被动按摩（从远心端向近心端），每日2次，每次30分钟，预防肌肉萎缩和静脉血栓。
（二）健康教育
· 患者及家属培训：讲解压疮预防知识，如翻身方法、皮肤护理要点、营养重要性等，发放“压疮护理手册”，提高自我护理能力。
· 出院随访：出院后1周、2周、1个月进行电话或上门随访，评估皮肤情况，调整护理方案，降低复发率。
五、特殊人群的压疮护理
（一）老年患者
· 特点：皮肤弹性差、感知能力下降、合并多种慢性疾病（如糖尿病、心血管病），压疮风险高且愈合慢。
· 护理重点：加强营养支持（补充蛋白质和维生素D），使用柔软减压床垫，增加翻身频率（每1.5小时1次），密切观察皮肤颜色变化（老年皮肤薄，红肿不易察觉）。
（二）脊髓损伤患者
· 特点：感觉、运动功能障碍，长期卧床，压疮好发于骶尾部、足跟、坐骨结节。
· 护理重点：使用定制减压床垫，指导患者进行“轮椅减压”（每15分钟抬臀1次，每次10秒），定期进行皮肤自查（使用镜子观察背部、臀部）。
（三）糖尿病患者
· 特点：外周神经病变导致皮肤感知减退，血管病变影响血液循环，压疮易感染且愈合困难。
· 护理重点：控制血糖（空腹血糖＜7.0mmol/L），每日检查足部皮肤（有无破损、水疱），穿宽松鞋袜，避免赤脚行走。
六、压疮护理的质量控制
· 护理记录：使用“压疮护理单”详细记录患者基本信息、风险评估结果、护理措施及创面愈合情况，确保记录客观、准确、及时。
· 质量督查：成立压疮护理质控小组，每周对高风险患者进行床边督查，检查护理措施落实情况，分析问题并持续改进。
· 培训考核：定期组织护士进行压疮护理知识培训（如分期判断、换药操作），通过理论考试和技能考核提升护理水平。
压疮护理是一项系统工程，需贯穿预防、治疗、康复全过程。通过科学评估风险、规范落实护理措施、加强感染控制和康复指导，可有效降低压疮发生率，促进创面愈合，提高患者生活质量。护理人员需树立“预防为主、全程管理”的理念，将压疮护理融入日常工作细节，为患者提供安全、优质的护理服务。