骨科大手术后VTE预防.pptx

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2019/2/28,.,#,骨科大手术后,VTE,预防,国内外,指南更新,.,1,2,静脉血栓栓塞症,(,VTE,),静脉血栓栓塞,症,(,vein Thromboembolism,VTE),包括,:,DVT+PE,深静脉,血栓形成,(deep venous thrombosis,DVT,),肺栓塞,(pulmonary embolism,PE,),.,2,肺栓塞,(PE),迁移,栓子,Tapson,N Engl J Med,2008,深静脉血栓,(DVT),90%,的肺栓塞栓子来源于,DVT,.,3,高凝状态,血管壁损伤,：,循环淤滞,Virchows,triad,发生机理,.,4,THR,：,全髋关节置换术,TKR,：,全膝关节置换术,吕厚山等，中华骨科杂志,1999;19:155-156.,余楠生等，中国骨科,2005;1:44-48,邱贵兴等，中华骨科杂志,2006;26;819-822.,陆 芸等，中华骨科杂志,2007;27:693-698.,中国骨科关节大手术后,DVT,发生率情况,.,5,病种,DVT(%),PE(%),全部,近端,全部,致命性,髋部骨折,40-64,23-41,1-11,1-7.5,多发伤,29-63,8-32,6-7,0.1-1,脊柱脊髓损伤,47-90,17-35,5-11,0-0.8,骨盆髋臼骨折,10-61,10-29,2-8,0.5-2,单侧下肢骨折,17-45,1-8,1-5,1,Eriksson BI,，,Lassen MR(2003).Arch Intern Med;163(11):1337-1342.,2003,年随机,双盲对照,研究创伤,患者的,VTE,发生率,.,6,2003,11-2004,10,天津医院创伤骨科一项前瞻性研究，,547,例新鲜四肢骨折患者中，,12.4%,发生,DVT,中华骨科杂志,2007,27(9),国内前瞻性研究,.,7,.,Sandler DA,et al.,J Royal Soc Med.,1989;82:203205,80%DVT,临床无症状,70%,的致死性,PE,死后才能被发现,25%,的会发生猝死,沉寂的杀手,冰山一角,.,8,VTE,相关风险因素（单变量分析）,风险因素,OR,值（,95%CI,）,年龄,40,岁,2.29(2.07,2.55),骨盆骨折,2.93(2.01,4.27),下肢骨折,3.16(2.85,3.51),脊髓损伤和瘫痪,3.39(2.41,4.77),脑外伤,(AIS3),2.59(2.31,2.90),卧床时间,3,天,10.62(9.32,12.11),静脉损伤,7.93(5.83,10.78),休克（,BP,90mmHg,）,1.95(1.62,2.34),外科大手术,4.32(3.91,4.77),所有因素均,P,0.001,美国一项研究调查,36,个州的,268,家创伤中心超过,73,万例创伤患者资料，分析创伤患者的,VTE,的风险因素,.,Frederick A,，,et al.,Am.J.Hematol.82:777782,2007.,创伤,患者的,VTE,的风险,因素,.,9,新版,ACCP,指南带来的启示,ACCP-9,（,2012,年,2,月）,对于接受髋膝关节置换术的病人，建议下列预防手段至少,10-14,天：,LMWH,，戊糖聚合物，,新型口服抗凝药（如利伐沙班）,，肝素，调整剂量的,VKA,，阿司匹林（推荐等级,1,B,），,间歇充气加压,装置（推荐等级：,1,C,）,对于接受骨科大手术的患者（,髋关节、膝关节置换、髋部骨折,），建议,抗凝,35,天,，而不仅是,10-14,天（推荐等级：,2 B,），并于住院期间接受物理预防（推荐等级：,2 C,）,反对腔静脉滤器的常规放置（推荐等级：,2 C,）,反对对无症状的病人出院前进行超声检查,(,推荐等级：,1B),ACCP-9,的,相关建议,.,11,ACCP-9,1,级推荐,益处,超过或不超过风险、负担、成本，则采用强烈推荐（译文中用词为,推荐,或,不推荐,）,2,级推荐,对,益处和风险、负担、成本的幅度确定性较少，则采用较弱的推荐（译文中用词为,建议,）,证据,级别,高质量：,A,中等,质量：,B,较,低质量：,C,关注：致死性,PE,，有症状的,DVT,，,PE,；出血事件,.,12,ACCP-9,骨科,大,手术后,VTE,如何,预防？,注,:LMWH,：低分子肝素；,IPCD,：间歇,式充气加压装置,1B,级,推荐,新型口服抗凝药（如利伐沙班等）,磺,达肝癸,钠；,LMWH,；,低,剂量普通肝素；,华法林；,阿司匹林,推荐,使用以下抗栓药物的一种预防,至少,10,14,天,：,全髋关节置换（,THA,）,全,膝关节,置换,（,TKA,）,髋部骨折手术（,HFS,）,1C,级推荐,IPCD,2,C,级建议,患者住院期间使用药物和,IPCD,联合预防,.,13,p0.001,*,p0.001,*,p=,0.22,*,p=,0.18,总体,VTE,重大,VTE,症状性,VTE,重大出血,0.1%,0.3%,3.7%,1.1%,2.0%,0.2%,0.5%,0.3%,RRR 88%,1,2,3,4,RRR 70%,发生率,（%）,0,低分子肝素,40mg,o.d.,利伐沙班,10mg,o.d.,NS,NS,Eriksson,et al,.,N Engl J Med,2008;358:27652775,利伐沙班延长抗凝比低分子肝素更安全有效,.,14,Extended Prophylaxis With Rivaroxaban,:,The extended,use of rivaroxaban was studied in