肝胆疾病的生物化学检验PPT课件.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第八章,肝胆疾病的生物化学检验,卫生部,“,十二五,”,规划教材 全国高等医药教材建设研究会规划教材,教学目标和要求,掌握：,黄疸的发生机制和各型黄疸的代谢特点及实验室鉴别诊,断要点；肝胆疾病实验室主要生化检查指标以及在肝胆,疾病诊断和鉴别诊断中的临床应用及其评价。,熟悉：,肝脏主要生物化学功能及其在肝细胞损伤时的代谢变,化；胆汁酸代谢及在肝胆疾病诊断中的应用。,了解：,肝脏功能实验室检查项目筛选的原则。,2,一、,肝脏主要生化功能及其代谢紊乱,二、,胆红素与胆汁酸代谢及其异常,三、,肝胆疾病的主要生化检验指标,教学内容,四,、,生化检验指标在肝胆疾病中的应用,一、,肝脏的主要生物化学功能,1.,合成与分泌功能,2.,加工与储存功能,3.,生物转化功能,4.,激素的灭活,4,第一节 肝脏主要生化功能及其代谢紊乱,二、,肝胆疾病的主要代谢紊乱,（一）蛋白质代谢异常,急性肝损害时，血浆蛋白质浓度变化不大；,慢性肝病时,-,血浆清蛋白降低，,-,球蛋白升高，出现清蛋,白与球蛋白（,A/G,）的比值降低，甚至倒置。,-,血浆尿素水平呈低值。,-,血氨增高。,-,支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。,5,磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强，血中丙酮酸含量可显著上升,严重肝病时糖有氧氧化及三羧酸循环运转失常,血糖浓度难以维持正常水平,糖耐糖曲线异常，,可呈低平型、高峰型、高坡型等异常曲线,血清半乳糖浓度增高,（二）,糖代谢异常,6,（三）脂类代谢异常,脂类消化吸收不良,肝内脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障,碍，不能有效合成脂蛋白输出，脂肪在肝细胞内沉积,而形成脂肪肝,糖代谢异常，脂肪动员增加，导致酮血症,血浆胆固醇酯,/,胆固醇的比值下降,血浆脂蛋白电泳谱异常，出现低密度脂蛋白（,LDL,）,积累,可出现异常的脂蛋白,X,（,Lp,-X,）,7,（四）胆红素代谢紊乱,1.,胆红素,(,bilirubin,),来源与生成,体内的铁卟啉化合物,血红蛋白、肌红蛋白、细胞,色素、过氧化氢酶及过氧化物酶。,胆红素来源,1,）,衰老的,RBC,破坏、降解,2,）无效红细胞生成,3,）,非血红蛋白的血红素蛋白质（细胞色素、过氧化物酶、肌红蛋白等）分解,主流胆红素（,80%,）,分流胆红素（,20%,）,8,衰老的,RBC,网状内皮系统,肝、脾、骨髓（微粒体、胞液）,Hb,珠蛋白,血红素,氨基酸,胆绿素,CO,和铁,血红素加单氧酶,O,2,、,NADPH,胆红素,a,胆绿素还原酶,胆红素的性质：,亲脂疏水，对大脑具有毒性作用,9,胆红素的生成过程,10,C,10,胆红素空间结构示意图,11,2,胆红素转运,胆红素清蛋白复合体（主要）,胆红素,1,-,球蛋白（少部分）,运输形式,竞争结合剂,-,如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等,意义,增加胆红素在血浆中的溶解度，便于运输。,限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用,12,3.,胆红素在肝细胞内转变,1,）摄取,-,胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞膜表面,进入肝细胞。,肝细胞摄取胆红素的有效性取决于,肝细胞膜上,特异的载体蛋白,肝细胞内,两种受体蛋白,-,Y,蛋白和,Z,蛋白,以“胆红素,Y,蛋白”,(,胆红素,Z,蛋白,),形式送至内质网。这是一个耗能的可逆的过程。