缺血性脑卒中的治疗与预防.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,为了能够适应周围不断变化的恶劣的生存环境，单细胞生物之间通过漫长的自然选择过程，逐渐建立了共生的关系，在这个过程中，生物的各个组织、系统便逐渐建立起来，使得这个复杂的生命体在这个世界上得以生存。,一个较为高级的生物体可由若干个系统组成，如循环系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统,还有神经系统,他们各司其职，互惠互利，为了一个共同的目的,-,维持生命的稳态而存在。,缺血性脑卒中的预防与治疗,首都医科大学附属北京友谊医院 卫红涛,1,大脑,脑血管,2,脑部动脉,或支配脑的,颈部动脉,发生病变，从而引起颅内血液循环障碍，脑组织受损的一组疾病。,脑血管病,3,三、脑血管病的发病情况,是我国第一大致死疾病,发病率约为,180,210/10,万,死亡率约为,110,140/10,万,患病率约为,390,710/10,万,年死亡,150,万,致残率,35,75,三高：发病率高，致死率高，致残率高,4,脑血流及其调节,人脑重量占体重的,2,3,，,血流量占,20,，,耗氧、耗糖量占,20,25,。,脑缺氧,2,分钟,脑电活动停止，缺氧,5,分钟，,脑细胞发生不可逆的损伤。,5,脑的血液供应,6,血管的受害,高血压、,糖尿病、,高脂血症,危险因素,发病原因,7,脑血流量与脑血流阈,电衰竭阈值,膜衰竭阈值,脑梗死,脑缺血,脑缺血,CBF,8,血流量和临床,良性,低灌注,缺血,无症状,症状性,短暂症状,持续症状,脑梗死,/,梗死性,TIA,脑梗死,梗 死,9,发病机制,缺血性级联反应：,能量代谢障碍,膜去极化、兴奋性氨基酸释放,钙离子内流、细胞内结合钙释放,细胞内钙超载,多种酶激活细胞膜磷脂分解、骨架破坏、大量自由基产生,不可逆损伤,。转录因子和炎性介质参与发病。,缺血半暗带,：,电衰竭阈值,20ml/100g/,分，,能量衰竭阈值,10ml/100g/,分。两者之间为缺血半暗带，可挽救。,10,卒中病因及发病机制分型,11,卒中病因及发病机制分型,目前国际上基于病因学的缺血性卒中分型,TOAST,（,1993,年）,南伦敦改良,-TOAST,（英国,2001,年）,SSS-TOAST,（美国,2005,年）,韩国改良,-TOAST,（韩国,2007,年）,1993-,美国,TOAST,2001,英国改良,TOAST,2005-,美国,SSS-TOAST,2007-,韩国改良,TOAST,2009-,中国,CISS-TOAST,12,TOAST,Adams HP Jr,et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter clinical trial.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke TreatmentJ.Stroke,1993,24:3541.,大动脉粥样硬化,心源性,小血管,其他,不明原因,狭窄,50%,直径,1.5cm,13,大动脉粥样硬化,(LAA),定义：,颅外颈部大动脉或颅内较大动脉（包括主要脑动脉或皮质支）粥样硬化病变引起的脑梗死,14,心源性栓塞,(CE),定义：,由于心脏来源的栓子引起脑动脉阻塞,15,小动脉闭塞,(SAO),定义：,即腔隙性脑梗死,16,其它明确病因,(ODC),病因,梗死灶影像,辅助检查,少见病因,无论何种梗死都可以,排除潜在心源性栓塞源,排除同侧大动脉粥样硬化,17,不明原因,(UND),虽然经过多方面评估，仍不能确定病因,由于辅助检查不充分，或接受的评估过于草率，导致不能确定病因,证实有两种或更多种潜在原因，临床医生难判断，譬如：,具有中度危险的心源性栓塞，同时又具有另一种可能的卒中原因,具有房颤和单侧,50%,的大动脉狭窄,具有传统的腔隙性脑梗塞综合征和单侧颈动脉狭窄,50%,18,大动脉粥样硬化,心源性,小血管,其他,不明原因,颅内动脉,颅外动脉,高危,中危,病因不明,多个病因,小血管,其他,南伦敦改良,TOAST-,七型（,2001,）,TOAST-,五型,19,CISS,分型（缺血性卒中的病因）,缺血性卒中（,Ischemic,Stroke),动脉粥样硬化性,心源性,小微血管病,其他原因,原因不明,20,缺血性卒中的病因和发病机制,缺血性卒中（,Ischemic,Stroke),动脉粥样硬化性,动脉粥样硬化穿支闭塞,动脉到动脉栓塞,低灌注,栓子清除障碍,心源性,小微血管病,其他原因,原因不明,不能查明原因,能够原因不能归类,21,基于缺血性卒中的病因和发病机制的特异性治疗,缺血性卒中（,Ischemic,Stroke),动脉粥样硬化性,动脉粥样硬化穿支闭塞,阿司匹林,他汀,动脉到动脉栓塞,双重抗血小板,强化他汀,低灌注,扩容,急诊支架,抗血小板,栓子清除障碍,扩容、支架,强化他汀,双重抗血小板,混合型,心源性,小微血管病,其他原因,原因不明,不能查明原因,能够原因不能归类,22,PRIMARY