one,trial enrolling,2,400 patients after THA.4 The,control group,received short-term LMWH for the,first,12,days followed,by placebo for an additional 22 days.,Rivaroxaban significantly,reduced symptomatic VTE,(,symptomatic,DVT,:RR,0.18;95%CI,0.04-0.82;PE:RR,0.25,;95%CI,0.02-2.2).There was only one,major bleeding,event in both groups.,利伐沙班延长抗凝,的效果获得了,ACCP-9,肯定,利伐沙班显著降低症状性,VTE,.,15,ACCP-9,反对使用,IVC,作为,一级预防,2,C,级建议,接受骨科大手术的患者且合并,出血风险,使用药物及器械预防均有禁忌症,不建议使用,IVC,滤器作为一级预防,中国人自己的指南、共识,2009,年,6,月，,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,发表,2012,年,6,月，,中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识,即将发表,.,17,基本预防,物理预防,药物,预防,创伤患者静脉血栓栓塞症的预防措施,.,18,手术,操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜,损伤,规范,使用,止血带,术,后抬高患肢，防止深静脉回流,障碍,常规,进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、主动及被动活动、做深呼吸及咳嗽动作，特别是老年患者这一点尤为,重要,术,中和术后适度补液，多饮水，避免,脱水,建议,患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂,等,一,.,基本预防,.,19,足底,静脉,泵,间歇,充气加压,装置,梯度,压力,弹力袜,二,.,物理预防,（,1,）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿,；,（,2,）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（,3,）下肢,局部情况,异常、,下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。,禁忌症,.,20,Xa,因子抑制剂,直接,Xa,因子抑制剂,间接,Xa,因子抑制剂,小剂量普通肝素,低分子,肝素,维生素,K,拮抗剂,三,.,药物预防,.,21,接受,髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节骨折和膝关节以远多发骨折手术治疗的,患者,接受膝关节以远单发骨折手术治疗的,患者,对有高出血风险的,患者,预防性置,入,下腔静脉,滤器,双下肢静脉多普勒超声,检查,围手术期静脉血栓栓塞症预防的具体方案,.,22,接受,髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节骨折和膝关节以远多发骨折手术治疗的患者。,建议术前、术后都应进行,预防；,接受,膝关节以远单发骨折手术治疗的,患者：,在,患者,不存在危险因素*,的情况下，,术后,预防,；,在,患者,存在危险因素,的情况下，,术前、术后均应进行药物,预防；,何时预防？,*,高龄,、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等,.,23,Xa,因子抑制剂：,间接,Xa,因子抑制剂：术后,624,小时,后应用,口服直接,Xa,因子抑制剂：术后,610,小时后应用,低,分子肝素：,住院后开始应用常规剂量至手术前,12,小时停用，术后,12,小时,后继续应用,维生素,K,拮抗剂,：,术,后使用时应监测,INR,，目标,2.5,，范围控制在,2.03.0,阿司匹林：,不,建议单独应用阿司匹林进行,预防,如何预防？,推荐药物预防的时间是,1035,天,.,24,对,有,高出血风险,的患者，推荐单独,采取物理,预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合,预防；,不,建议常规预防性置入下腔静脉滤器预防,肺栓塞；,如何预防？,.,25,B,超的检查,建议术前进行双下肢静脉多普勒超声检查；,在患者存在危险因素的情况下,及有下肢深静脉血栓症状的患者，出院前建议进行双下肢静脉多普勒超声检查；,.,26,1,参阅产品说明书,2,对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防,措施,3,应用抗凝药物,后出现,严重出血倾向时应根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，,及时处理,4,不,推荐,联合应用抗凝药,对专家共识的几点,说明,.,27,按专家共识进行预防，仍有可能发生深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症。一旦发生应立即请有关科室会诊，及时诊断和治疗,.,28,国外指南已明确推荐对于高风险的骨科大手术后患者进行血栓预防，其中药物预防是最重要的手段之一,国内的骨科大手术后规范血栓预防于,2009,年开始，而创伤患者的血栓预防即将有科学的指导的文件可以参照,总结,.,29,