,肝内运输,13,2,）转化,部位：,滑面内网质,反应：,结合反应,（主要结合物为,UDPGA,）,酶：,葡萄糖醛酸基转移酶。,产物：,主要为双葡萄糖醛酸胆红素，另有少量单葡萄,糖醛酸胆红素、硫酸胆红素，统称为,结合胆红素。,目的：,既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过生,物膜而起到解毒作用。,14,胆红素葡糖醛酸一酯,+,UDP-,葡糖醛酸,UDP-,葡糖醛酸基转移酶,胆红素葡糖醛酸二酯,+,UDP,（,90,95%,）,胆红素,+,UDP-,葡糖醛酸,胆红素葡糖醛酸一酯,+,UDP,（,5,10%,）,UDP-,葡糖醛酸基转移酶,葡糖醛酸胆红素的生成,15,胆红素葡糖醛酸二酯的结构,C,10,16,3,）排泄,结合胆红素通过毛细胆管膜上的主动转运载体，从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随胆汁排入肠道。,转运形式：逆浓度梯度的能量依赖的主动转运过程。,17,结合胆红素与未结合胆红素的区别,未结合胆红素,结合胆红素,别 名,间接胆红素,直接胆红素,与葡萄糖醛酸结合,未结合,结合,与重氮试剂反应,慢或间接反应,迅速、直接反应,溶解度,小,大,经肾随尿排出,不能,能,细胞毒作用,大,无,18,4.,胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环,结合胆红素,胆素原,-,葡萄糖醛酸苷酶,葡萄糖醛酸,还原,胆素,氧化,胆素原：中胆素原，粪胆素原，,d-,尿胆素原,胆 素：,i-,尿胆素，粪胆素，,d-,尿胆素,游离胆红素,19,胆素原与胆素的生成反应,20,胆素原的肠肝循环,胆素原肠肝循环的,概念,肠道中有少量的胆素原可被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝，其中大部分再随胆汁排入肠道，形成胆素原的,肠肝循环,(,bilinogen,enterohepatic,circulation),。,21,胆素原肠肝循环的过程,（,10%,20%,）,2%,5%,22,胆红素代谢通路,23,5.,胆红素代谢紊乱与黄疸,1,）黄疸的概念：,凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄,取、结合和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增,高，而出现高胆红素血症,(,hyperbilirubinemia,),。胆红素是,金黄色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组织，组织,被染黄，称为黄疸（,jaundice,）。,隐性黄疸：,34.2,mol/L,，外观看不出。,显性黄疸：,34.2,mol/L,，有黄染的现象。,24,2,）黄疸的类型,根据肉眼可否见到黄染现象分为：,-,显性黄疸和隐性黄疸。,根据发病原因可分为：,-,溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。,根据病变部位可分为：,-,肝前性、肝性和肝后性黄疸。,根据血中升高的胆红素的类型分为：,-,高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。,25,3,）黄疸的成因与发生机制,胆红素形成过多,肝细胞处理胆红素的能力下降,胆红素在肝外的排泄障碍,26,（,1,）胆红素形成过多,-,溶血性黄疸,成因,溶血性：先天性的红细胞膜、血型,不合输血、脾亢等溶血。,非溶血性：如恶性贫血、珠蛋白生,成障碍等无效造血。,27,代谢特点,血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合胆,红素仅为总胆红素的,20%,。,未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆红素排,出。