PREVENTION,SECONDARY PREVENTION,(,卒中单元,),二级预防,(,缺血卒中,),一级预防,(,缺血卒中,),急性,期治疗,康复,23,卒中的急性,期治疗,24,血糖,溶,/,抗栓,血压,并发症,降脂,卒中急性期,25,溶栓,抗血小板,改善脑,血循环,扩张血管,扩容,抗凝,降纤,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,26,卒中的严重性和预后,卒中的严重性与预后有很大关系；,NIHSS,中风后,1,年,，,NIHSS,20,分,仅,4-16%,；,NIHSS,也能提示溶栓患者出血的风险：,NIHSS20,分的患者颅内出血的机会是,17%,，而,NIHSS,4.5,小时,2.NIHSS,评分,25,）,3.CT,显示新发,ICH,或,SAH,既往有颅内出血，包括可疑,SAH,；,近,3,个月有头颅外伤史；,近,3,周内有胃肠或泌尿系统出血；,近,2,周内进行过大的外科手术；,近,1,周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；,体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）证据；,出血性视网膜病或其他出血性眼部病变；,4.,近,3,个月内有脑梗死或心梗病史，但不包括陈旧小腔隙性脑梗死而未遗留神经功能体征。,5.,发病时伴有癫痫发作；,严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术）。,31,静脉组织纤维蛋白溶酶原激活剂（,tPA,）,rtPA,静脉溶栓排除标准,6.,严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；,妊娠期或哺乳期者；,动脉瘤、动静脉畸形或具有增加出血危险性的肿瘤。,7.,实验室检查提示血小板计数,100,10,9,/L,；,血糖,400mg/dl,（,22.2mmol/l,）；,已口服抗凝药，且,INR1.5,；,发病前,48h,内接受过肝素治疗（并且,aPTT,超出实验室正常值的上限）；,近期未使用口服抗凝剂或肝素的患者，凝血象示,PT15s,或,aPTT,延长；,积极的降压治疗后高血压仍未得到控制（即未低于,180/100mmHg,）。,8.,平扫,CT,显示大面积梗死早期征象。,9.,不合作者。,32,溶栓后监测,33,溶栓治疗推荐意见,对缺血性脑卒中发病,3 h,内,(1,级推荐，,A,级证据,),和,3,4,5 h(1,级推荐，,B,级证据,),的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予,rtPA,溶栓治疗,rtPA 0,9 mg,ks(,最大剂量为,90 mg),静脉滴注，其中,10,在最初,1 min,内静推其余持续滴注,1 h,用药期间及用药,24 h,内应严密监护患者,(1,级推荐，,A,级证据,),中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,34,抗血小板,1,对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林,150300mg,d,(1,级推荐，,A,级证据,),急性期后可改为预防剂量,(50150mg,d),2,溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓,24 h,后开始使用,(1,级推荐，,B,级证据,),3,对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗,(,级推荐，,C,级证据,),中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,35,抗凝,1,对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗,(1,级推荐，,A,级证据,),2,关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择,(,级推荐，,D,级证据,),3,特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在,24h,后使用抗凝剂,(1,级推荐，,B,级证据,),中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,36,卒中急性期血压管理策略,37,卒中,-,高血压：矛盾,降压的好处,减轻脑水肿。,减少出血转换。,减少血肿扩大和再出血,预防卒中复发。