食管癌放射治疗医学课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,食管癌放射治疗,流行病学,病理,临床表现,诊断,/,鉴别诊断,分期,治疗,提纲,流行病学,食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约,30,万人死于食管癌。,中国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约,16,20,万人，为癌症死亡的第,4,位。,流行病学,发病率,美国,国外,:,中亚一带,非洲,法国北部和中南美洲如：伊朗黑海地区：男：,165.5/10,万,女：,195.3/10,万,国内,:,太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。,河南林州市居全国之最：发病率,178.87/10,万,食管癌高发区,国外：,哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族、伊朗波斯人较高。高加索俄罗斯血统人，塔吉克族较低。美国黑人,白人,国内：,哈萨克族最高（,68.58/10,万）其中新疆托里县哈族为,155.9/10,万 其次蒙古族，维吾尔族和汉族 塔吉克族最低：发病率为,5.93/10,万,食管癌高发民族,1,）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等,2,）生物性病因：黄曲霉菌毒素等,3,）营养物质缺乏：微量元素钼、铁、锌等；维,生素类缺乏：,Vit A,、,B2,、,C,等,4,）饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等,5,）遗传易感因素,食管癌的病因,病 理,25,30cm,解 剖,食管的长度和分段,食管的生理狭窄,食管入口处,(1.4 cm),气管分叉处,(1.5,1.7cm),膈食管裂孔处,(1.6,1.9cm),好发部位及发病率,9.50%,55.80%,34.70%,0%,20%,40%,60%,80%,上段,中段,下段,病理分型及发病率,50-60%,15-20%,10%,5-10%,髓质型,蕈伞型,溃疡型,缩窄型,髓质型,癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张。,蕈,伞型,癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。,溃疡型,癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。,X,线钡餐：可见龛影。,缩窄型,癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐可见管腔狭窄。,食管癌（鳞状细胞癌、腺癌）,扩散和转移,1,）直接扩散,2,）淋巴转移,(,主要,),：食管旁淋巴结,气管旁淋巴结,3,）血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等。,锁骨上、颈部淋巴结,颈部、锁骨上,气管旁,隆突下,肺门,肺下韧带,主动脉旁,食管旁,贲门,胃左血管旁,贲门、食管淋巴结示意图,临床表现,1.,梗噎感,2.,胸骨后烧灼感,3.,异物感,4.,可无症状,早期表现,1.,进行性吞咽困难（典型症状）,2.,咽下疼痛,3.,食管返流,4.,食管出血,5.,其他：慢性脱水、营养不良、消瘦,进展期表现,1.,侵犯穿孔：声嘶；胸痛；食管扭曲成,角穿透性溃疡食管病变周围有软组织肿,块影,2.,神经受累：声音嘶哑,3.,恶病质：消瘦、贫血、低蛋白,4.,远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏,晚期表现,诊断,1.,病史,2.X,线食管钡餐检查,3.,内窥镜检查,4.,食管拉网检查,5.CT,检查,/PET-CT/MRI,6.,超声内镜检查,1.,局限性粘膜皱襞增粗、断裂,2.,局限性管壁僵硬,3.,小的充盈缺损,4.,小的龛影,早期,X,线表现,1.,管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏,2.,管壁僵硬，蠕动波消失,3.,较大的充盈缺损,4.,较大