银屑病关节炎的诊治.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,银屑病关节炎的中西医诊治,概 述,银屑病关节炎（,Psoriatic arthritis,，,PsA,）是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹，关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延、易复发，晚期可出现关节强直，导致残废，现归于,血清阴性脊柱关节病,范畴中,概 述,银屑病关节炎的病因尚不清楚，遗传、免疫、和环境因素在炎症过程的发展中起着重要作用,银屑病患者同时具有,HLA-B7,和,HLA-B27,阳性,某种病毒（,HIV,）或细菌感染,银屑病关节炎的本质是炎症,概 述,该病可发生于任何年龄，高峰年龄为,30-50,岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。在美国，,PsA,患病率为,0.1%,，银屑病患者约,5%-7%,发生关节炎。初步统计我国,PsA,患病率约为,1.23,一般病程良好，只有少数患者,(5%),有关节破坏和畸形。家族银屑病史、,20,岁前发病、,HLA-DR3,或,DR4,阳性、侵蚀性或多关节病、广泛皮肤病变等提示预后较差,概 述,约,75%PsA,患者皮疹出现在关节炎之前，约,10%,出现在关节炎之后，同时出现者约,15%,本病与中医学痹病中的,“,尪痹,”,、,“,历节病,”,较为相似。多由于机体阴阳失调，复感风、寒、湿、热诸邪侵袭，内外合邪，闭阻经络，阴精津液营血不能达于肌肤、关节而致,临床表现,指（趾）炎、腱鞘滑膜炎和肌腱端炎是银屑病关节炎的,标志,，其病理基础是炎性因子诱发下的炎性细胞,浸润,和急性,渗出,临床表现（关节）,关节表现,关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍，依据临床特点分为五种类型，,60%,患者各类型间可相互转化，合并存在,临床表现（关节）,单关节炎或寡关节炎型：,占,70%,，受累关节以膝、踝、髋等大关节为主，亦可同时累及一、二个指（趾）间关节。因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指（趾）可呈现典型的,腊肠指（趾）,，常伴有,指（趾）甲病变,。约,1/3,1/2,此型患者可演变为多关节炎类型,临床表现（关节）,对称性多关节炎型：,占,15%,，病变以近端指（趾）间关节为主，可累及远端指（趾）间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等,远端指间关节型：,占,5%-10%,，病变累及远端指间关节，为典型的,PsA,，通常与银屑病指甲病变相关,临床表现（关节）,脊柱关节病型：,约占,5%,，男性、年龄大者多见，以脊柱和骶髂关节病变为主，常为单侧，下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻，脊柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时可引起脊柱融合，骶髂关节模糊，关节间隙狭窄甚至融合，可影响颈椎导致寰椎和枢椎不全脱位,临床表现（关节）,残毁性关节型：,占,5%,，是,PsA,的严重类型，好发年龄为,20-30,岁，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指节为望远镜式的套叠状，关节可强直，畸形。