,降压的坏处,减少缺血灌注，扩大梗死面积。,增加血肿扩大的机会,38,脑卒中急性期血压处理,目前对急性期血压控制范围,无一致意见,.,慎重,适度原则,缺乏大规模,多中心研究,39,在脑组织缺血,3,小时,大多数患者表现出血压反射性升高,早期血压受脑血流量自身调节的影响,通过,Bayliss,效应机体将血压升高以保证脑组织有足够的血液供应,当病人血压,220/120,或,140,时,可因毛细血管压过高而引起脑水肿,脑梗塞急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在,1,周内维持在相对较高的水平并应根据,MAP,进行合理调整,Bayliss,效应是指平均动脉压在,60,140,时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定,(,平均动脉压,=,舒张压,+1/3,脉压差,).,慢性高血压,-,调节曲线右移,80-100/180-200,急性脑卒中的血压管理,脑梗死,40,脑出血急性期血压管理策略,脑出血急性期常伴有血压升高，脑出血后通过,Cushing,反应反射性地引起血压升高,使脑组织保持稳定的脑血流量和脑灌注压,CPP(70)=MAP-ICP,MAP130,或降颅压后,SBP,仍,180,，,DBP120,时，死亡率明显升高。,随着血压的升高,脑出血后血肿扩大或二次出血的比例也增高。,对脑出血后血压急剧增高者,适当地降低血压对防止血肿扩大及病情进展有益,41,脑卒中急性期血压处理,国内专家意见,:,脑梗死：,BP220/120,溶栓前,BP180/105,脑出血：,200/110,需要降压治疗,低于上述水平,可以观察,不急于降压,欧洲,美国,日本指南相似,42,脑卒中急性期血压处理,不用扩张脑血管药物,:,缺血区域脑血管自动调节能力部分或完全丧失,血管麻痹,.,扩张血管药物可以扩张正常血管,不能扩张麻痹状态的缺血区血管,增加正常部位血流,进一步减少缺血部位血流,加重病变部位缺血,.,颅内盗血,降压不用扩张脑血管药,可以用乌拉地尔,(,不扩张脑血管,),43,脑卒中急性期血压处理,药物选择,:,美国,:,硝普钠,/,拉贝洛尔,欧洲,:,乌拉地尔,中国,:3,种,.,避免利血平,im,避免硝苯地平舌下含服,血压下降过快,脑缺血,硝普钠可扩张脑血管,增高颅压,降压迅速,脑出血急性期禁用,.,44,卒中后高血压,病前存在高血压,疼痛,恶心呕吐,充盈的膀胱,颅内压增高,意识模糊,焦虑,卒中后应激状态,高血压可能是脑保持足够灌注压的一种代偿机制。突然的血压降低可能使神经体征恶化。,急性脑卒中的血压管理,45,急性卒中需立即降压的指征,急性心肌梗死,急性肾功能衰竭,主动脉夹层动脉瘤,溶栓者血压的处理应较积极,高血压脑病,急性肺水肿,由于严重的高血压可能使颅内出血恶化，对出血性脑卒中血压的处理通常比对缺血性脑卒中更积极。,46,降压前需要做的事你做了吗,?,保持环境安静,膀胱排空,疼痛控制,休息良好,处理焦虑,恶心呕吐,镇静,处理增高的颅内压。,处理后血压仍持续升高者可考虑降压，但不宜过快过低，需慎重进行，缓慢逐渐降压。,应尽可能口服用药，重新服用卒中前有效的降压药。目标是卒中后第一个,24,小时内谨慎降压约,15,。,紧急情况下应使用非肠道给药。,SU-NICU:,高颅压,/,抬高床头,/,吸痰,/,镇静,/,止痛,/,降温,/,导尿,/,缓慢降压,47,卒中后低血压处理,急性缺血性中风后出现低血压较为少见，如有要找原因：主动脉夹层、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心输出量降低；,在中风发生后的数小时纠正低血压很重要，治疗包括用盐水补充血容量、纠正心律失常，如减慢快速房颤的心室率；如果这些措施无效可以使用缩血管药物如多巴胺；,48,脑卒中急性期血压管理策略,(sum up),对于有高血压病而无脑血管病的患者，高血压是主要矛盾，因此血压应尽量控制在,140/90mmHg,以下；,而对于急性脑血管病患者，无论是高血压脑出血还是急性脑梗塞或频繁的,TIA,发作，此时保证全脑有足够的血液灌注成为主要矛盾,因此应根据患者的具体病情控制血压而不应盲目降压。,对于血压的调控应该根据年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度等来全面考虑，缓慢地使血压维持在安全的范围内。,49,处理高血糖,高血糖可能会对临床预后产生不良影响。,及早识别急性缺血性卒中或脑缺血高风险患者出现的高血糖情况,。,避免可能导致高血糖的任何药物或因素。,通过静脉途径使用生理盐水以减少葡萄糖摄入,。,避免使用皮质激素，甚至对于脑水肿病人，因为不仅帮助不大还可能有害。对于出现并发症而持续使用皮质激素的患者，需要依据不同的建议，最终由医师慎重决定治疗方案,。,使用合理方式维持正常血糖，小心避免低血糖。,需要维持正常血糖而进行治疗的患者，应持续监测床边血糖,。