,肝最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中形成的,胆素原增多，粪便排出的胆素原也增多，粪便颜色加,深。,尿中排出的胆素原也相应增加，胆红素阴性。,-,高未结合胆红素血症,28,成因,胆红素摄取障碍,胆红素结合障碍,胆红素转运障碍,胆红素排泄障碍,（,2,）肝细胞处理能力下降,-,肝细胞性黄疸,临床上可见于新生儿生理性黄疸，肝内胆汁淤滞、感染、化学试剂、毒物、肿瘤等导致的肝病以及先天性遗传缺陷如,Gilbert,综合征、,Crigler-Najjar,综合征等。,29,代谢特点,血中两种胆红素含量都增高。总胆红素升高，结合胆,红素占总胆红素的,35%,以上。,结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素。,结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变浅。,尿中胆素原含量变化不定。一方面是从肠吸收的胆素原,不能有效地随胆汁排出，使血中胆素原增加，尿中胆,素原增加；另一方面是肝实质性损伤及炎症、肿胀等,造成肝、胆管阻塞，结合胆红素不能排入肠道，尿中,胆素原减少。,-,高未结合和结合胆红素血症,30,（,3,）胆红素排泄障碍,-,阻塞性黄疸,成因,胆道梗阻致胆红素排泄,障碍。如胆结石、胆道,蛔虫或肿瘤压迫以及,Dubin,-Johnson,综合征,等所致的胆道梗阻,31,代谢特点,血中结合胆红素含量增高，总胆红素升高，结合胆红,素占总胆红素的,50%,以上。,结合胆红素能被肾小球滤过，尿中出现胆红素。,胆红素不易或不能随胆汁排入肠道，因而肠腔胆素原,很少或缺失，粪便颜色变浅或呈灰白色。,尿中排出的胆素原也相应变少，胆红素阳性。,-,高结合胆红素血症,32,新生儿生理性黄疸的成因（,icterus,neonatorum,）,生下后，血液内原来过多的红细胞被破坏，未结合胆红素生成过多。,肝细胞内载体蛋白,Y,蛋白少，肝细胞摄取未结合胆红素的能力不足。,肝细胞内胆红素葡萄糖醛酸基转移酶生成不足，结合胆红素生成少。,肝细胞胆汁分泌器发育不完善，对肝胆汁分泌的潜力不大。,母乳中含有孕二醇，对葡萄糖醛酸基转移酶有抑制作用。,33,4,）黄疸的实验室检查,胆红素代谢实验（见表,1,）,血清酶学检查,血脂分析,血液学检查（见表,2,）,34,表,1,三种类型黄疸的实验室鉴别诊断,35,项 目 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸,血清蛋白电泳图谱,Alb,减少，,球蛋白 球蛋白明显,脂蛋白,X,多为阴性 明显,血清酶学,ALT,肝炎急性期 正常或增高,ALP,正常或轻度增高 明显升高,LAP,可增高 明显升高,-GT,可增高 明显升高,其他方面,凝血酶原时间 延长，,VitK,不能纠正 延长，,VitK,可以纠正,胆固醇 降低，尤其,CHE,明显降低 增高,CA/CDCA 1 1,表,2,肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸实验室鉴别诊断,36,（四）胆汁酸代谢及其异常,1.,胆汁酸的类型,按结构分,按来源分,游离胆汁酸,(free bile acid)-,CA,CDCA,DCA,LCA,结合胆汁酸,(conjugated bile acid)-,与甘氨酸或牛磺酸结合,初级胆汁酸,(primary bile acid)-,CA,CDCA,次级胆汁酸,(secondary bile acid)-,DCA,LCA,37,初级胆汁酸,概念：,是肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸,类型：,胆酸,(CA),、鹅脱氧胆酸,(CDCA),及相应结合型胆汁酸。