如何填写新版住院病案首页.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,如何填写新版住院病案首页,病案管理科,病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。无论是统计报表，医院管理，医疗保险，还是病案检索等等都需要病案首页提供的信息,。,对一次性医用耗材进行分类：（21）检查用一次性医用材料费（22）治疗用一次性医用材料费（23）手术用一次性医用材料费,无论是统计报表，医院管理，医疗保险，还是病案检索等等都需要病案首页提供的信息。,不可以笼统填写车祸、外伤等。,抗菌药物费用:患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用,包含于“西药费”中。,血液和血液制品类（16）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用。,质控医师 指对病案终末质量进行检查的医师。,是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天是否有诊疗需要的再住院安排。,三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；,不肯定 指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。,切口愈合等级 用切口类别切口愈合等级来表示。,如接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。,同意尸检填1.,有：对应本出院诊断在入院时就已明确。,医疗机构,指患者住院诊疗所在的医疗机构名称。,组织机构代码,按照,WS218-2002,卫生机构（组织）分类与代码标准填写。,医疗付费方式,分为：,1.,城镇职工基本医疗保险,2.,城镇居民基本医疗保险,3.,新型农村合作医疗,4.,贫困救助,5.,商业医疗保险,6.,全公费,7.,全自费,8.,其他社会保险 指生育保险、工伤保险、农民工保险等,9.,其他,健康卡号,在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。,第,N,次住院,指患者在本医疗机构住院诊治的次数。,病案号,指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。,年龄,指患者的实足年龄，为患者出生后按日历计算的历法年龄。年龄满,1,周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足,1,周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为,30,，分子为不足,1,个月的天数，如“,2 15/30”,代表患儿实足年龄为,2,个月又,15,天,.,新生儿出生体重、新生儿入院体重,从出生到,28,天为新生儿期。出生日为,0,天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重：指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到,10,克。新生儿入院体重：指患儿入院时称得的重量，要求精确到,10,克。,出生地,指患者出生时所在地点。,籍贯,指患者祖居地或原籍。,身份证号,除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写,18,位身份份证号。,职业,按照国家标准,个人基本信息分类与代码,要求填写。共,13,种职业：国家分务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。,婚姻,指患者在住院时的婚姻状态。可分为：,1.,未婚；,2.,已婚；,3.,丧偶；,4.,离婚；,9.,其他。,现住址,指患者来院前近期的常住地址。,户口地址,指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。,工作单位及地址,指患者在就诊前的工作单位及地址。,联系人“关系”,指联系人与患者之间的关系，参照,家庭关系代码,国家标准填写。有：配偶，子，女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，父母，祖父母或外祖父母，兄、弟、姐、妹，其他。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。,入院途径,指患者收治入院治疗的来源、经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。,转科科别,如果超过一次以上的转科，用“”转接,实际住院天数,入院日与出院日只计算一天。如：,2011,年,6,月,12,日入院，,2011,年,6,月,15,日出院，计住院天数为,3,天。,门（急）诊诊断,指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。,门（急）诊断诊断编码,由编码员填写。,主要诊断确诊日期,指明确主要诊断的具体日期。,入院诊断,指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。,入院时情况,1.,危 指病人生命指征不平稳，直接威胁病人生命，需立即抢救的。,2.,急,指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。,3.,一般,指除危、急情况以外的其它情况。,住院期间是否,病危,或,病重,1.,是,2.,否,病危,患者所患疾病可能危及生命，就叫病危。是否为,疑难病例,1.,是,2.,否,抢救,指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间、抢救经过及参加人员名字职称）。,1.,抢救成功,通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达,24,小时以上。,2.,经过抢救，病情平稳,24,小时以上，再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。,出院诊断,指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。,主要诊断,：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发证或伴随疾病。,其他诊断,：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。,疾病编码,指患者所患疾病的标准编码。目前按照全国统一的,ICD10,（国际疾病分类第十版）编码标准执行。出院诊断编码由编码员填写。,入院病情,指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：,1.,有,2.,临床未确定,3.,情况不明,4.,无,1.,有,：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如：患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。,2.,临床未确定,：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌”？或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,3.,情况不明,：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。,4,.,无,：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。,损伤、中毒的外部原因,指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。,损伤、中毒的标准编码,由编码员填写。,病理诊断,指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。病理诊断编码由编码员填写。,药物过敏,指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。,诊断符合情况,0.,未做,1.,符合,指主要诊断完全相符或基本符合，当所列主要诊断与相比较诊断前三个之一相符合时，计为符合。,2.,不符合,指主要诊断与所比较的诊断前三个不相符合。,3.,不肯定,指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。,临床与病理诊断符合情况,临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：,1.,出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。,2.,出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。,3.,病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。,4.,病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。,死亡患者尸检,指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。同意尸检填,1.,是；不同意尸检填,2.,否,.,非死亡患者应当在“囗”内填写“,”,。,血型,指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。有：,1.A,；,2.B,；,3.0,；,4.AB,；,5.,不详；,6.,未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“,6.,未查”填写。“,Rh“,根据患者血型检查结果填写。有：,1.,阴；,2.,阳；,3.,不详；,4.,未查。,签名,可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。,1.,医师签名 要能体现三级医师负责制。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。,2.,责任护士,指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。,3.,编码员,指负责病案编目的分类人员。,4.,质控医师,指对病案终末质量进行检查的医师。,5.,质控护士,指对病案终末质量进行检查的护士。,6.,质控日期,由质控医师填写。,手术及操作编码,目前按照全国统一的,ICD-9-CM-3,（国际疾病分类手术与操作第九版）编码标准执行。