,50,降纤,扩容,对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容,(,级推荐，,B,级证据,),对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗,(,级推荐，,C,级证据,),扩血管,对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗,(,级推荐，,B,级证据,),对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗,(,级推荐，,B,级证据,),中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,51,神经保护,其他疗法,丁基苯酞,人尿激肽原酶,高压氧和亚低温,神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（,1,级推荐,B,级证据 ）,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,52,并发症管理及康复,缺血性脑水肿的早期治疗,启动深静脉血栓（,DVT,）预防治疗,进行吞咽功能评估,评估营养状况,治疗高热,泌尿系感染管理,启动早期康复,53,脑水肿与颅内压增高,可使用甘露醇静脉滴注,I,级推荐,C,级证据,必要时也可用甘油果糖或呋塞米等,级推荐,B,级证据,卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等,I,级推荐,1,2,3,4,对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理,级推荐,C,级证据,对于发病,48 h,内，,60,岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术,I,级推荐,A,级证据,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,54,出血转化,症状性出血转化：,停用抗栓治疗等致出血药物,(1,级推荐，,C,级证据,),何时开始抗凝和抗血小板治疗：,对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后,710d,开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,55,癫 痫,孤立发作,1,次或急性期痼性发作控制后，不建议长期使用抗癫痼药物,级推荐,D,级证据,不推荐预防性应用抗癫痫药物,级推荐,D,级证据,1,2,3,4,脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理,I,级推荐,脑卒中后,2-3,个月即长期药物治疗,I,级推荐,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,56,吞咽困难,建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估,(,级推荐，,B,级证据,),吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食,(,级推荐，,B,级证据,),吞咽困难长期不能恢复者可行,PEG,进食,(,级推荐，,C,级证据,),中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,57,肺 炎,早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎,(1,级推荐，,C,级证据,),疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素,(,级推荐，,B,级证据,),中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,58,排尿障碍与尿路感染,尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶白天每,2,小时,1,次，晚上每,4,小时,1,次,I,级推荐,C,级证据,建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗记录排尿日记,级推荐,B,级证据,1,2,3,4,有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素,I,级推荐,尿潴留者应测定膀胱残余尿排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿,级推荐,D,级证据,