,部位：,肝细胞的胞液和微粒体中,原料：,胆固醇,胆固醇转化成胆汁酸是其在体内代谢的主要去路,38,次级胆汁酸,概念：,在肠道细菌作用下初级胆汁酸,7-,羟,基脱氧后生成的胆汁酸,类型：,脱氧胆酸,(DCA),、,石胆酸,(LCA),及相,应结合型胆汁酸,部位：,小肠下段和大肠,39,2.,胆汁酸代谢,7,羟化酶,12,羟化酶,胆固醇,7,羟胆固醇,7,羟,4,胆固烯,3,酮,7,，,12,二羟,4,胆固烯,3,酮,脱氧胆酸（,3,，,7,二羟胆固烷酸，,CDCA,）,胆酸（,3,，,7,，,12,三羟胆固烷酸，,CA,）,还原、侧链修饰,氧化异构,1,）初级胆汁酸形成,40,2,）次级胆汁酸形成,7-,脱羟酶,胆酸,脱氧胆酸,初级胆汁酸,次级胆汁酸,41,初级胆汁酸,鹅脱氧胆酸,石胆酸,次级胆汁酸,7,脱羟酶,42,概念：,胆汁酸随胆汁排入肠腔后，通过重吸收经门静脉,又回到肝，在肝内转变为结合型胆汁酸，经胆道再次排,入肠腔的过程。,意义：,将有限的胆汁酸反复利用以满足人体对胆汁酸的生,理需要，促进脂类的消化吸收。,3.,胆汁酸肠肝循环,43,胆汁酸肠肝循环的过程,44,4.,胆汁酸代谢异常,肝胆疾病时的代谢异常,肠道疾病时的代谢异常,高脂蛋白血症时的代谢异常,胆汁酸代谢遗传性缺陷,45,肝胆疾病与,TBA,1.,肝胆疾病患者，血清胆汁酸水平无区别升高,2.,对肝功能评估具有较高的诊断灵敏度，可作为检测慢性肝,炎中肝损伤的一个敏感指标，用来区分活动性与非活动性,肝炎。,3.TBA,检测可用来区别高胆红素血症和胆汁淤积,4.CA/CDCA,比值可作为胆道梗阻性病变和肝实质细胞性病,变的鉴别指标。比值，见于胆道梗阻性病变；反之，,见于肝实质细胞性病变。,46,肠道疾病与,TBA,在小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如回,肠切除、炎症或分流（如造漏）等，因胆汁酸的肠,肝循环受阻，胆汁酸回到肝脏的量减少，血清胆汁,酸水平降低；同时，由于胆汁酸返回肝脏减少，反,馈抑制减弱，致肝脏胆汁酸的合成加速，血清胆固,醇浓度减低。可见血清胆汁酸水平降低是回肠功能,紊乱的一个反映。,47,高脂蛋白血症与胆汁酸代谢,胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路，而胆汁酸的合成又依赖自身的负反馈调控。,肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇的排泄。,胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇可直接,调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。,因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉及胆汁酸的代谢异常。,48,一、,血清蛋白质,急性肝炎 肝硬化 慢活肝 胆汁性肝硬化 阻黄 肝癌,白蛋白,N,或 ,N,或 ,球蛋白,N,或 ,N N,1,2,N N ,N,N N,肝病时的血清蛋白质异常,备注：表示降低，,表示上升，,N,表示正常,49,第二节,肝胆疾病生物化学检测指标,二、血氨,检测方法,可分为直接法和间接法。直接法指不,需从全血中分离氨，包括酶法和氨电,极法；间接法指先从全血中分离出氨,再进行测定，包括微量扩散法、离子,交换法。还有较新的干化学法。目前,应用较多的是谷氨酸脱氢酶速率法。,50,参考区间,18,72mol/L,（酶法）,临床意义,主要用于肝昏迷的监测和处理。,高血氨有神经毒性，容易引起肝性脑病。,可用于儿童,Reye,综合征的诊断。,血氨降低见于低蛋白饮食、贫血。,51,三、,血清总胆红素、结合胆红素及非结合胆红素,检测方法,血清胆红素及其组分测定分为重氮盐法、胆,红素氧化酶法、高效液相色谱法、导数分光光度,法、直接分光光度法及干片分光光度法等。