急性胰腺炎的诊疗与护理-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性胰腺炎的诊疗与护理,Acute pancreatitis,，,AP,郑州市中心医院,许亚坡,概述,急性胰腺炎,：,胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶,自身消化,所产生的急性,化学性炎症,。可使胰腺发生出血、坏死，且炎症迅速扩大，产生全身性炎症反应综合征（,SIRS,），甚至多脏器病理生理紊乱。,多数患者病情轻，预后好；重症患者死亡率高。,胰腺解剖学,病因和发病机制：,（一）,胆道疾病,：,是引起急性胰腺炎的,最主要原因,。胆结石、胆道蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或,/,和,Oddi,括约肌痉挛，使胆道内压力超过胰管内压力，造成,胆汁逆流入胰管,，引起急性胰腺炎。,胆石移行中损伤胆总管，壶腹部或胆道炎引起暂时性,Oddis,括约肌松弛，使含肠激酶的,十二指肠液反流入胰管,，激活胰酶，引起急性胰腺炎。,（二）,大量饮酒和暴饮暴食,:,是引起急性胰腺炎的另一个常见原因。乙醇可致胰外分泌增加，大量饮酒刺激,Oddis,括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，,胰液排出受阻,，胰管内压增加，引起急性胰腺炎,。,（三）,胰管阻塞,:,胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管堵塞。当胰液分泌旺盛时，胰管内压增高，使胰管小分支和胰腺体破裂，胰液和活化酶渗入间质，引起急性胰腺炎。,胆管下端结石压迫、阻塞胰管，胰液排泄不畅,Lerch M et al.Gastroenterology 1993,胆管结石压迫胰液排泄不畅,急性胰腺炎发生的,三步曲,：,1,、胰酶被激活进入胰腺间质；,2,、引起胰腺水肿、炎症；,3,、胰酶进入血液循环，引起多器官功能衰竭,。,急性胰腺炎发病机理,胰腺细胞受损释放,溶酶体水解酶,多种致病因素,胰蛋白酶,磷脂酶,A2,弹性蛋白酶,激肽释放酶,激 活,激 活,激 活,细胞毒性的溶血卵磷脂,胰腺坏死,血管壁弹力纤维溶解,胰血管破裂,出血与坏死,激肽原转为激肽和缓激肽,血管扩张,通透性增加,血液循环,淋巴循环,免疫功能细胞激发,TNF,ILs,NO,PAF,全身脏器损害,一、水肿型（间质型）,大体：,胰腺肿大、周围有少量的脂肪坏死。镜下：,间质水肿、充血和炎细胞浸润，点状脂肪 坏死，血管变化不明显。,病理,二、出血坏死型,大体：,胰腺红褐色或灰褐色，可见灰白色或,黄白色坏死斑块。镜下：,凝固性坏死，炎性细胞浸润。,临床表现,一、症状,1,、,腹痛,（,95%,）：,主要表现、首发症状,饮酒或饱餐后发生，平卧位加重，弯腰抱膝位减轻,持续性腹痛，可向腰背部放射，阵发性加剧；,中上腹或全腹；,3,5,天。,2,、,腹胀,因炎性液体大量渗出及肠麻痹所致,3,、恶心、呕吐,特点：呕吐胃内容物、胆汁,呕吐后腹痛无缓解,呕吐的程度与疾病的严重度一致。,4,、发热,一般为轻至中度发热，,SAP,伴感染常高热,。,5,、,黄疸,:,（,胆总管受压所致,）,6,、,器官功能障碍的表现,低血压或,休克,呼吸急促,少尿,消化道出血,手足抽搐,7,、水电解质及酸碱平衡紊乱,脱水、酸碱平衡紊乱、电解质失衡,二、体征,轻型,仅有上腹压痛重症可有,:,视,：,Grey-Turner,征,：肋腹部皮肤暗灰蓝色,（胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下所致）,Cullen,征,：脐周皮肤青紫色,黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤 手足抽搐：低血钙,触：明显压痛,腹膜炎体征,压痛,反跳痛,腹肌紧张,叩：高度鼓音，移动性浊音可呈阳性,听：肠鸣音减少、消失,实验室和其他检查,一、白细胞计数：,WBC,二、淀粉酶测定：,血清淀粉酶：,在起病后小时开始升高，小时开始下降，持续天。,尿淀粉酶：,升高较晚，发病后小时开始升高，下降缓慢，持续周，淀粉酶值可受尿量影响,胰源性胸腹水中淀粉酶,注意：,1,、淀粉酶高低与病情轻重不成正比。,2,、急腹症：消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等可有血清淀粉酶,，不,正常值,2,倍。,三、血清脂肪酶测定,通常在起病后小时开始升高，持续天，对病后就诊较晚的患者有诊断价值，特异性也较高。,四、其他指标,1,、血糖,胰岛素,胰高血糖素,2,、转氨酶,、高胆红素血症,3,、血钙,（,大量坏死脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，大量消耗钙，也与胰腺炎时刺激甲状腺分泌降钙素有关）,4,、血氧,5,、,C,反应蛋白（,CRP,）,：判断预后，,200mg/L,提示较重。但,CRP,也须要,72,小时,才可测定准确值，因而其不能作为早期评价指标。,五、,X,线腹部平片,排除其他急腹症，发现肠麻痹。,六、腹部,B,超与,CT,检查,超声：可判断胰腺组织形态学变化及有无胆道疾病，但易受胃肠道积气的影响，对,AP,不能做出准确判断,CT,：诊断急性胰腺炎的,标准影象学方法,，可判断疾病严重程度。