的龛影,进展期,X,线表现,髓质型食管癌,溃疡性食管癌,目的：,了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物,特点：,a.,直观,b.,可以活检,c.,早期癌阳性率高,80%,内窥镜检查,特点：,a.,简便（可用于普查）,b.,早期癌阳性率高,90%,c.,分段拉网,上段（,23-25cm,）,中段（,31-35,）,下段（,40-45cm,）,食管拉网,CT,检查,鉴别诊断,1.,食管炎,2.,食管憩室,3.,食管静脉曲张,早期,(,无吞咽困难者,),贲门失弛缓症,进展期(有吞咽困难者),食管良性狭窄,食管良性肿瘤,分期,正常食管,浸润深度和淋巴结转移率的关系,肿瘤浸润深度,淋巴结转移率,%（淋巴结阳性病例/总病例）,三野淋巴结清扫术,二野淋巴结清扫术,黏膜上皮层（,m1）,0%(0/199),0%(0/9),达黏膜肌层（,m2）,3.3%(5/153),0%(0/12),穿透黏膜肌层（,m3）,12.2%(28/230),6%(1/16),上层下三分之一（,sm1）,26.5%(58/219),32%(8/25),中层下三分之一（,sm2）,35.8%(133/372),31%(10/32),下层下三分之一（,sm3）,45.9%(260/567),42%(28/66),Kodama and Kakegawa,1998,浸润深度与淋巴结转移率的关系,肿瘤浸润深度,淋巴结转移率,%（淋巴结阳性病例/总病例）,三野淋巴结清扫术,二野淋巴结清扫术,Ep（粘膜上皮层）,0%(0/14),0%(0/41),Mm（穿透粘膜肌层）,30%（12/40）,10.6%(11/104),Sm 粘膜下层,51.7%（119/230）,33.8%(125/338),Mp 固有肌层,67.9%(197/290),55.1%(237/550),a1 累及外膜,77.5%(224/289),63.3%(338/534),a2 穿透外膜,81.4%(557/684),70.5%(593/841),a3 侵入邻近组织,83.0%(181/218),73.6%(320/435),不能确定,57.7%(15/26),40.9%(18/40),Isono et al,1991,肿瘤部位与淋巴结转移的关系,Radiother Oncol2010;95:229233,原发病灶分段,原发病灶的分段是由肿瘤上缘所在解剖部位确定,以前分期中原发病灶的分段是由肿瘤中心位置决定,分段根据内镜或,CT,确定,原发病灶分段,AJCC_6th,AJCC_7th,原发病灶分段,Anatomic name,Esophageal Location,Anatomic boundaries,Typical,esophagectomy,Cervical,Upper,Hypopharynx to sternal notch,15 to 20 cm,Thoracic,Upper,Sternal notch to azygos vein,20 to 25 cm,Middle,Lower border of azygos vein to inferior pulmonary vein,25 to 30 cm,Lower,Lower border of inferior pulmonary vein to esophagogastric junction,30 to 40 cm,Abdominal,Lower,Esophagogastric junction to 5 cm below esophagogastric junction,4045 cm,EG junction,/Cardia,Esophagogastric junction to 5 cm below esophagogastric junction,4045 cm,T,分期,第七版,Regional lymph nodes,extend from periesophageal,cervical nodes to