其中,重氮盐改良,J-G,（,Jendrassik,and,Grof,method,，,J-,G,）法和胆红素氧化酶法是临床最常用的方法。,52,血清总胆红素（,STB,）：,新生儿,0,1d 34,103mol/L,1,2d 103,171,mol/L,3,5d 68,137,mol/L,成人,3.4,17.1,mol/L,结合胆红素（,CB,）：,0,6.8,mol/L,未结合胆红素（,UCB,）：,1.7,10.2,mol/L,参考区间,53,临床意义,判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程,根据黄疸程度推断黄疸病因,根据胆红素升高程度判断黄疸类型,根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助,鉴别黄疸类型,54,三种类型黄疸的实验室鉴别诊断,55,四、,血清总胆汁酸及结合胆酸,检测方法,常用的测定方法有高效液相色谱法、放射免疫分析法、酶免疫分析法。酶法中又可分为酶荧光法、,酶比色法和酶循环法。其中酶比色法可用于手工操,作，亦可用于自动分析，应用较广。酶循环法有其,高敏感度，高特异性特点，故成为目前推荐检测血清总胆汁酸的方法。,56,参考区间,总胆汁酸：,4.92.38mol/L,，,餐后,2h TBA,为：,8.222.91mol/L,（酶法）,57,临床意义,反映肝细胞损害的一个敏感指标，不仅用于临,床诊断，而且还能反映病情和估计疾病预后。,病理性增高见于肝细胞损害（急慢性肝炎、肝,硬化等）、胆道梗阻（肝内外胆管梗阻）、门,脉分流等。,CA/CDCA,比值可作为胆道梗阻性病变和肝实质,细胞性病变的鉴别指标。比值，见于胆道,梗阻性病变；反之，见于肝实质细胞性病变。,58,五、血清酶类,（一）血清转氨酶及其同工酶,原理,转氨酶的测定方法有许多种，其,中以赖氏法最常用，由于此法操,作简便、经济，一些小型实验室,仍在使用。目前，国内外实验室,多采用连续监测法进行测定。,59,ALT,速率法测定中酶偶联反应式为：,L-,丙氨酸,+-,酮戊二酸,L-,谷氨酸,+L-,丙酮酸,丙酮酸,+NADH+H,+,L-,乳酸,+NAD,+,LD,ALT,60,AST,速率法测定中酶偶联反应式为：,L-,门冬氨酸,+-,酮戊二酸,草酰乙酸,+NADH+H,+,L-,苹果酸,+NAD,+,草酰乙酸,+L-,谷氨酸,AST,MD,上述偶联反应中，,NADH,的氧化速率与标本中酶活性呈正比，可在,340nm,检测吸光度下降速率。根据线性反应期吸光度下降速率,(-A/min),，计算出,ALT,、,AST,的活力单位。,61,参考区间,连续监测法：,ALT,：男性：,5,40U,L,；,女性：,5,35U,L,（,37,）,AST,：,8,40U,L,（,37,）,62,临床意义,肝损伤的一项很灵敏的指标。急性肝损害时，血清,ALT,水平可在,临床症状（如黄疸）出现之前就急剧升高，且,ALT,AST,。,DeRitis,比值，即,AST/ALT,之比。急性肝炎是时,DeRitis,比值,1,，,肝硬化时,DeRitis,比值,2,，肝癌时,DeRitis,比值,3,。,重症肝炎时由，血中,ALT,逐渐下降，而胆红素却进行性升高，出,现所谓“酶胆分离”现象，,胆道梗阻时，,ALT,中度升高，梗阻缓解后,1,2,周即可恢复正常。,AST,亦可升高。,慢性肝炎特别是肝硬化时，,AST,升高程度超过,ALT,。,63,疾病,ALT AST AST/ALT,病毒性肝炎,1.0,重症肝炎,增高程度常超过,ALT,1.0,肝硬化,变化不定，同,ALT,，但增高程度 ,1.0,常轻度增高 常超过,ALT,梗阻性黄疸,变化不定，常不超过 同,ALT,不定,1.0 5,倍正常上限,急性心肌梗死,正常或轻度升高,明显升高,1.0,心肌炎,正常或轻度升高,急性期可轻度升高,1.0,ALT,和,AST,在疾病时的变化,随不同病期和严重程度而异，常明显升高，可达,10,100,倍正常上限,同,ALT,，但程度没有,ALT,明显，恢复到正常早于,ALT,64,不超过,20,倍正常上限，出现“肝疸分离”,（二）血清碱性磷酸酶及其同工酶,检测方法,ALP,的测定方法有多种，概括有两大类，,即化学法和连续监测法。