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,59,深静脉血栓形成和肺栓塞,对于发生,DVT,及肺拴塞高风脸且无禁忌者，可给于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿司匹林治疗,I,级推荐,A,级证据,鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢,(,尤其是瘫痪侧,),静脉输液,I,级推荐,1,2,3,4,对于无抗凝和溶栓禁忌的,DVT,或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端,DVT,或肺栓塞患者可给予溶栓治疗,级推荐,D,级证据,可联合加压治疗和药物预防,DVT,不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防,DVT,和肺栓塞,1,级推荐,A,级证据,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,60,中医中药,中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量,RCT,进一步证实；,建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺,(,级推荐，,B,级证据,),或中成药治疗（,级推荐，,C,级证据,),中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,61,共同作用特点：,多靶点,全方位,心脑同治,抗凝作用,改善血管内皮功能,促纤溶作用,心,脑细胞保护,抗血小板聚集,62,脑卒中的一级预防,63,尽管近年脑血管病的诊疗技术已有很大进展，但是由于绝大部分卒中患者的病理生理过程无法逆转，因此，,减少卒中疾病负担的最佳途径还是预防，特别应强调一级预防，,即针对卒中的危险因素积极地进行早期干预预防，减少卒中的发生,64,卒中危险因素,不可干预,年龄：,55,岁,性别：男,女,种族,家族遗传性,可干预,高血压,糖尿病,血脂异常,炎症,阿司匹林的应用等,65,可干预的一些主要危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、心脏病、血脂异常、大量饮酒、缺乏体力活动、颈动脉狭窄等。,66,收缩压每升高,10 mmHg,，卒中发病相对危险增加,49%,舒张压每升高,5 mmHg,，卒中发病相对危险增加,46%,降压目标,普通高血压患者,140/90 mmHg,伴有糖尿病,/,肾病患者,130/80 mmHg,老年人（,65,岁）收缩压,150 mmHg,高血压,67,指南推荐意见,(1),各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度,；各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊,(I,级推荐,),。,30,岁以上者每年应至少测量血压,1,次，高血压患者更应经常测量血压，以调整服药剂量,(2),早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，,3,个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续性的、合理的药物治疗（,I,级推荐，,A,级证据）,68,(3),降压目标：普通高血压患者将血压降至,140/90 mm Hg,；伴有糖尿病或肾病患者最好降至,130/80 mm Hg,（,I,级推荐，,A,级证据）。老年人（,65,岁）收缩压可根据具体情况降至,150 mm Hg,，如能耐受，还可进一步降低（,I,级推荐）,(4),正常高值血压,(120-139/80-89 mm Hg),如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰者，应给予抗高血压药物治疗（,I,级推荐，,A,级证据）。,69,吸烟,经常吸烟是缺血性卒中的危险因素。,32,项研究结果的荟萃分析显示，吸烟者与不吸烟者相比，缺血性卒中的相对危险度（,RR,值）是,1.9,，蛛网膜下腔出血的,RR,值是,2.9,。,长期被动吸烟同样是卒中的危险因素,。发生卒中的相对危险增加,1.82,倍，且在男性和女性中都有统计学意义。,最有效的预防措施是不吸烟并且避免被动吸烟,，戒烟也同样可以降低卒中的风险，戒烟,2,年后卒中风险明显下降，,5,年后接近不吸烟者的水平,70,指南推荐意见：,(1),吸烟者应戒烟；不吸烟者也应避免被动吸烟,(I,级推荐，,B,级证据,),(2),动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等（,级推荐，,B,级证据）,(3),继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危险性的认识。