celiac,Nodes,区域淋巴结定义,第七版,IASLC,分区,Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,2009,N,分期,第七版,N1,：区域淋巴结转移为,1-2,枚,N2,：区域淋巴结转移为,3-6,枚,N3,：区域淋巴结转移为,7,枚,M,分期,远处转移,病理学命名原则,GX,在分期中归入,G1,；,G4,在分期中归入鳞状细胞癌,G3,分级；,分期中记录最高级别组织病理学分级,如果病理为混合癌或其它类型肿瘤，分期归入鳞状细胞癌中；,命名规定,临床分期,(c,yc),病理分期,(p,yp),多原发肿瘤记作,T(m),，如,pT(m)NM,肿瘤复发再分期记作,rTNM,由尸体解剖确定的分期记作,aTNM,T,分期,AJCC_6th,AJCC_7th,TX,：原发肿瘤不能确定,TX,：同左,T0,：无原发肿瘤证据,T0,：同左,Tis,：原位癌,Tis,：高度不典型增生,T1,：肿瘤侵及黏膜固有层或,黏膜下层,T1a,：肿瘤侵及黏膜固有层,T1b,：肿瘤侵及黏膜下层,T2,：肿瘤侵及固有肌层,T2,：同左,T3,：肿瘤侵及纤维膜,T3,：同左,T4,：肿瘤侵及邻近器官,T4a,：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌,T4b,：肿瘤侵及其它邻近器官,N,、,M,分期,AJCC_6th,AJCC_7th,NX,：区域淋巴结无法确定,NX,：同左,N0,：无区域淋巴结转移,N0,：同左,N1,：有区域淋巴结转移,N1,：区域淋巴结转移为,1-2,枚,N2,：区域淋巴结转移为,3-6,枚,N3,：区域淋巴结转移为,7,枚,MX,：同左,MX,：同左,M0,：肿瘤侵及纤维膜,M0,：同左,M1a,：锁上,(,上段,),或腹腔,(,下段,),M1b,：其它远处转移,M1,：远处转移,UICC,分期第七版,治疗,食管癌手术治疗,手术术式,经膈食管切除术和经胸腔食管癌切除术，手术切除范围小，不进行系统淋巴结切除；,左侧剖胸路径手术（,Sweet,手术）,右胸,-,上腹正中切口手术（,Lewis,手术）,经膈食管切除术,食管根治术及广泛淋巴结清扫术,不同术式手术范围,Standard,two-field,and three-field lymph-adenectomy,两种术式比较,19942000,年挪威,标准经膈食管切除术和胸腔食管根治性切除术及广泛淋巴结清扫术,220,例,T1-3N0-1M0,胸中下段癌和贲门腺癌,中位生存时间：,1.8,年和,2.0,年（,P,=0.38,），,5,年生存率分别为,29%,和,38%,，中位无病生存时间为,1.4,年和,1.7,年（,P,=0.15,）,Hulscher et al,2002,食管癌的放射治疗,目的,希望局部肿瘤得到控制,获得较好的效果,放射治疗后不能因放射所致的并发症而影响生存质量,放疗部位精确，肿瘤内剂量分布均匀，正常组织受量少，照射技术重复性好,根治性放射治疗,一般情况好,局部病变病变比较短,食管病变处狭窄不明显,(,能进半流,),无明显的外侵,(,症状 无明显的胸背疼,CT,示未侵及主动脉或气管支气管树等邻近的组织和器官,),淋巴结,无锁骨上（,IMRT,）,腹腔淋巴结转移,无严重的并发症,适应症,食管穿孔（食管气管瘘或可能发生食 管主动脉瘘）,恶液质,已有明显症状且多处远处转移者,禁忌症,基本设野的方法,中下段 三野等中心照射,前后野,+,斜野照射,颈上段 前后野,+,斜野照射,两前斜野照射,食管癌常规放疗照射野,GTV,：以影像学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和或腔内超声）可见的肿瘤长度,CT,片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤和肿大淋巴结为,GTV,PTV,（国外）：,GTV,上下外放,4cm,，周围外放,2cm,食管癌靶区范围,CTV,：包括预防照射的淋巴引流区,上段锁骨上下颈部淋巴引流区、食,管旁、,2,区、,4,区、,7,区,中段食管旁、,2,区、,4,区、,7,区,下段 食管旁、,4,区、,5,区、,7,区和胃左、,贲门周围的淋巴引流区）,病变上下,(,在,GTV,上下方向,),各外放,3,5cm,PTV,：在,CTV,基础上各外放,0.5cm,食管癌靶区范围,放疗技术（常规放疗,VS,调强放疗）,单纯放疗,单纯放疗,作者,年限,例数,5,年生存率,李国文,1995,52,早期,73.1%,陈东福,1996,180,可手术,23.3%,杨民生,1992,1160,9.5%,殷蔚伯,1978,3798,8.3%,49,篇,8489,例,治疗方式：单纯放疗，常规放疗,剂量：,50-60 