常用的化学法有,鲍氏法、金氏法和皮氏法。磷酸苯二钠比,色法（,King-,Amstrong,法）曾在我国应用较,广。目前国内应用较多的方法为连续监测,法。,65,参考区间,测定温度,37,：,男性：,1,12,岁,500U/L,12,15,岁,750 U/L,25,岁以上,40,150 U/L,女性：,1,12,岁,500U/L,15,岁以上,40,150 U/L,66,临床意义,肝胆疾病 阻塞性黄疸、急性或慢性,黄疸性肝炎、肝癌等患者血清,ALP,均,有不同程度的增高。,骨骼疾病 由于骨的损伤或疾病使成,骨细胞内所含高浓度的,ALP,释放进入,血液中，引起血清,ALP,活性增高。,营养不良、严重贫血、重金属中毒等,ALP,也有不同程度的升高。,67,（三）血清,-,谷氨酰基转肽酶及其同工酶,检测方法,目前国内外多采用连续监测法测定血,清,-GT,活性。,IFCC,参考方法采用,L-,-,谷氨酰,-3-,羧基,-,对硝基苯胺作为底,物，以甘氨酰甘氨酸（双甘肽）作为,-,谷氨酰基的受体。,68,参考区间,测定温度,37,，健康人群：,男性,：,11,50U/L,女性：,7,32U/L,69,临床意义,-GT,是肝胆疾病检出阳性率最高的酶，主要用,于胆汁淤滞及肝占位性病变的诊断。,肝内外阻塞性黄疸患者血清,-GT,均显着升高，其幅度,与阻塞程度呈正相关,病毒性和肝硬化患者,-GT,亦可呈中度升高，但不及阻,塞性黄疸明显。,-GT,显着性升高是酒精性肝病的重要特征,肝癌患者,-GT,活性显着升高，动态观察可监测疗效、,判断预后。,-GT,同工酶分为,-GT1,、,-GT2,、,-GT3,和,-GT4,四种。,70,（四）血清,5,，,-,核苷酸酶,检测方法,5,，,-NT,的检测方法有多种，目前应用较,多的为连续监测法。,一磷酸腺苷,+H,2,O,NH,3,+-,酮戊二酸,+NADH,在波长,340nm,处监测吸光度下降速率，计算出,5,，,-,NT,活性。,5,，,-NT,腺苷,+Pi,腺苷,+H,2,O,腺苷脱氨酶,次腺苷,+NH,3,谷氨酸脱氢酶,L-,谷氨酸,+NAD,+,71,参考区间,健康成年人血清,5,，,-NT,活性为,0,11U/L,72,临床意义,5,，,-NT,活性增高常见于各种肝胆疾病，且与病情严重程度呈正相关。,5,，,-NT,是诊断肝肿瘤及消化道肿瘤的非常灵敏的酶学指标，可提高,AFP,阴性肝癌的检出率。,能协助判断,ALP,升高是肝胆系统疾病还是骨骼系统疾病，在骨骼系统疾病中一般不升高。,有助于鉴别诊断肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸，后者,5,，,-NT,明显高于前者。,73,（五）,-L-,岩藻糖苷酶,检测方法,血清,AFU,检测有荧光法和比色法两类。,前者灵敏度高，但需要专门的仪器设备，临,床难以常规运用；后者适用于手工法，根据,所选用底物不同，可将比色法改为速率法。,参考区间：,27.112.8U/L,（速率法）,74,AFU,是原发性肝癌的诊断标志物。,AFU,和,AFP,联合应用，可提高原发性肝癌,的阳性诊断率。,慢性肝炎和肝硬化患者血清,AFU,也增加，,但一般仅轻度升高。,用于岩藻糖苷蓄积病的诊断,临床意义,75,（六）单胺氧化酶,检测方法,目前的检测方法有比色法、荧光法和生物发,光法。,参考区间,1240 U/ml,76,临床意义,肝硬化时，,MAO,活性明显升高。,某些肝外疾病如糖尿病、系统硬化症等,MAO,测定也可升高。,77,（七）脯氨酰羟化酶,检测方法,可采用,RIA,和,EIA,法,参考区间,39.511.87g/L,。