乳腺癌课件【共76张】.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腺癌的诊断及治疗原则,概述,流行病学,病因,临床表现,诊断,鉴别诊断,治疗,乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有,120,万妇女患乳腺癌，,50,万人死于乳腺癌。我国虽属乳腺癌低发地区，但随着生活水平的提高和家庭人口的简单化，近几年有明显上升的趋势。,概 述,流行特点,地区性,全球范围，北美、北欧是乳腺癌的高发地区，亚、非及拉美地区是发病率较低的地区。在国内，沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地区。,人群分布,本病的绝大多数是女性，男性乳腺癌仅占乳腺癌的,1,左右。,年龄分布,30,岁内少见，,45,50,岁的发病率较高，绝经后发病率继续上升，到,70,岁达到最高峰。,我 国 乳 腺 癌 的 发 病 状 况,五个最：,发病率增长最快：每年以,3-4%,的速度增长；,死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位；,治疗水平最低：,I,期乳腺癌不超过,20%,，达,80%,；,对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治；,医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均,2,万元,/,人，中 晚 期乳腺癌平均,20,万元,/,人。,病因因素,女性,年龄增长,:,20,岁以后发病率迅速上升，,4550,岁较高,发病年龄小的乳腺癌家族史,月经初潮年龄小、停经晚、高龄生头胎子女,长期激素替代治疗,继往做过胸壁治疗性放疗,良性增殖性乳腺疾病,BRCA1,和,BRCA2,基因变异,协调作用：铂类、多西紫杉醇、诺维本,我国虽属乳腺癌低发地区，但随着生活水平的提高和家庭人口的简单化，近几年有明显上升的趋势。,乳腺癌的改良根治术(Fisher)：单纯乳腺切除，同时作腋窝淋巴结清扫，术中保留胸肌。,我国虽属乳腺癌低发地区，但随着生活水平的提高和家庭人口的简单化，近几年有明显上升的趋势。,敏感度8090，肿瘤越大，敏,应避免与蒽环类药物联合（心脏毒性）,绝经后及受体阳性病人更为受益，用药1，2，5年，其复发危险性降低的比例分别为21、28和50（P3,方法：对临床腋窝淋巴结阴性可手术的病人，使用标有同位素或染料的示踪剂检测前哨淋巴结,CMF、FEC、TP、NEP,病因因素,口服避孕药,高脂饮食,大量饮酒,肥胖,长期抽烟,卵巢功能稳乱,家族聚集性,家属一级亲属中有乳腺癌者，其发生乳腺癌的危险性较正常人群高,2,3,倍，危险性又与家属成员中乳腺癌发生年龄及是否患双侧乳腺癌有关。,乳腺癌症状,乳腺肿块：最常见,乳腺疼痛,乳头溢液：浆液性、水样和乳汁样溢液较为常见,乳头改变：扁平、回缩、凹陷,乳房皮肤改变：酒窝症、橘皮症、破溃,腋窝淋巴结肿大,晚期乳腺癌局部溃烂,诊断手段,普查和自查,影像学,生物学,病理学,乳腺癌排查六法,第一种：每月自检,第二种：医生触诊,第三种：乳腺红外线扫描检查,第四种：,B,超检查,第五种：钼靶,x,线检查,第六种：,MRI,、,CT,第七种：细胞学穿刺检查,普查和自查,1960,年,New York,乳癌普查小组对,30000,名正常妇女进行了乳腺钼靶,X,片普查，并持续,10,年随访，结果：,50,岁组,死亡率下降了,30,，转移率减少了,1/3,（比正常人群早诊断,2,年）。,2.5cm,者效果更理想。,术中冰冻诊断,准确性高，几乎无假阳性，可观察肿瘤边缘，最困难是乳头状增生病变鉴别。,1cm,以上肿瘤可做冰冻，,T,2,部位：锁骨上区,内乳淋巴结,乳房,胸壁,乳腺癌化疗治疗,化疗的基础理论：,乳腺癌是全身性疾病的局部,表现，易早期出现转移。,目的：,减低远处转移率,适应症：,1cm,肿瘤,方式：,新辅助,辅助,姑息,1970s,1980s,1990s,2000s,乳腺癌辅助化疗的进展,非蒽环类的联合化疗,CMF,含蒽环类方案,联合化疗,:AC,FAC,AVCMF,FEC,CEF,序贯和替代治疗,紫杉类,(,泰素,/,多西他赛,),序贯治疗,:A,T,C or AC,T,联合化疗,:TA,TAC,生物反应调节剂,(,曲妥珠单抗,),与化疗策略结合,术前诱导化疗,降期：,通过术前诱导化疗使局部肿瘤缩小增加了保乳手术的比例。