Gy,1,年生存率,18%,2,年生存率,8%,5,年生存率,6%,单纯放疗疗效,综述,Earlam R,et al.Surg.1980 Jul;67(7):457-61.,单纯放疗治疗效果差,不作为常规治疗手段,小结,同步放化疗,单纯放疗与同步放化疗的比较,RTOG 8501,T1-3N0-1,的鳞癌,/,腺癌患者,研究组放疗,50Gy/25,次，同步,4,周期,DDP+5-Fu,化疗,对照组单纯放疗,64Gy/32,次,中位生存时间,9.3,月,vs.14.1,月,5,年总生存率,27%vs.0%,治疗后肿瘤残留,26%vs.37%,总复发率,46%vs.65%,RTOG 9012,9207,RTOG 9405,（,236,例）,T1-4N0-1,的鳞癌,/,腺癌病人,研究组放疗,64.8Gy,，同步,PF,化疗,对照组放疗,50.4Gy,，同步,PF,化疗,中位生存时间,13.0,月,vs.18.1,月,2,年总生存率,31%vs.40%,总复发率,56%vs.52%,同步放化疗,放疗剂量,同步放化疗疗效,总体疗效：,I-III,期：,3,年生存率,40%,，,5,年,25%,；不能手术切除,III-IV,期：,3,年约,10%,治疗失败主要原因：,局部未控或复发,局部失败（,期,RCT,）,Trials,病例数,放疗剂量,2,年复发率,RTOG85-01,110,50,47%,RTOG94-05,109,50.4,52%,RTOG94-05,109,64.8,56%,German trial,86,65,58%,French trial,129,45 or 66,43%,Welsh et al.,Cancer 2012;118:2632-40,.,239,例患者行根治性放化疗,PET,评估其失败模式：,GTV,CTV,PTV,内失败或照射野外失败,中位随访,：,52.6,月,(46.1-56.7,月,),119,例局部失败,(50%),114,例远处转移,(48%),74,例无复发转移,(31%),失败模式,GTV,内：,107(90%),CTV,内：,27(23%),PTV,内：,14(12%),失败部位,同步放化疗为不可手术食管癌标准治疗,同步放化疗复发率为,50%,左右，多学科综合治疗有望进一步提高生存,小结,术前同步放化疗,VS,单纯手术,术前放疗：,four trials(Arnott 1992;Gignoux 1988;Launois 1981;Wang 1989),化疗,+,术前放疗,+,手术,vs,化疗,+,手术：,Nygaard 1992,术前放疗,Arnott SJ,et al.2005;(4):CD001799.,生存率,30%,到,34%,15%,到,18%,HR=0.89(95%CI 0.78-1.01 p=0.06),死亡风险下降：,11%,2,年生存获益,4%,5,年生存获益,3%,2000,例,术前放疗不推荐作为常规治疗,术前放疗,术前放化疗提高可手术食管癌者生存率（鳞状细胞癌、腺癌）,术前化疗提高可手术食管腺癌生存,术前放化疗不增加围手术期死亡率,术前放化疗,R0,切除率增加,术前放化疗,VS,手术治疗,Sjoquist KM,et al.Lancet Oncol.2011,12:681-92.,Kranzfelder M,et al.Br J Surg.2011,98:768-83.,化疗：,紫杉醇,+,卡铂,放疗范围：,GTV,为肿瘤及任何肿大淋巴结；,PTV,为上下外放,4cm,，周围外放,2cm,剂量：,41.4 Gy/1.8 Gy/23F,术前放化疗,VS,手术治疗,van Hagen P,et al.N Engl J Med.2012,31:2074-84.,术前放化疗,VS,手术治疗,van Hagen P,et al.N Engl J Med.2012,31:2074-84.,手术组,术前组,P,值,98,97,OS(3y),53.0%,47.5%,0.94,mortality,3.4%,11.1%,0.049,R0,92.1%,93.8%,0.749,I/II,期食管癌：,术前放化疗,VS,手术治疗,Mariette C,et