,71,糖尿病,糖尿病：缺血性卒中的独立危险因素，,RR,值波动在,1.86.0,之间,定期检测血糖，测定糖化血红蛋白（,HbA1c,）、糖化血浆白蛋白,/,做糖耐量试验,口服降糖药,/,胰岛素控制血糖,糖尿病合并高血压患者严格控制血压,130/80 mmHg,降压药物可选择,ACEI,或,ARB,严格控制血糖、血压基础上，联合他汀类调脂药,/,贝特类,，降低卒中风险,72,指南推荐意见：,(1),有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖（,I,级推荐），必要时测定糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白或做糖耐量试验,(2),糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。,2-3,个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗,73,(3),糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在,130/80 mm Hg,以下。降压药物选择,ACEI,或,ARB,在降低心脑血管事件方面可能效果更明显（,I,级推荐，,A,级证据）,(4),糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低卒中的风险（,I,级推荐，,A,级证据）。糖尿病患者可以考虑使用贝特类药物降低卒中风险（,II,级推荐，,B,级证据）。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防卒中（,B,级证据）,74,心房颤动,研究显示调整其他血管危险因素后,单独心房颤动可以使卒中的风险增加,3-4,倍,。,我国,14,个省市共,29 079,人的流行病学调查资料显示，心房颤动的人群发病率为,0.77,%,，男性略高于女性。心房颤动患者的卒中发生率达到,12.1,%,，以缺血性卒中为主，明显高于非心房颤动人群的,2.3,%,(P 70%,、预期,寿命,5,年），在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生,率,3%,的医院）可以考虑行颈动脉内膜切除术（,I,级推荐，,A,级证据）,83,(4),对于行颈动脉内膜切除术风险较高的患,者，可以考虑做血管内支架成形术（,CAS,）（,级推荐，,B,级证据），但血管内支架成形术,CAS,替代颈动脉内膜切除术,CEA,治疗的可用性目前尚不明确（,C,级证据）,(5),选择颈动脉内膜切除术,CEA,或血管内支架成形术,CAS,治疗前，必需根据患者和家属的意愿、有无其他合并症、患者的身体状况以及手术风险和获益等进行全面评估,(I,级推荐，,C,级证据,),。,84,饮食和营养,大量观察性研究显示，,饮食中的一些营养素与卒中的危险性相关,。水果和蔬菜的高摄入组相比低摄人组卒中事件的,RR,为,0.69,。在至少每月,1,次进食鱼类的人群中，缺血性卒中风险降低,31%,。钠的高摄人量伴随卒中危险性增高，同时钾摄人量增多伴随卒中危险性降低,85,推荐意见：,(l),每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄人趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱（,I,级推荐，,A,级证据）,(2),建议降低钠摄人量和增加钾摄人量，有益于降低血压，从而降低卒中的危险性。推荐的食盐摄人量,6 g/d,，钾摄人量,4.7g,d,（,I,级推荐，,A,级证据,）,(,3),每日总脂肪摄人量应,总热量的,30%,，饱和脂肪,10%,；每日摄人新鲜蔬菜,400-500g,、水果,100g,、肉类,50-100g,、鱼虾类,50g,；蛋类每周,3-4,个；奶类每日,250g,；食油每日,20 25 g,；少吃糖类和甜食。,86,缺乏体力活动,体力活动能够降低不同性别、种族和不同年龄层次人群与不锻炼的人群相比，中等运动程度能够降低卒中风险,20%,87,指南推荐意见：,(1),应采用适合自己的体力活动来降低卒中的危险性（,I,级推荐，,B,级证据）。中老年人和高血压患者进行体力活动之前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制订运动方案,(2),成年人（部分高龄和身体因病不适合运动者除外）每周至少有,5d,，每天,30-45 min,的体力活动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等；,I,级推荐，,B,级证据）。