Bonadonna 对165例3cm的病人进行术前34周期化疗，RR70，81实施了保乳手术。,腋窝淋巴结转阴：,NSABP,试验显示术前化疗组病人的腋窝淋巴结病理阴性的比例比接受辅助化疗组高37。M.D.Anderson 的研究也证明23的局部进展期病人的腋窝淋巴结在4周期以阿霉素为主的方案化疗后转为病理阴性。,体内药敏：,通过肿瘤缩小情况知道方案的制定,减低远处转移：,消除体内的微小转移灶，,减低远处转移率。,辅助化疗,除预后极好：,DCIS,，,T1cm,术后化疗都受益,常用化疗方案,CMF,、,FEC,、,TP,、,NEP,含蒽环类方案优于,CMF,含紫杉醇的方案优势仍未得到共识（晚期病人优势）,化疗,Herceptin,的疗效优于单纯化疗,大剂量化疗的降温,分子靶向治疗（,Herceptin,）,HER2在乳癌的发生、发展、治疗和预后方面都起重要作用,位于染色体17q21，编码185kDa的跨膜蛋白,1525病人HER2基因扩增（高表达）,HER2高表达病人预后差：中位生存期高表达组3年；正常表达组67年,HER2高表达病人的分化程度差、内分泌治疗不敏感。但对阿霉素敏感。,HER2高表达病人可能对紫杉醇类也相对敏感。,敏感度8090，肿瘤越大，敏,与LHRH竞争腺垂体的LHRH受体，减少促黄体素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌，从而使雌激素水平降低。,我 国 乳 腺 癌 的 发 病 状 况,欧 家半数乳腺癌病例接受保乳治疗,概 述,与LHRH竞争腺垂体的LHRH受体，减少促黄体素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌，从而使雌激素水平降低。,保乳治疗,无论绝经与否，有否淋巴结转移，对于1cm的病人，化疗都受益。,应避免与蒽环类药物联合（心脏毒性）,流行特点地区性 全球范围，北美、北欧是乳腺癌的高发地区，亚、非及拉美地区是发病率较低的地区。,术后必须辅助放、化疗。,我国虽属乳腺癌低发地区，但随着生活水平的提高和家庭人口的简单化，近几年有明显上升的趋势。,其异常体征主要包括：乳头溢腋、乳头回缩、皮肤皱缩、酒窝征、皮肤脱屑及乳房轮廓外型有异常变化。,迭加作用：阿霉素、紫杉醇,副作用：血栓形成 约3,Herceptin,人源,AntiHER2抗体（5鼠源）,单药有效率1520,应避免与蒽环类药物联合（心脏毒性）,与化疗联合效果良好,协调作用：铂类、多西紫杉醇、诺维本,迭加作用：阿霉素、紫杉醇,拮抗作用：,5,FU,Taxotere,Herceptin,治疗,MBC,有效率,45,65,主要毒副反应：,心脏毒性、一过性发热、肌肉酸痛、,恶心。,乳腺癌内分泌治疗,绝经的定义,既往做过双卵巢切除术,年龄,60,岁,年龄,60,岁，停经,12,月或以上，未做化疗，未服他莫昔芬、托瑞米芬或行卵巢功能抑制治疗，,FSH,及雌二醇在绝经后范围内,年龄,60,岁，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，,FSH,及雌二醇水平在绝经后范围内,注：不可能把服用,LH-RH,激动剂或抑制剂归于绝经状态。对于绝经前化疗患者，停经并不是绝经的可靠指征,内分泌治疗的分类,非药物治疗：,手术,切除卵巢、肾上腺、,垂体,放疗,照射双侧卵巢,药物治疗：,竞争性治疗,添加性治疗,抑制性治疗,乳腺癌内分泌治疗的依据,激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、雄性激素的协调作用。乳腺发生癌变后可保留部分或全部激素受体功能，影响肿瘤细胞的生长繁殖。促进乳癌细胞生长的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳腺癌具有将E1转化成E2的酶系统，使病人的E2水平异常增高。内分泌治疗的目的就是要降低或消除体内雌激素水平。,激素类药物的作用,垂体,卵巢,肿瘤 雄,肝脏、肌肉 雌激素 激(,肾上腺,),脂肪 芳香化酶 素,受体,肿瘤细胞,GnRH,类似物 三苯氧胺 甲孕酮 芳香化酶抑制剂,（肝,还原酶）,LH,RH,类似物,与,LHRH,竞争腺垂体的,LHRH,受体，减少促黄体素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌，从而使雌激素水平降低。