常伴发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重,临床表现（分类）,近年有学者将,PsA,分为三种类型,:,类似反应性关节炎,伴附着点炎的单关节和寡关节炎型；,类似类风湿关节炎,的对称性多关节炎型；,类似强直性脊柱炎,的以中轴关节病变为主,(,脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎,),，伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型,临床表现（皮肤）,皮肤表现,皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布，要特别注意隐藏部位的皮损如头发，会阴，臀，脐等；皮损表现为丘疹或斑块，圆形或不规则形，表面有丰富的银白色鳞屑、去除鳞屑后为发亮的薄膜、除去薄膜可见点状出血,(,Auspitz,征,),，该特征对银屑病具有诊断意义,存在银屑病是与其它炎性关节病的重要区别，皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系，仅,35%,二者相关,临床表现（皮肤）,临床表现（皮肤）,临床表现（皮肤）,临床表现（指、趾甲）,指（趾）甲表现,约,80%PsA,患者有指（趾）甲病变，而无关节炎的银屑病患者指甲病变为,20%,，因此指（趾）甲病变是,PsA,的重要特征,常见表现为指甲有,顶针样凹陷,，远端指间关节的指甲有,20,个以上凹陷时强烈提示,PsA,，其它有,甲板增厚,、浑浊，色泽发乌或有白甲，表面高低不平，有横沟及纵嵴，常有指（趾）甲下角质增生，重者可有,甲剥离,。有时形成匙形甲,临床表现（指、趾甲）,临床表现（关节外）,关节外表现,全身症状 少数有发热，体重减轻和贫血等,系统性损害,7%-33%,患者有眼部病变如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；,4%,患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期，另有心脏肥大和传导阻滞等；肺部可见上肺纤维化；胃肠道可有炎性肠病,临床表现（关节外）,关节外表现,附着点炎 特别在跟腱和跖腱膜附着部位。足跟痛是附着点炎的表现,本病关节外表现三联症是银屑病皮疹、指甲异常、肌腱附着点炎,实验室检查,本病无特殊性实验室检查，病情活动时血沉加快，,C,反应蛋白增加，免疫球蛋白,IgA,、,IgE,增高，补体水平增高等,类风湿因子阴性，少数患者可有低滴度类风湿因子和抗核抗体,滑液呈非特异性反应，白细胞轻度增加，以中性粒细胞为主；,约半数患者,HLA-B27,阳性，且与骶髂关节和脊柱受累显著相关,影像学检查,根据发生率从高到低的顺序，,X,线异常依次可见于手、足、骶髂关节和脊柱,周围关节炎,周围关节骨质有破坏和增生表现。末节指,(,趾,),骨远端有骨质溶解、吸收而基底有骨质增生；可有中间指骨远端因侵蚀破坏变尖和远端指骨骨性增生，两者造成,“,铅笔帽（,pencil-in-cup,）,”,样畸型；或,“,望远镜,”,样畸形,；受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形；长骨骨干绒毛状骨膜炎,影像学检查,中轴关节炎,表现为,不对称,骶髂关节炎，关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直，,不对称,性韧带骨赘形成、椎旁骨化，其特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，并呈,不对称,分布,影像学检查,超声表现：,外周关节受累指（趾）炎中,95%,为,屈肌腱鞘炎,，常为多个关节受累，,52%,患者表现为关节滑膜炎，多为单个关节受累。,早期,屈肌腱鞘,受累的超声表现为屈肌肌腱增厚、回声减低，腱鞘增宽或增厚、回声减低，有时可见腱鞘内积液。关节内滑膜炎相对少见，声像为对称或非对称性的滑膜增生或滑膜积液，偶见骨皮质侵蚀，远端关节面呈钩状；关节的其它损害包括关节腔狭窄、肌腱增厚和皮下真皮增厚等,超声图像可以区分,肌腱附着端炎,和,原发性滑膜疾病,，也可以进行超声引导下的肌腱端活检,诊 断,国外,PsA,的分类和诊断标准有多个，应用较广泛的是,1973,年,Moll,和,Wright,标准，此标准需满足以下三个条件：,炎性关节炎：,即存在外周关节炎和（或）骶髂关节炎或脊柱炎；,存在银屑病；,常规血清学检查,类风湿因子阴性,按照本标准，,PsA,可分为,5,个亚型：,不对称少关节炎型、,单纯,远端指（趾）间关节炎型,、对称性,多关节炎型,、,残毁性关节炎型,和,脊柱炎型,。本标准诊断,PsA,的特异性为,99.4%,敏感性,94%,诊 断,临床上银屑病人有炎性关节炎表现即可诊断。