,78,临床意义,肝脏纤维化的诊断 肝硬化和吸血虫性肝纤,维化，,PH,活性明显增高；而转移性肝癌、急,性肝炎、轻型慢性肝炎，,PH,大多正常。,肝脏病变随访及预后诊断,79,六、胶原及其片段,（一）,型前胶原氨基末端肽测定,检测方法,目前临床上,型前胶原氨基末端肽的测定多采,用放射免疫（,EIA,）的方法。,参考区间,正常人的范围为,41163ng/ml,80,临床意义,诊断肝硬化,血清,PP,的检测是诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标。,鉴别慢性持续性肝炎与慢性活动性肝炎,用药监护及预后判断,在肺纤维化、骨髓纤维化及某些恶性肿瘤,患者血清,PP,也增高。,81,检测方法,同血清,PP,测定方法。,参考区间,血清,cIV,NC1,片段为（,5.31.3,）,ng,/ml,（二）,型胶原及其片段（,7S,片段和,NC1,片段）,82,早期诊断肝硬化,肝纤维化早期血中血中,PP,、,7S,和,NC1,含量均,增高，以,7S,和,NC1,为明显。,用药疗效及预后判断,其它,如甲状腺机能亢进、中晚期糖尿病、硬皮病等。,临床意义,83,七、靛青绿滞留率试验,检测方法,按患者公斤体重计算靛氰绿剂量，将该溶液静,脉注射，静注后,23,分钟瞬即达到动态平衡，,约,20,分钟血中浓度被肝细胞以一级速率消失，,即成指数函数下降。通常在注射后,15,分钟采血,测定血浆中的靛氰绿滞留量，以此判断患者是,否有肝细胞损害。,84,参考区间,15min,血中滞留率,0%10%,。年龄大者，滞留率稍增加，每增加,5,岁，滞留率可增加,0.2%0.6%,。,血中消失率（,K,）为,0.1680.206,。,肝最大移除率（,Rmax,）正常值为,3.181.62mg/,（,kg.min,）。,85,诊断肝硬化,肝硬化时，滞留率在,21%,以上者,占,65%,，平均为,35.5%,。,急慢性肝炎的诊断 急慢性肝炎滞留率增加。,可用于判断肝癌患者有无肝硬化存在，这对临,床上制定治疗方案和判断预后具有一定价值。,先天性,ICG,排泄异常症和,Rotor,综合症的诊断,脂肪肝时,ICG,试验的结果往往正常。,临床意义,86,八、利多卡因试验,检测方法,静脉注射利多卡因,1mg/kg,，,15min,后采,血测,定血清,MEGX,浓度。,MEGX,检测可采用荧,光偏振免疫测定法或高效液相色谱法。,参考区间,100 18g/L,87,临床意义,评价肝脏的贮备功能,随着肝功能损害的加重，,MEGX,浓度不断降,低，与定量反映肝硬化不同程度肝功能损害的,Child-Pugh,积分相关良好。,在肝移植中的应用,一方面可作为选择供肝的依据，另一方面，,肝移植术后可用于预测移植肝存活期。,88,一、,急性肝损伤,血清酶,急性肝损伤的主要实验室指标变化特征是转氨,酶的显著升高，同时伴有血清胆红素的升高。,AST/ALT1,，是诊断急性病毒性肝炎的重要,检测指标。,重症肝炎时则是,ASTm,大量出现于血清中。,ALP,可升高，但一般不会超过其参考值上限的,3,倍。,89,第三节 肝胆疾病主要生物化学检测指标,变化的临床应用,胆红素,急性肝损伤时的血清胆红素与阻塞性黄疸,一致，是以结合胆红素升高为主。,黄疸型肝炎血清直接和间接胆红素均升高,，但前者高于后者，尿胆红素和尿胆原也,增加。,90,血清蛋白质,急性肝炎时，蛋白合成代谢变化不大，血,清蛋白质可在正常范围内。,慢性肝炎中度以上、肝硬化、（亚急性及,慢性）重型肝炎时白蛋白下降，,-,球蛋白,升高，,A/G,下降甚至倒置。,91,血浆凝血酶原时间,血浆,PT,是急性肝损伤预后最重要的预测指,标，肝病时,PT,时间长短与肝损害程度呈正,相关。,PT,持续延长，多是病情加重及预后不良的,征兆。,92,二、,慢性病毒性肝炎,血清酶检测,转氨酶轻度上升（,100,200U/L,），往往血清,AST/ALT,1,，若,AST/ALT,1,时，提示慢性,肝炎可能进入活动期。