al.JCO.2014,32:2398-400.,术前放疗不作为常规治疗手段,早期食管癌（,I/II,期）不推荐进行术前放化疗,可手术的局部晚期食管癌术前放化疗,+,手术治疗为标准治疗,术前化疗可作为食管腺癌治疗方法之一,术前化疗对食管鳞状细胞癌无获益,小结,同步放化疗,VS,单纯手术,/,放化疗,+,手术,同步放化疗,vs.,单纯手术,手术组,放化疗组,P,值,中位住院日,27(8215),41(14129),0.02,OS(mo),24(55%),21(58%),0.34,DFS(mo),24,20,复发,18(41%),16(44%),0.77,Chiu PW,et al.J Gastrointest Surg.2005;9:794-802.,Hong Kong trial,T1-4N0-1,的鳞癌患者（,44/36,）,研究组放疗,50-60Gy,，同步,PF,化疗,对照组,2,野手术切除,中位生存时间,24.0,月,vs.21,月,2,年总生存率,31%vs.40%,总复发率,56%vs.52%,放化疗,+,手术,vs.,放化疗,Stahl,M.et al.J Clin Oncol;23:2310-2317 2005,German trial,局部晚期的鳞癌患者（,86/86,）,Arm A,诱导化疗,+,放化疗（,40Gy,）,+,手术,Arm B,诱导化疗,+,放化疗（,65Gy,）,中位生存时间,16.4,月,vs.14.9,月,2,年无进展生存率,64.3%vs.40.7%,（,P=.003,）,治疗相关死亡率,12.8%vs.3.5%,（,P=.03,）,Arm AArm B,2 yr OS39.9%35.4%,3 yr OS31.3%24.4%,MST16.4m14.9m,Bedenne et al.,JCO 25,(10);1160-68,2007,放化疗,+,手术,vs.,放化疗,France trial,T3N0-1M0,食管癌患者（,129/130,）,Arm A,诱导化疗,+,放化疗,+,手术,Arm B,诱导化疗,+,放化疗（,65Gy,）,依从性,:Arm A:85%,Arm B:97%,444,入组,259(57%responders),随机,Bedenne et al.,JCO 25,(10);1160-68,2007,放化疗,+,手术,vs.,放化疗,SurgeryCCRT,P,2 yr OS34%40%0.44,2 yr LC66.4%57.0%,MST17.7m19.3m,2 yr RR56.7%59.6%,LRR33.6%43.0%0.0014,Stent5%32%0.001,3mo-mortality rate,9.3%0.8%0.02,QOLno difference after 6mo,对诱导化疗有效者手术不优于放化疗,非,RCT,dCRT(173),S(173),CS(118),3,组中位生存无区别,22,个月（,dCRT,）,vs 30,个月（,S,）,vs 22,个月（,C+S,）,不同分期亚组生存分析,I-III,期,3,组无区别,IVa,期根治性放化疗优于手术或术前放化疗,+,手术,放化疗,+,手术,vs.,放化疗,Morgan MA,Br J Surg.,2009,96:1300-1307,同步放化疗疗效不劣于术前放化疗或单纯手术,手术介入可降低局部复发率,术前同步放化疗治疗相关死亡率高于同步放化疗,小结,同步放化疗方案,术前放化疗,化疗方案,PF,PF,方案,pCR,TP,方案,pCR,研究者,发表时间,病例数,病理类型,方案,OS(3y),pCR,台湾，,Hsu FM,2008,39,44,SCC,TP,PF,47%,40%,41%,27%,南京，,Lv J,2010,80,SCC,TP,63.5%,荷兰，,van Hagen P,2012,41,SCC,TP,51.2%,49%,2012,134,AC,TP,25.5%,23%,Hsu FM,et al.J Surg Oncol 2008;98:3441.,Lv J,et al.W J Gas,2010;16:1649-54.,van Hagen P,et al.N Engl J Med.2012;366:2074-84.,食管鳞癌患者（,18/26,）,Arm A,放化疗（,50Gy,）,TP,Arm B,放化疗（,50Gy,）,PF,中位生存时间,16.4,月,vs.14.9,月,局部复发,28%vs.73%,LPFS 74%vs.48%,（,P=0.04,）,结论：同步放化疗时,TP,优于,PF,同步放化疗方案,TP vs.PF,Hsu FM,et al.J Surg Oncol 2008;98:3441.,A,组（含,5-Fu,方案）,TPF,诱导,TF,同期放化（,SCC/AC 