因部分,PsA,患者银屑病出现在关节炎后，此类患者的诊断较困难，应注意临床和放射学,线索,，如银屑病,家族史,，寻找,隐蔽部位,的银屑病变，注意,受累关节部位,，有无脊柱关节病等来作出诊断并排除其它疾病,诊 断,2006,年,CASPAR,分类标准：,主要标准：,必须有炎性关节炎（关节炎、脊柱炎、肌腱端炎）,次要标准：,1,）目前有银屑病或既往有银屑病史，或者有银屑病家族史；,2,）医生查体发现典型的银屑病指甲改变，包括,:,顶针样凹陷、甲脱离、甲下角化过度；,3,）类风湿因子阴性；,4,）指（趾）炎或既往有风湿病医生记录的指（趾）炎史；,5,）手或足的普通放射线显示：远端指间关节有新骨形成，临近关节边缘的骨硬化，但不包括骨赘形成。目前有银屑病为,2,分，其它特征均为,1,分,确定诊断：,主要标准,+3,分或以上次要标准。该标准的特异性为,98.7%,敏感性为,91.4%,诊 断,CASPAR,标准提醒注意：仔细询问病史；查体仔细查找皮疹、指（趾）甲；熟练掌握典型的放射线特点；鉴别不典型的关节炎,该标准特点：强调了不同组织部位分类：外周关节炎、皮肤和指甲病变、中轴关节受累、肌腱端炎、指（趾）炎。更有利于评价药物的疗效,鉴别,诊断,类风湿关节炎,强直性脊柱炎,骨关节炎,西医治疗,非甾类抗炎药（,NSAIDs,）：,适用于轻，中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化；只有在一种,NSAIDs,足量使用,1-2,周无效后才更改为另一种；避免两种或两种以上,NSAIDs,同时服用，因疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的,NSAIDs,药物，对有溃疡病史的患者，宜服用选择性,COX-2,抑制剂以减少胃肠道的不良反应,常用,NSAIDs,有萘普生、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、萘丁美酮、尼美舒利、美洛昔康、塞来昔布等,西医,治疗,慢作用抗风湿药（,DMARDs,）：,防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用一种,DMARDs,无效时也可联合用药，以,甲氨蝶呤,作为联合治疗的基本药物，可联合的药物有沙利度胺、柳氮磺吡啶,来氟米特：国外有报道对于中、重度病人可用来氟米特，,20mg/,日，治疗方法同类风湿关节炎,抗疟药（,antimalarials,）：抗疟药的应用有争议，有报道称,31%,使用抗疟药的银屑病突然复发，一般发生于用药,2-3,周后,西医治疗,糖皮质激素：,用于病情严重，一般药物治疗不能控制时。因不良反应大，突然停用可诱发严重的银屑病，且停用后易复发，因此一般不选用，也不长期使用,植物药制剂,雷公藤多甙：,30-60mg/,日，分,3,次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少，,男性不育和女性闭经。,还可引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞和血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降,西医治疗,生物制剂：,生物制剂通过特异性地干扰免疫应答某个环节以达到治疗目的，具有选择性高而毒副作用小的特点,针对细胞因子靶向：目前应用最多的是,TNF-,抑制剂，包括依那西普（,etanercept,，可溶性,TNF,受体融合蛋白）、英夫利昔单抗（,infliximab,，人鼠嵌合的抗,TNF-,单克隆抗体）、阿达木单抗（,adalimumab,，全人化的抗,TNF-,单克隆抗体），均已获得美国,FDA,批准用于银屑病关节炎的治疗；还有抗白介素单克隆抗体,Ustekinumab-,抗,IL12/23,单克隆抗体,针对,T,淋巴细胞靶向：阿法赛特、依法利珠；针对,B,淋巴细胞靶向：利妥昔单抗（美罗华）抗,CD20,西医治疗,局部用药,（,1,）关节腔注射长效皮质激素类，适用于急性单关节或少关节炎型患者，,但不应反复使用，一年内不宜超过,3,次，,同时应避开皮损处注射，过多的关节腔穿刺除了易并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎,（,2,）外用药物局部治疗，银屑病的外用药以还原剂、角质剥脱剂以及细胞抑制剂为主。