,适应证：绝经前或围绝经期的病人,有效率：绝经前3250（ER,病人疗效,较好）,绝经后,10,，不如其它内分泌药,物,抗雌激素药物,三苯氧胺（,Tamoxifen,）,与雌二醇竞争受体形成的,Tam,受体复合物可以降低癌细胞的活性作用，使肿瘤细胞停滞于G1期，减少S期比例。,适应证：ER阳性的病人,ER阳性的病人有效率5070,ER阴性的病人有效率510,副作用：,血栓形成,约3,子宫内膜癌,约0.5,短时间,恶心和潮热,，一过性,血小板减少,TAM,治疗早期乳癌的前瞻性研究,The Lancet 1998;351:1451-67 EBCTCG,总结,29892,名病人的治疗后随访,10,年结果表明,：,早期乳腺癌病人辅加三苯氧胺治疗后，无病生存时间及总存活时间都延长；无论肿瘤体积如何，都可提高存活率、减少局部复发。用三苯氧胺治疗,2,年以上，则乳腺癌的复发,年,危险度下降,38,，总死亡,年,危险度降低,17,。同时降低了对侧乳癌的发生。,TAM,治疗早期乳癌的前瞻性研究,The Lancet 1998;351:1451-67 EBCTCG,绝经后及受体阳性病人更为受益，用药,1,，,2,，,5,年，其复发危险性降低的比例分别为,21,、,28,和,50,（,P0,00001,）,因此，推荐,TAM,的最佳给药时间为,5年,芳香化酶抑制剂,1,芳香化酶：,是细胞色素,P,450,酶的一种，是绝经后妇女体内出产生雌激素的关键酶。该酶广泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和肿瘤组织中，催化,雄烯二酮,和,睾丸酮,等雄性激素转化成,雌二醇和雌酮,。,绝经后妇女的,雌激素,70以上来自肾上腺产生的,雄激素前体,经芳香化酶作用而生成。芳香化酶,抑制剂,能阻断,95,98,的芳香化酶活性，从而降低体内雌激素水平。其降低水平与肾上腺切除术相同，因此，芳香化酶抑制剂又称“药物肾上腺切除”。,芳香化酶抑制剂,药物：,氨鲁米特（Aminnoglutethimide）,兰他龙（Lentalon）,来曲唑（Letrozole Femara）,瑞宁得（Anastrozole）,依西美坦（Exemestane）,适应证：绝经后病人,有效率：3040,预后因素,共识因素：,年龄（小于35岁）,淋巴结状况、肿瘤体积,组织类型及分级,激素受体,可能有影响因素：,HER2,P53,血管生成情况,激素治疗,选择治疗的基础看受体情况,除绝经前、,T1cm,和高龄并心血管疾病的病人，所有,ER,均应接受激素治疗,TAM5,年,绝经前的激素治疗的效果接近化疗,化疗,无论绝经与否，有否淋巴结转移，对于70岁、T 60mg/m,2,；但,CTX,剂量,600mg/m,2,疗效增加不明显。,大剂量化疗的优势未被证实,紫杉醇的优势有待进一步评价,根治术后放疗,使2/3病人的局部复发率降低,降低1.7的生存率,对局部复发率高危病人应放疗,N,+,3,T5cm,T4a/T4b,乳腺癌饮食原则,1,、均衡营养,2,、选择抗癌食品：,海带、牡蛎、芦笋、,紫菜,3,、,宜多吃增强免疫力、防止复发的食物,：包括桑椹、猕猴桃、芦笋、南瓜、薏米、菜豆、山药、香菇、虾皮、蟹、青鱼、对虾、蛇。,4,、,肿胀宜吃,：薏米、丝瓜、赤豆、葡萄、荔枝、荸荠、鲫鱼、泥鳅、田螺。,5,、胀痛、乳头回缩宜吃：,葱花、虾、橘子、柚子、,禁忌食物,(1),忌烟、酒、咖啡。,(2),忌辛椒、姜、桂皮等辛辣刺激性食物。,(3),忌肥腻、油煎、霉变、腌制食物。,(4),忌公鸡等发物。,拮抗作用：5FU,协调作用：铂类、多西紫杉醇、诺维本,N+3,大剂量化疗的优势未被证实,(2)忌辛椒、姜、桂皮等辛辣刺激性食物。,除绝经前、T1cm和高龄并心血管疾病的病人，所有ER均应接受激素治疗,物,肿瘤局部切除规范腋窝淋巴,注：不可能把服用LH-RH激动剂或抑制剂归于绝经状态。,举起左侧上肢（见图4）用右手三指（食指，中指，无名指）指腹缓慢稳定、仔细地触摸乳房方法（见图4A,B,C）在左乳房作顺或逆向前逐渐移动检查，从乳房外围起至少三圈，直至乳头。,保乳手术：做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫术。,预防乳腺癌的生活常识,1,、,采用低脂高纤维饮食,2,、,经常按摩乳房,3,、,不吃高盐食物,4,、,防止肥胖,5,、,慎用激素类药物,6,、不用或少用口服避孕,药,7,、,顺其自然做母亲,8,、,自查乳腺,早期发现,及早就医,9,、,保持良好心境,谢谢！,