13/24,）,诱导,2,程：,5-Fu+Taxol+DDP,同期,5,周：,5-Fu+Taxol,放疗：,50.4Gy/28F,同步放化疗方案,TPF vs.TP,B,组（不含,5-Fu,方案）,TP,诱导,TP,同期放化（,SCC/AC 12/23,）,诱导,2,程：,Taxol+DDP,同期,6,周：,Taxol+DDP,放疗：,50.4Gy/28F,RTOG 0113,Ajani JA,et al.J Clin Oncol.2008;26:455156.,同步放化疗方案,TPF vs.TP,A,组,B,组,RTOG,9504,1-y OS,75.7%,68.6%,66.0%,2-y OS,55.9%,36.9%,41.6%,Median Survival,28.7 m,14.9 m,18.8 m,P,0.104,0.165,RTOG 0113,PF,仍是食管癌同步放化疗的标准方案,同步放化疗方案,IP vs.PC,Ruppert BN,et al.Am J Clin Oncol.2010;33:346-52,T1-4N0-1,的食管癌患者（,38/19,）,放疗,50-60Gy,，同步,IP,或,PC,方案化疗,完成率,92%vs.95%,3,年总生存率,19.7%vs.56.1%,食管炎,21%vs.15.8%,结论：同步化疗方案,PC,优于,IP,P=,0.022,P=,0.033,广州,多西他赛,60mg/m2,顺铂,80mg/m2,d1,d22,；放疗剂量：,5064 Gy,入组,59,例患者,治疗有效率,98%,，完全缓解率,71%,中位生存期,23,个月,3,年局部无进展生存率,60%,3,年无进展生存率,29%,3,年总生存期,37%,血液学毒性：,3,级,39.0%,，,4,级,20.3%,；,3,级食管炎：,10.2%,同步放化疗方案,DOC+PDD,Li QQ,et al.,Dis Esophagus.2010;23(3):253-9,韩国,多西他赛,20mg/m2,顺铂,25mg/m2,1/W,；放疗剂量,54Gy,入组,36,例患者,治疗有效率,85.8%,，完全缓解率,22.9%,中位生存期,26.9,个月,3,年无进展生存率,16.7%,3,年总生存期,27.8%,3,度食管炎,22.9%,同步放化疗方案,DOC+PDD,Shim HJ,et al.Cancer Chemother Pharmacol.2012;70:683-90.,同步放化疗方案,DOC,同步放化疗方案,FOLFOX4,Conroy T,et al.Br J Cancer.2010;103:1349-55,期,RCT,（法国，鳞癌,82%,）,不可手术的食管癌患者,Arm A,：放疗,50Gy,，同步,2,周期,FOLFOX4,，辅助,2,周期,Arm B,：放疗,50Gy,，同步,2,周期,PF,，辅助,2,周期,中位生存时间,22.7,月,vs.15.1,月,食管炎,5.8%vs.14.0%,结论：,FOLFOX4,方案安全有效，尚需,期,RCT,进一步证实。,中位随访,中位生存,5,年,OS,IMRT,34.8,月,36,月,42.4%,3DCRT,81.2,月,24,月,31.3%,Lin et al.,Int J Radiation Oncol Biol Phys,1e8,2012,新的放疗技术：,3DCRT vs IMRT,Lin et al.,Int J Radiation Oncol Biol Phys,1e8,2012,IMRT,减少并发症及非肿瘤原因死亡,同步放化疗标准方案为,PF,或,TP,方案,对于鳞状细胞癌患者,TP,方案可能疗效更好,新的放疗技术如,IMRT,、旋转调强、质子放疗等有望进一步提高食管癌放疗疗效,小结,食管癌术后放疗,术后放疗照射范围,争议,锁骨上区、全纵隔及胃左淋巴引流区,双侧锁骨上区及纵隔，如胃左淋巴结受侵则包括胃左区在内,瘤床上下扩,58cm,，而左右外括,2cm,瘤床，病变于胸上段时包括双侧锁骨上，位于胸下段时加照胃左,区,Xiao ZF,et al.Ann Thorac Surg 75:331-6,2003,Teniere P,et al.Surg Gynecol Obstet 173:123-30,1991,Bedard EL,et al.Cancer 91:2423-30,2001,Zieren HU,et al.World J Surgery,19:444-449,1995,照射范围,考虑因素,不同段淋巴结的转移规律,手术难以彻底清扫或不清扫的范围,术后,高复发的部位和范围,食管癌术后复发规律,临床资料,2004,年,2009,年,单纯手术：,972,例，其中,108,例死因不明，可供分析复发转移病例共,864,例。