根据皮损的类型、病情等进行选择。在疾病急性期，以及发生在皱褶的皮损避免使用刺激性强的药物。稳定期可以使用作用较强的药物，如,5%,水杨酸软膏剂、焦油类油膏，,0.1%-0.5%,蒽林软膏等。稳定期皮损可以选用的药物还有钙泊三醇,(Calcipotriol,，一种维生素,D3,的衍生物,),、维甲酸类药物,Tazarotene,（他扎罗汀）等。稳定期病情顽固的局限性皮损可以配合外用皮质类固醇激素,西医治疗,物理疗法：,（,1,）紫外线治疗：主要为,B,波紫外线治疗，可以单独应用，也可以在服用光敏感药物可外涂焦油类制剂后照射,B,波紫外线，再加水疗（三联疗法）,（,2,）,PUVA,治疗：即光化学疗法，包括口服光敏感药物（通常为,8-,甲氧补骨脂互，,8-MOP,），再用长波紫外线（,UVA,）照射。服用,8-MOP,期间注意避免日光照射引起光感性皮炎。有人认为长期使用,PUVA,可能增加发生皮肤鳞癌机会,（,3,）水浴治疗：包括温泉浴、糠浴、盐泥中浸浴治疗等，有助于湿润皮肤、祛除鳞屑和缓解干燥与瘙痒症状。,外科治疗,对已出现关节畸形伴有功能障碍的患者考虑外科手术治疗，如关节成形术等,EULAR,治疗,PsA,十条建议,1,、,NSAIDs,可以缓解,PsA,的骨骼肌肉症状和体征；,2,、活动性,PsA,（特别是合并多关节肿胀、结构破坏、,ESR/C,反应蛋白升高、有关节外表现）应该考虑早期使用,DMARDs,，如,MTX,、,SASP,、,LEF,；,3,、活动性,PsA,合并有银屑病皮疹的患者应优先使用可改善皮疹的,DMARDs,，如,MTX,；,4,、局部注射糖皮质激素可作为,PsA,的辅助治疗手段，全身使用糖皮质激素应以最低有效剂量，且需谨慎；,5,、对于关节病变活动且至少,1,种,DMARDs,（如,MTX,）反应差的患者，可以使用肿瘤坏死因子（,TNF,）抑制剂；,EULAR,治疗,PsA,十条建议,6,、有活动性附着点炎和（或）指（趾）炎的患者，如果对,NSAIDs,或局部注射激素反应差的患者，应考虑使用,TNF,抑制剂；,7,、以活动性中轴关节病变为主，且对,NSAIDs,反应差的患者，应考虑使用,TNF,抑制剂；,8,、对于病情活动度高且未使用过传统,DMARDs(,特别是合并关节肿胀、结构破坏、和或有相关的关节外表现，特别是广泛皮肤受累,),，可考虑首先使用,TNF,抑制剂；,9,、一种,TNF,抑制剂治疗失败的患者，可考虑换其他,TNF,抑制剂；,10,、应根据疾病活动度、伴随疾病和安全性等因素调整治疗方案。,中医治疗,（,1,）风寒湿邪阻痹证,症状：多见于儿童或初发病例。皮损红斑不显，鳞屑色白而厚，皮损多散见于头皮或四肢，冬季易加重或复发，夏季多减轻或消退。关节疼痛游走不定，遇风冷则加重，得热则舒，舌质正常，苔薄白，脉弦紧,治法：祛风散寒，除湿通络,方药：羌活胜湿汤合黄芪桂枝五物汤加减,生黄芪,20g,，桂枝,12g,，羌活,15g,，当归,15g,，桃仁,10g,，红花,10g,，川牛膝,10g,，炙甘草,6g,，独活,10g,，荆芥,10g,，青风藤,20g,，海风藤,20g,，地肤子,10g,中医治疗,（,2,）血热内生化燥证,症状：皮损遍及躯干四肢，且不断有新的皮损出现。皮损基底部皮色鲜红，鳞屑增厚，瘙痒，夏季加重。常有低热，关节红肿发热，疼痛较为固定，得热痛增。大便干结，小便黄赤，舌质红，舌苔黄，脉弦细而数,治法：散风清热，凉血润燥,方药：消风散合犀角地黄汤加减,金银花,20g,，蒲公英,20g,，生地黄,30g,，牡丹皮,20g,，赤芍,20g,，丹参,20g,，水牛角（先煎）,30g,，苦参,12g,，知母,15g,，生石膏（先煎）,30g,，地肤子,20g,中医,治疗,（,3,）湿热蕴结肉腐证,症状：皮损多发于掌跖及关节屈侧和皮肤皱褶处。皮损发红，表皮湿烂或起脓疱。低热，关节红肿，灼热疼痛。下肢浮肿或有关节积液。阴雨天症状加重。