由编码员填写。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。,手术级别,指按照,医疗技术临床应用管理办法,要求，建立手术分级管理制度。根据手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。,1.,一级手术（代码为,1,）：,指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；,2.,二级手术（代码为,2,）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；,3.,三级手术（代码为,3,）：,指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；,4.,四级手术（代码为,4,）：,指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,手术及操作名称,指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。,切口愈合等级,用切口类别切口愈合等级来表示。如：,甲,乙,丙,I/,其他,甲,乙,丙,II/,其他,甲,乙,丙,III/,其他,1.,切口类别,分四类：,0类切口,指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，但体表无切口或腔镜手术切口。如:经脐单孔腹腔镜手术等。,I类切口,即无菌切口：如颅脑、视觉器官、四肢、躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术。,II类切口,即可能感染的切口：如会阴部及阴囊等不易彻底消毒的皮肤切口,。,III类切口,即感染切口：如各个系统或部位的脓肿切开引流、化脓性腹膜炎等。,2.,切口愈合等级,分四级：,甲级愈合,切口愈合良好,乙级愈合,切口愈合欠佳,丙级愈合,切口化脓,其他,出院时切口愈合情况不确定 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。,麻醉方式,指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。,类手术切口预防性应用抗菌药物,有或无、使用持续时间及是否联合用药,有无重返手术室手计划,手术名称及手术编码,住院期间是否应用抗菌药物,使用持续时间及是否联合用药,是否实施临床路径管理,是否完成临床路径 退出路径原因 是否变异及变异的原因,会诊情况,有或无 是院内会诊或外院全诊,辅助检查情况,CT,、,PETCT,、双源,CT,、,X,片、,B,超、超声心动图、,MRI,、同位素检查。有,3,种情况：,1.,阳性,2.,阴性,3.,未做,输血品种,红细胞、血小板、血浆、全血、自体血回输、白蛋白、其他。有无输血反应。,离院方式,指患者本次住院出院的方式。主要包括：,1.,医嘱离院,2.,医嘱转院,3.,医嘱转社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院,4.,非医嘱离院,5.,死亡,9.,其他,医嘱离院（代码为,1,）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。,医嘱转院（代码为,2,）,:,指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展的情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。,医嘱转社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院（代码为,3,）：,指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院名称。,非医嘱离院（代码为,4,）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。,死亡（代码为,5,）：,指患者在住院期间死亡。,其他（代码为,9,）：,指除上述,5,种出院去向之外的其他情况。,是否有出院,31,天内再住院计划,指患者本次住院出院后,31,天是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。,颅脑损伤患者昏迷时间,指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,产科的主要诊断指产科的主要并发证或伴随疾病。,健康卡号 在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。,中医类:（12）中医治疗费：利用中医手段进行治疗产生的费用。,是否为疑难病例 1.,如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。,经过抢救，病情平稳24小时以上，再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。,生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。,原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。,如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.,籍贯 指患者祖居地或原籍。,血液和血液制品类9.,麻醉方式 指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。,将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.,主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。,(15)中草药费:患者住院期间使用中草药所产生的费用。,住院费用,总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。,自付金额,：已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。住院费用共包括,10,个费用类型：,1.,综合医疗服务类,2.,诊断类,3.,治疗类,4.,康复类,5.,中医类,6.,西医类,7.,中药类,8.,血液和血液制品类,9.,耗材类,10.,其他类,1.,综合医疗服务类,:,各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。包括：（,1,）,一般医疗服务费,：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询费用。（,2,）,一般治疗操作费,：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。（,3,）,护理费,：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。（,4,）,其他费用,：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。,2.,诊断类,：用于诊断的医疗服务项目发生的费用。包括：（,5,）,病理诊断费,：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。（,6,）,实验室诊断费,：患者住院期间进行各项实验室检验费用。（,7,）,影像学诊断费,：患者住院期间进行透视、造影、,CT,、磁共振检查、,B,超检查、核素扫描、,PET,等影像学检查费用。（,8,）,临床诊断项目费,：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。,3.,治疗类,：用于治疗产生的费用。包括：（,9,）,非手术治疗项目费用,:,临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。,临床物理治疗,：指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用。如：放射治疗、放射性核素治疗、聚集超声治疗等项目产生的费用。（,10,）,手术治疗费,：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。,4.,康复类,:,（,11,）康复费：对患者进康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。,5.,中医类,:,（,12,）中医治疗费：利用中医手段进行治疗产生的费用。,6.,西药类,:,包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。,(13),西药费,:,患者住院期间使用西药所产生的费用。,抗菌药物费用,:,患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用,包含于“西药费”中。,7,.,中药类,:,包括中成药和中草药费用。,(14),中成药费,:,患者住院期间使用中成药所产生的费用。,(15),中草药费,:,患者住院期间使用中草药所产生的费用。主要由植物药、动物药、和矿物药组成。,8.,血液和血液制品类,（,16,）,血费,：患者住院期间使用临床用血所产生的费用。包括：输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括：供应价格、配血费和储血费。（,17,）,白蛋白类制品费,：患者住院期间使用白蛋白的费用。（,18,）,球蛋白类制品费,：患者住院期间使用球蛋白的费用。（,19,）,凝血因子类制品费,：患者住院期间使用凝血因子的费用。（,20,）,细胞因子类制品费,：患者住院期间使用细胞因子的费用。,9.,耗材类,：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。对一次性医用耗材进行分类：（,21,）检查用一次性医用材料费（,22,）治疗用一次性医用材料费（,23,）手术用一次性医用材料费,检查用一次性医用材料费,：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入检查用一次性医用材料费。,治疗用一次性医用材料费,：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入治疗用一次性医用材料费。,手术用一次性医用材料费,：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。,10.,其他类,:,（,24,）其他费,:,患者住院期间未能归入以上各类的费用总和,.,谢 谢 大 家,!,