,复发部位和概率,肿瘤部位,No.,（,%,）,项目,胸上段,（,n=88,）,胸中段,（,n=535,）,胸下段,（,n=241,）,总数,（,n=864,）,P,值,UICC02,分期,0.001,A,65,（,73.9%,）,339,（,63.4%,）,122,（,50.6%,）,526,（,60.9%,）,B,8,（,9.1%,）,44,（,8.2%,）,26,（,10.8%,）,78,（,9.0%,）,15,（,17.0%,）,152,（,28.4%,）,93,（,38.6%,）,260,（,30.1%,）,复发部位和概率,临床资料,不同段食管癌失败部位,上,(n=88),中,(n=535),下,(n=241),2,值,P,值,n,%,n,%,n,%,胸腔内转移,23,26.1,163,30.5,54,22.4,5.513,0.064,吻合口,8,9.1,19,3.6,7,2.9,7.073,0.029,锁上转移,17,19.3,64,12.0,17,7.1,10.179,0.006,腹腔转移,1,1.1,24,4.5,26,10.8,15.890,0.000,血行转移,10,11.4,76,14.2,40,16.6,1.579,0.454,复发部位和概率,（,S N=864,）,N0,不同段食管癌失败部位,上,(n=66),中,(n=341),下,(n=124),2,值,P,值,n,%,n,%,n,%,胸腔内转移,17,25.8,81,23.8,22,17.7,2.309,0.315,锁上转移,9,13.6,38,11.1,7,5.6,4.001,0.135,腹腔转移,1,1.5,8,2.3,8,6.5,5.638,0.060,血行转移,4,6.1,37,10.9,16,12.9,2.118,0.347,复发部位和概率,（,S N=531,）,N1,不同段食管癌失败部位,上,(n=22),中,(n=194),下,(n=117),2,值,P,值,n,%,n,%,N,%,胸腔内转移,6,27.3,82,42.3,32,27.4,7.831,0.020,锁上转移,8,36.4,26,13.4,10,8.5,12.510,0.002,腹腔转移,0,0,16,8.2,18,15.4,6.734,0.034,血行转移,6,27.3,39,20.1,24,20.5,0.623,0.732,复发部位和概率,（,S N=333,）,小结,胸腔内复发是食管癌根治术后最常见的复发部位，即使,N0,者复发也高达,17.7%,胸中上段癌患者术后锁上转移超过,10%,胸下段淋巴结阳性者腹腔转移较高，达,15.4%,胸腔内为食管癌根治术后最常见复发部位,锁骨上,胸上段、胸中段,腹腔淋巴结,胸下段,吻合口,胸上段、,3cm,根据分层研究及术后放疗生存率适当调整照射范围,和,期胸段食管癌术后调强放疗价值的临床研究,食管癌治疗,单纯手术,5,年生存率为,2040%,术后放疗可降低局部复发率,术后放疗,存在争议,Mariette C,et al.Cancer 97:1616-23,2003,Mariette C,et al.Lancet Oncol 8:545-53,2007,Xiao ZF,et al.Ann Thorac Surg 75:331-6,2003,Chen J,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010,术后预防性放疗的作用,作者,国别,分组,治疗方式,例数,剂量（,Gy,）,局部复发（,%,）,远处转移（,%,）,生存率（,%,）,1,年,3,年,5,年,P,值,Teniere,等,法国,全组,术后放疗,102,55.8,18.6,-,单一手术,119,17.6,Fok,等,中国香港,全组,术后放疗,30,4952,10.0,40.0,单一手术,30,13.0,30.0,Tachibana,等,日本,全组,术后放化,22,52,4.0,80.0,58.0,50.0,-,术后化疗,23,4.0,100,63.0,38.0,Zieren,等,德国,全组,术后放疗,33,4555,57.0,22.0,-,单一手术,35,53.5,20.0,期,术后放疗,11,4555,41.0,18.0,-,单一手术,13,47.0,19.0,Xiao