神疲乏力，纳呆，下肢酸胀沉重，舌质暗红，舌苔黄腻，脉滑数,治法：清热利湿，祛风活血,方药：四妙散合身痛逐瘀汤加减,苍术,10g,，黄柏,12g,，生苡米,20g,，秦艽,15g,，知母,15g,，白藓皮,20g,，苦参,12g,，茯苓,30g,，猪苓,15g,，桃仁,10g,，土茯苓,30g,，川牛膝,10g,中医,治疗,（,4,）热毒炽盛迫血证,症状：全身皮肤鲜红或呈黯红色，或有表皮剥脱，或有密集小脓点。皮肤发热，或有高热，口渴喜冷饮，便干，尿黄赤，四肢大小关节疼痛剧烈，屈伸困难，舌质红绛，苔少，脉象洪大而数,治法：清热解毒，凉血活血,方药：黄连解毒汤合清营汤加减,黄芩,10g,，黄连,10g,，黄柏,10g,，栀子,6g,，金银花,30g,连翘,20g,，生地,20g,，牡丹皮,20g,，知母,15g,，石斛,15g,，赤芍,10g,，丹参,20g,，生石膏（先煎）,30g,，生薏米,30g,中医治疗,（,5,）阴虚血燥失养证,病程较长，关节局部发热，活动不利，疼痛较为固定。皮肤损害遍及躯干四肢，且不断有新的皮肤损害出现。皮损处皮色暗红、干燥，表面鳞屑少、附着较紧，瘙痒，大便干结。舌质红，苔黄，脉细数,治法：滋阴养血，活血止痛,方药：沙参麦冬汤合四物汤加减,生地,20 g,，赤芍,10g,，当归,10g,，丹皮,15g,，丹参,15g,，麦冬,10g,，天花粉,10g,，沙参,10g,，石斛,10g,，玉竹,10g,，甘草,6g,中医,治疗,（,6,）肝肾亏虚血瘀证,症状：病程迁延不愈，皮损红斑色淡，大多融合成片，鳞屑不厚，关节疼痛、强直变形，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质暗红，舌苔白，脉象沉缓，两尺脉弱。男子遗精阳痿，妇女月经量少色淡或经期错后,治法：补益肝肾，祛风活血,方药：大补元煎合身痛逐瘀汤加减,生地黄,20g,，熟地黄,20g,，当归,15g,，杜仲,12g,，山萸肉,12g,，枸杞子,15g,，秦艽,15g,，桃仁,10g,，红花,10g,，羌活,12g,，川芎,12g,中医治疗,中成药辨证论治：,寒症：金乌骨通胶囊、天麻壮骨丸、尪痹颗粒（片,/,胶囊）、草乌甲素片、金匮肾气丸、祖师麻片、益肾蠲痹丸、血塞通胶囊、通痹片等,热症：中成药：二妙丸、三妙丸、四妙丸、湿热痹颗粒（片,/,胶囊）、知柏地黄丸、帕夫林胶囊、昆仙胶囊等,静脉滴注中药注射液：,兼见瘀血证者，可辨证使用注射用血塞通、丹参注射液等,中医治疗,3.,外治法辨证论治：,根据病情及临床实际，选择中药热敷、烫熨治疗和中药热奄包、中药离子导入、中药蒸汽、手法按摩、红外线疼痛治疗、中药熏洗、仿真推拿手法治疗、中药药罐疗法和电磁治疗、超声药物透入、中药穴位贴敷、半导体激光照射治疗、拔罐和走罐、中药涂擦、膏摩、定向透药治疗,需注意若患者有皮疹或皮肤损害时，暂不用外治法,调 护,心理调护,长期皮损会影响皮肤的美观，给患者生活和交往带来不便，部分病人出现关节畸形，因此容易出现抑郁、焦虑、恐惧等不良情绪，需要进行有针对性的心理疏导，树立战胜疾病的信心,生活调护,首先居住环境需要保持适当的温度和湿度，尽量保持皮损处的干燥。饮食宜清淡，宜食用新鲜的时令蔬菜和水果，保证营养充足，忌食辛辣刺激、肥甘厚味，尽量少用烟酒,治疗调护,疼痛关节可以进行适当温度的热敷或热疗，并坚持进行功能锻炼，有条件者可行温泉浴。如关节肿痛剧烈，可进行被动活动,老中医经验,房定亚用四妙勇安汤加味，银花,30g,玄参,30g,当归,30g,生甘草,10g,蜈蚣,1,条 生地,30g,白芍,20g,水牛角,20g,虎杖,15g,苦参,15g,龙胆草,10g,蒲公英,20g,荆夏敏认为该病,“,血热为假象，血瘀为本质,”,用七仙消银汤：麻黄,24g,桂枝,24g,当归,12g,川芎,10g,桃仁,15g,红花,15g,太子参,15g,麦冬,15g,鸡血藤,30g,肉桂,30g,干姜,15g,陈皮,15g,甘草,10g,苍术,10g,防风,10g,制附片,10g,鸡血藤,30g,络石藤,30g,老中医经验,王玉明分析,19,例银屑病关节炎，认为湿热、热毒、血热、血瘀为主病机，其中湿热瘀阻型最多见，占,68.42%,张吉辨证分为,9,个证型：风寒外感、肌肤络阻证；寒湿浸渍、痹阻肤络证；风热郁肤、灼津血燥证；血热内蕴、化燥生风证；肝气不舒、气滞血瘀证；湿热蕴结、郁结肉腐证；热毒炽盛、内迫营血证；肝肾虚亏，津枯燥结证；血虚风燥、肌肤失养证,谢 谢！,