,如果患者有饮酒史，且血清,AST,为,ALT,的,2,倍,以上，则可诊断为酒精性肝炎。,-GT,在反映慢性肝细胞损伤及其病变活动时,较转氨酶敏感。,93,胆红素,肝细胞慢性受损，血清直接和间接胆红素均不,同程度升高；,重型肝炎患者可出现,ALT,快速下降，黄疸进行,性加深，胆红素不断升高的“胆酶分离”现象。,94,蛋白质,慢性肝炎时，肝细胞合成能力减低，白蛋白明,显降低、,A/G,比倒置，这是本病的特征。,其他,凝血酶原时间（,PT,）显著延长。,血氨升高，提示肝细胞大量坏死，预后不佳。,95,三、肝硬化,血清酶类,转氨酶 患者常有,ALT,和,AST,升高；,AST/ALT,比例可反映肝细胞损伤的程度；,胆碱酯酶,(,ChE,),常明显下降，其下降程度与,血清白蛋白相平行。,MAO,单胺氧化酶,(MAO),活性可以反映肝纤,维化形成过程及程度。,ADA,该酶活性与肝纤维化程度有关。,PH,肝纤维化时其活性及含量均明显升高，,96,血清蛋白质类,白蛋白降低、,A/G,比值倒置时肝硬化的特征。,AFP,可以增高，一般在,300ng/ml,以下，当肝功,能好转后，,AFP,逐渐下降至正常，若继续升高,，应警惕有无肝癌的可能。,97,血清学指标,纤维连接蛋白,(FN),血清透明质酸,(HA),胶原及其片段,其他 如凝血酶原时间测定（,VitK,不能加以纠,正,）,、靛氰绿,(ICG),实验等,98,四、肝脏储备功能判断,肝细胞能量代谢测定,动脉血酮体比例,(,artertial,ketone,body ratio,，,AKBR),测定,口服葡萄糖耐量试验,(oral glucose tolerance test,，,OGTT),胰高血糖素负荷试验,(Glucagon loading test,，,GLT),99,肝细胞代谢清除与排泄功能测定,安基比林呼吸实验,(,aminopyrine,breath test,，,ABT),利多卡因实验,靛,氰,绿实验（,indocyanine,green,，,ICG,）,100,肝合成功能指标的检测,血清前白蛋白,(PA),的检测,胆汁酸,(TBA),的检测,胆碱酯酶,(CHE),的测定,101,肝功能实验基础,与应用,类 型 内 容,1.,以肝脏产生或合成的物质为基础 清蛋白、胆碱酯酶、凝血因子,2.,以肝脏代谢物质为基础 药物、异源性物质、胆红素、胆,固醇、甘油三酯等,3.,以受损组织释放或合成增多,AST,、,ALT,、,ALP,、,-GT,、,的物质为基础,5-NT,等,4.,以肝脏清除排泄物质为基础,内源性：如胆汁酸、胆红素、氨等,外源性：如吲哚绿、半乳糖、,BSP,等,肝功能实验基础,102,肝功能实验的应用,应用类型 内 容,I,诊断方面 识别肝病存在与否,鉴别诊断,1.,肝肿大,2,黄疸,3,腹水,4,胃肠道出血,检测药物或工业物质对肝脏的毒性,识别非肝脏疾病,II,检测肝病的严重程度,监测康复（肝炎、肝硬化）,术前评估,103,肝脏 解毒功能,肝脏 解毒功能：在机体代谢过程中，,门静脉,收集自腹腔流来的血液，血中的有害物质及微生物,抗原性,物质，将在肝内被解毒和清除。肝脏是人体的主要解毒器官，它可保护机体免受损害，使毒物成为比较无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外。肝脏解毒主要有四种方式：（,1,）化学方法：如氧化、还原、分解、结合和脱氧作用。氨是一种有毒的代谢产物，它的解毒主要是通过在肝内合成尿素，随尿排出体外。有毒物质与葡萄糖醛酸、硫酸、氨基酸等结合可变成无毒物质。（,2,）分泌作用：一些重金属如汞，以及来自肠道的细菌，可随胆汁分泌排出。（,3,）蓄积作用：某些生物碱如土的宁、吗啡等可蓄积于肝脏，然后肝脏逐渐小量释放这些物质，以减少中毒过程。（,4,）吞噬作用：如果肝脏受损时，人体就易中毒或感染，,肝细胞,中含有大量的枯否氏细胞，有很强的吞噬能力，起到了吞噬病茵保护肝脏的作用,谢谢！,