ZF,等,中国,全组,术后放疗,220,5060,79.3,50.9,41.3,0.447,单一手术,275,79.1,43.5,37.1,N+,术后放疗,129,5060,21.5,72.3,38.2,29.2,0.068,单一手术,132,35.9,69.7,24.7,14.7,期,术后放疗,129,5060,75.5,43.2,35.1,0.003,单一手术,143,67.5,23.3,13.1,常规放疗技术,问题,照射技术,不能完全包括纵隔（上纵隔）和胃周围的淋巴引流区,放疗剂量,IMRT,优势,Veldeman L et al.Lancet Oncol 2008;9:367-375,入组标准,2004.12009.6,行根治性手术者,胸段食管鳞状细胞癌，本院行根治手术,KPS,评分,70,分,未行术前新辅助治疗者,术后病理,UICC02,分期为,、,期,手术组；术后放疗组采用,IMRT,放疗技术,术后放疗方式,放疗技术,采用,IMRT,放疗剂量,3666Gy,，中位剂量为,60Gy,；,胸上段癌,/,胸中段癌,LN,（,-,）,胸下段癌,/,胸中段癌,LN,（,+,）,A,期不同治疗生存率,治疗方式,例数,生存率（,%,）,中位生存时间,2,值,P,值,1,年,3,年,5,年,S alone,568,89.4,66.5,58.5,-,0.322,0.570,S+R,46,89.1,73.6,63.2,-,期不同治疗生存率,治疗方式,例数,生存率（,%,）,中位生存时间,2,值,P,值,1,年,3,年,5,年,S alone,318,71.6,36.6,27.4,24.5,8.844,0.003,S+R,144,86.8,49.0,38.3,34.8,N0,不同治疗生存率,治疗方式,例数,生存率（,%,）,中位生存时间,2,值,P,值,1,年,3,年,5,年,S alone,575,89.0,66.2,58.3,-,0.709,0.400,S+R,51,90.2,73.9,64.3,-,N+,不同治疗生存率,治疗方式,例数,生存率（,%,）,中位生存时间,2,值,P,值,1,年,3,年,5,年,S alone,397,75.2,40.2,31.7,26.0,8.497,0.004,S+R,186,89.2,51.3,38.9,39.0,N 1-2,枚不同治疗生存率,治疗方式,例数,生存率（,%,）,中位生存时间,2,值,P,值,1,年,3,年,5,年,S alone,227,88.5,48.6,40.2,33.4,1.154,0.283,S+R,110,90.9,56.9,40.1,45.9,N3,枚不同治疗生存率,治疗方式,例数,生存率（,%,）,中位生存时间,2,值,P,值,1,年,3,年,5,年,S alone,170,57.0,28.4,20.1,16.8,12.020,0.001,S+R,76,86.8,43.4,38.5,28.8,术后放疗,IMRT,vs,常规,分组,技术,治疗方式,例数,局部复发（,%,）,远处转移（,%,）,生存率（,%,）,1,年,3,年,5,年,常规,单一手术,275,79.1,43.5,37.1,全组,术后放疗,220,79.3,50.9,41.3,IMRT,术后放疗,237,12.8,26.5,89.5,56.2,44.4,常规,单一手术,118,88.2,56.0,51.3,IIA,期,术后放疗,74,88.6,64.0,50.3,IMRT,术后放疗,46,89.1,73.6,63.2,常规,单一手术,132,67.5,23.3,13.1,III,期,术后放疗,129,75.5,43.2,35.1,IMRT,术后放疗,144,86.8,49.0,38.3,常规,单一手术,132,35.9,69.4,24.7,14.7,N+,术后放疗,129,21.5,72.3,38.2,29.2,IMRT,术后放疗,186,13.6,31.1,89.2,51.3,38.9,Xiao ZF,et al.Ann Thorac Surg 75:331-6,2003,失败部位分析,1209,例患者,无复发转移,553,例（,45.7%,）,复发转移,537,例（,44.4%,）,死因不明,119