电子病历书写规范.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,电子病历书写规范,.,1,2025/12/15 周一,2,学习内容,体温单的书写规范,电子病历使用规范,一般护理记录单的书写规范,长期医嘱及临时医嘱的执行规范,医嘱查对方法,打印及要求,.,2025/12/15 周一,.,3,电子病历,选用字体：宋体五号,时间选择：均用,24,小时制,页码：需要手工填写,打印：,16K,纸，提倡单面打印（可双面打印），但是对于一本病历要求打印一致。,危重护理记录单和一般护理记录单均要求满一页必须打印。,2025/12/15 周一,4,电子病历,记录单中规定用红笔书写的内容，打印出来后请用红笔书写或描红。,例如需要打双横线的有：,转科医嘱、术后医嘱,特别护理记录单中,24,小时出入量汇总,.,2025/12/15 周一,5,体温单,新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。,体温在,38.5,以上者（腋温），每,4,小时测量一次,;,体温在,38.4-37.5,或体温低于,35,，每日测量,3,次至正常,三天,。,一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记录在,14,：,00,，并询问,24,小时大便次数（,前一天,7,：,00,当日,7,：,00,，,以便和,24,小时出入量吻合）。,.,2025/12/15 周一,.,6,体温单,大便次数,24,小时记,1,次，如无大便，则以,【0】,表示，灌肠以,【E】,表示，,1/E,表示灌肠后大便一次；,0/E,表示灌肠后无大便排出；,1 1/E,表示,自行解大便一次，灌肠后又排大便一次,;,大便失禁或人工肛门用,【,米,】,符号表示。,正常饮食，三日无大便，应通知医生并有记录及处理措施。,补充：新病人或手术病人，需要监测三天的体温，,“,三天,”,概念是以天为单位，而不是以,24,小时为一天来计算。,2025/12/15 周一,7,体温单,入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在,40-42,间相应时间格内填写，一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。,如,“,转入,-,八时三十五分,”,强调：字数不能超过,40-42,。,.,2025/12/15 周一,8,体温单,1,、行药物降温、物理降温,30,分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连。,2,、当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号，再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予立即复测后记录。体温不升划到,35,不再使用,“,体温不升,”,字样记录。,.,2025/12/15 周一,9,体温单,患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温，原则上应补测，无法补测的，在,35-36,之间用红笔纵写,“,外出,”“,请假,”,，前后两次体温断开,不连接。,患者离院请假应经同意并签字，假条帖在体温单背面。,我院目前使用的是请假条。,.,2025/12/15 周一,10,体温单,脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。,请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！,.,2025/12/15 周一,.,11,体温单,呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。,填写呼吸次数先下后上。,2025/12/15 周一,12,电子病历,签名：,每次记录必须用电子签名。,.,2025/12/15 周一,13,电子病历,修改：,打印出来审核时发现错误，及时改正。,修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。,修改好后再打印。,.,2025/12/15 周一,.,14,内容要求,记录频次：,病危,患者根据病情变化随时记录。,一级无监护病人，每班至少记录一次。,二级护理记录出入量的病情记录同一般护理记录单。,2025/12/15 周一,15,内容要求,记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，如生命体征、输液等。,如,“,送药到口,”,，,“,续滴,30,滴,/,分,”,“,泵入,10,滴,/,分,”,或,“,泵人,10gtt/min,”,“,输液完毕，无不良反应,”,“,液体通畅,”,“,诉胸闷，予吸氧,2L/,分,”,.,2025/12/15 周一,16,内容要求,护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点即可，不需要写回顾性的记录,.,2025/12/15 周一,17,内容要求,患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。,记录常规检查时，重点记录专科阳性结果，并有相应的护理措施。如：,心电图示：房颤心律,120,次,/,分，嘱患者卧床，予持续吸氧。,.,2025/12/15 周一,18,内容要求,24,小时出入量：,记录输液时先记录液体再记录药物，可在一格内记录，如要填写,5%GS200ml+,丹红,20ml,在饮入物栏写：,5%GS+,丹红，在饮入量写：,200+20,其它出、入量的写法相同,单位是,ml,及,g,的可以省略，其它的单位均需要填写。,24,小时出入量总结只需填写：,“,24,小时总入量,”,，,“,24,小时总出量,”,即可，不满,24,小时的写明具体时间，如,“,19,小时总入量,”,。,.,2025/12/15 周一,19,格式要求,日期和时间：一般护理记录单所有记录，均采用系统自动生成的日期格式，单独占一行。文中出现时间也使用：,“,年,-,月,-,日,-,时,-,分,”,格式书写。,.,2025/12/15 周一,20,格式要求,日常护理记录,日常记录采用三部分组成格式：,即日期单独占一行；内容占一行；签名占一行，并且右靠齐。,有文字记录的空两格书写（四个回车键），只记生命体征或血氧饱和度的顶格书写。,可使用示范语句模式书写,.,2025/12/15 周一,21,格式要求,特别提示：,签名前注意删除签名下一行的多余空格，避免格式不整齐。,.,2025/12/15 周一,22,内容要求,使用范围,三级、二级，一级护理患者,.,2025/12/15 周一,23,内容要求,患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。,患者常规检查重点记录专科阳性检查结果，并有相应的护理措施。,每周记录时，可记录一段时间内的检查、治疗、护理情况。,每次记录必须使用电子签名。,类同危重护理记录单,.,医嘱单及查对医嘱,.,24,2025/12/15 周一,25,长期医嘱单,长期医嘱开、停均有电子签名。,除抢救病人外，不得执行口头医嘱。,医嘱单打印及归档,原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱。,医嘱归档时由管床医生、责任护士（或办公护士）及护士长三人签名。,.,2025/12/15 周一,26,临时医嘱单,执行临时医嘱后要有执行者电子签名，特殊的临时医嘱要及时记录护理记录。,如抽血、物理降温等,.,2025/12/15 周一,27,医嘱查对,下一班护士查对上一班的所有医嘱，并在每页,病人医嘱本（,K,表）,签上全名。,护士长每天查对每班医嘱；,每周组织一次大查对，查对未停止的长期医嘱，检查临时医嘱的执行情况，在当日打印的,病人医嘱本（,K,表）,表 上签名。,执行临时医嘱后，不需要手工在,病人医嘱本（,K,表）,签名。但执行者必须电子签名。,.,2025/12/15 周一,28,建议,灵活运用,报表,归类功能,如输液本、服药本等,建立电子病历质控本，发现问题，要求责任人在规定的时间内整改,.,2025/12/15 周一,29,请提出宝贵意见！,.,