,88,肥胖,有研究证据显示肥胖人群易患心脑血管病，这与肥胖可导致高血压、高血脂、高血糖是分不开的。国内对,10,个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为,2.0,。国外有研究显示男性腹部肥胖和女性体质指数,(BMI),增高是卒中的独立危险因素。,89,指南推荐意见：,(1),肥胖和超重者应减轻体重，以阵低卒中风险（,I,级推荐，,A,级证据）,(2),肥胖和超重者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等措施减轻体重,(I,级推荐,),。,90,代谢综合征,代谢综合征包括,腹型肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病、胰岛素抵抗等,。,至今针对代谢综合征尚无直接治疗措施，其治疗仍是针对各个组分和疾病状态的组合进行的，包括降低血压、调节血脂、控制血糖等。,91,指南推荐意见：,(l),代谢综合征患者应从改变生活方式和药物治疗两个方面给予积极主动干预（,I,级推荐）,(2),药物治疗应根据患者的具体情况，针对不同的危险因素，实施个体化治疗（包括降低血压、调节血脂、控制血糖以及抗血小板治疗等）,92,饮酒,大多数研究表明，酒精消耗和卒中发生的危险度之间有一种,J,形关系。也就是说，轻、中度饮酒有保护作用，而过量饮洒则会使卒中风险升高,93,指南推荐意见：,(l),不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病,(2),饮酒者应适度，不要酗酒；男性每日饮酒的酒精含量不应超过,25g,，女性减半（,级推荐，,B,级证据）,94,睡眠呼吸紊乱,有流行病学调查研究表明，习惯性打鼾是缺血性卒中的独立危险因素。,另有一项病例对照研究显示，由于阻塞性睡眠呼吸暂停导致的日间睡眠过度与卒中之间存在相关性,95,指南推荐意见：,成年人（尤其是腹型肥胖、心脏病和高血压人群）应注意有无睡眠呼吸紊乱症状。如有症状，应进一步请有关专科医师对其进行远期评估（,I,级推荐，,A,级证据）。,96,吸烟,缺血性卒中,RR,值：吸烟者：不吸烟者,=1.9:1,出血性卒中风险升高,24,倍,肥胖,缺血性卒中发病的,RR,值为,2.0,饮酒过量,轻中度饮酒有保护作用，过量饮酒卒中风险升高,饮食与营养,水果、蔬菜；鱼类；钠；钾；钙,97,阿司匹林用于卒中一级预防,一项荟萃分析收集,T6,个大型随机试验（人群平均年龄为,64.4,岁，,47293,例应用阿司匹林；,45580,例应用安慰剂），评估阿司匹林在心脑血管事件一级预防中的效益，结果显示,阿司匹林没有降低总体卒中的风险，但降低了冠状动脉和心血管事件，也降低了心血管死亡率。,女性健康研究,(WHS),结果，阿司匹林使女性卒中降低,l7%,，其中缺血性卒中降低,24%,98,最近，美国预防工作组和,AHA,更新了阿司匹林用于心脑血管病一级预防的建议，指出应均衡个体对应用阿司匹林的获益风险比，然后决定是否将阿司匹林用于一级预肪。,另有几项新近完成的关于阿司匹林用于糖尿病患者预防卒中的研究。,JPAD,研究是阿司匹林对糖尿病患者动脉粥样硬化事件的一级预防试验，结果发现阿司匹林对糖尿病患者的一级预防并无益处,99,指南推荐意见：,(1),推荐在卒中风险足够高（,10,年心脑血管事件风险为,6%,一,10%,）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防（,I,级推荐，,A,级证据）,(2),阿司匹林,(,每日,75 mg,或隔日,IOO mg),可用于风险足够高的女性（治疗益处超过风险）预防首次卒中（,级推荐，,B,级证据）,(3),不推荐阿司匹林用于低危人群的卒中一级预防（,A,级证据）,(4),对于无其他明确的心血管病证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病（定义为踝肱指数,0.99,）的患者，不推荐使用阿司匹林作为卒中一级预防（,B,级证据）,100,风险的预测,改良的弗明汉卒中量表,汇集队列方程,卒中风险计算器,CHA2DS2-VASc,101,卒中的二级预防,102,基于缺血性卒中的病因和发病机制的二级预防,缺血性卒中（,Ischemic,Stroke),动脉粥样硬化性,动脉粥样硬化穿支闭塞,抗血小板（,A/C),他汀,(+),降压,(+),动脉到动脉栓塞,抗血小板,(A+C/C),他汀,(+),降压,(+),低灌注,抗血小板,(C/A),他汀,(+),降压,(-),栓子清除障碍,抗血小板,(A+C/C),他汀,(+),降压,(-/+),混合型,心源性,华发林,(+),小微血管病,抗血小板,(A/C),他汀,(+),降压,(+),其他原因,原因不明,不能查明原因,能够原因不能归类,103,A,B,C,D,E,阿司匹林,血压,血脂,血糖,锻炼,104,预防干预所降低的相对危险下降,-28,-43,-27,-15,-33,-67,-80%,-70%,-60%,-50%,-40%,-30%,-20%,-10%,0%,降压,症状性颈动,脉内膜剥离,他汀,抗栓,相对危险下降,Hankey,Lancet 1999;354:1457-63.,戒烟,抗凝,105,缺血性卒中,/TIA,二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,建议一：,非心源性栓塞的缺血性卒中,/TIA,患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（,I,类推荐，,A,级证据）,缺血性卒中,/TIA,后应尽早启动抗血小板治疗（,I,类推荐，,A,级证据）,如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（,I,类推荐，,A,级证据）,Reference:,中华内科杂志,2009,年,3,月第,48,卷第,3,期,Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3,106,缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,建议二：,氯吡格雷,(75mg/,日,),、阿司匹林,(50,325mg/,日,),、西洛他唑,100mg bid,缓释双嘧达莫,(200mg),与阿司匹林（,25mg,）复方制剂（,2,次,/,日）都可作为首选的抗血小板药物（,I,类推荐，,A,级证据）。,依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（,II,类推荐，,C,级证据）。,脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷,(75mg/,日,),（,I,类推荐，,B,级证据）。,Reference:,中华内科杂志,2009,年,3,月第,48,卷第,3,期,Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3,107,房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层,CHADS2,评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。,随着,CHADS2,评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。,若无禁忌证，所有,CHADS2,评分,2,分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者,CHADS2,评分为,1,分，可应用阿司匹林（,100mg300mg,qd,）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。,CHADS2,评分为,0,分时一般无需抗凝治疗。,目标值,INR 2.0-3,0,108,危险因素,评分,充血性心衰,/,左室功能不全,1,高血压,1,年龄,75,岁,2,糖尿病,1,卒中,/TIA/,血栓栓塞,2,血管疾病,1,年龄,65,74,岁,1,性别（女性）,1,总分,9,血栓风险评分,更新,CHA,2,DS,2,-VASc评分,新增,原,CHADS,2,评分标准为,1,分,总分从,CHADS,2,中,6,分增加到,9,分,109,2010 ESC,指南重要更新,确定了基于CHA,2,DS,2,-VASc评分的抗凝策略,110,新型抗凝药物,1,利伐沙班,对游离型和结合型,Xa,因子以及凝血酶原酶复合物均有强效的抑制作用,2,阿哌沙班,另一种直接,Xa,因子抑制剂,3,达比加群酯,作用于凝血酶（即,IIa,因子）发挥抗凝疗效,111,成人高血压分类和处理,药物治疗,BP,分类,SBP*(mm Hg),DBP*(mm Hg),生活方式调整,没有其他情况,有其他情况,正常,2.1mmol/L,（,80mg/dl,）,其它缺血性卒中或,TIA,（除外心源性卒中）,2.6mmol/L,（,100mg/dl,）,标准,降脂,40%,极,高,危,(I),极,高,危,(II),高危,2.6mmol/L,（,100mg/dl,）,或,降低幅度,30-40%,中国专家共识他汀治疗方案和,LDL-C,目标值,113,糖尿病控制,对糖尿病者应更严格控制血压和血糖,BP,目标,130/80 mm Hg(Class IIa,Evidence B),ACEIs,和,ARBs,推荐为一线药,(Class I,Evidence A).,血糖应控制接近正常血糖水平以减少小血管并发症,(Class I,Evidence A),