,CT,检查的时机应在急诊患者就诊后,12h,内,完成平扫检查，发病,72h,后,完成增强,CT,检查，可有效区分胰周液体积聚和胰腺坏死范围。,增强,CT,是诊断胰腺坏死的最佳方法。,轻型,AP,平扫,CT,轻型,AP,增强,CT,诊断,确诊,AP,至少须要符合以下,3,项标准中的,2,项：,1,、与,AP,相一致的腹痛症状；,2,、血淀粉酶活性,3,倍正常值上限；,3,、符合,AP,的典型影像学特征；,鉴别诊断,急性胰腺炎应与下列疾病鉴别：,1,、,消化道穿孔,：以消化性溃疡急性穿孔最常见。有典型溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失。,X,线透视见膈下有游离气体时可帮助鉴别。,2,、,急性肠梗阻,：腹胀、呕吐、阵发性腹痛，肠鸣音多亢进，有可闻及气过水声，无排气，可见肠型，腹部,X,线可见气液平面。,鉴别诊断,3,、,胆石症和急性胆囊炎,：常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，可向右肩放射，,Murphy,征阳性，血尿淀粉酶可轻度升高。彩超、,X,线可辅助诊断。,4,、,心绞痛和急性心梗,：多见于老年人，有冠心病史，突然发病，有时疼痛可局限于上腹部（尤其是下壁心梗）。血尿淀粉酶正常；血清心肌酶、肌钙蛋白升高；心电图显示心肌梗死图像。,胰腺炎重症判断,：,1.,临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；,2.,体征：腹肌强直、腹膜刺激征，,Grey-Turner,征或,Cullen,征；,3.,实验室检查：血钙显著下降,2mmol/L,以下，血糖,11.2mmol/L,（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；,4.,腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水,。,急性胰腺炎的分级,最新的国内外指南对,AP,的严重度分级均采用了,亚特兰大分类标准（修订版）,，依据是否出现,器官功能衰竭,（,organ failure,，,OF,）及其持续时间将,AP,分为三类：,1,、,轻症急性胰腺炎,（,mild acute pancreatitis,，,MAP,）：为无,OF,，不伴有局部或系统并发症的,AP,，为临床最常见的类型。,2,、,中度重症急性胰腺炎,（,moderately severe acute pancreati-tis,，,MSAP,）：一过性的,OF,（,48 h,内可以恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的,OF,。,3,、,重症急性胰腺炎,（,severe acute pancreatitis,，,SAP,）：,OF,持续时间,48 h,的,AP,一、局部并发症,亚特兰大分类标准（修订版）,将病程,4,周内急性液体积聚是否伴有胰腺实质或胰周组织的坏死，区分为,急性胰周液体积聚,（,acute peripancre-atic fluid collection,，,APFC,）和,急性坏死性液体积聚,（,acute nec-rotic collection,，,ANC,）；在病程,4,周后，,APFC,一旦形成囊壁包裹即为,胰腺假性囊肿,，,ANC,被囊壁包裹成为,包裹性坏死,（,walled-off necroses,，,WON,），如果,合并感染,则定义为,胰腺脓肿,（,高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状；,增强,CT,提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性）。,并发症,急性水肿性胰腺炎，白箭头所示左肾周前间隙急性胰周液体积聚。胰腺完全强化，增大，但由于水肿导致强化不均匀。急性胰周液体积聚呈液体密度，无囊壁包裹。,急性胰周液体积聚,急性坏死性积聚涉及胰腺实质和胰周组织。在左肾旁前间隙和小网膜囊有胰腺和胰周组织的不均匀积聚（白色箭头表示急性坏死性积聚的边界）。,急性坏死性液体积聚,胰腺假性囊肿：,多位于胰体尾部，可压迫临近组织引起症状，囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊肿穿破可致胰源性腹水,胰腺假性囊肿,小网膜囊处有两个假性囊肿形成。呈类圆形，低密度，均匀性液体积聚，边缘明显强化（白箭头表示假性囊肿的边界，白色星号表示正常强化的胰腺）。,胰腺炎后的包裹性坏死,在胰腺和胰周均形成了不均匀性完全包裹的积聚。,胰床可见一大的液化积聚区。白色箭头表示界限清楚的的强化薄壁，黑色箭头表示脂肪。,急性胰腺炎的其他局部并发症包括胃排空障碍、脾静脉和门静脉血栓形成、结肠坏死等。,如出现持续性或复发性腹痛，血清胰酶再次升高，器官功能障碍加重，和,/,或出现脓毒症的临床症状，如发热和白细胞增多，应考虑合并有局部并发症的可能。影像学检查排除局部并发症。,二、全身并发症,主要包括,器官功能衰竭,（,organ failure,，,OF,）、全身炎症反应综合征（,systemic inflammatory response syndrome,，,SIRS,）、全身感染、既往共存疾病（比如冠心病、慢性肺部疾病）的恶化、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征、胰性脑病等。其,中,OF,是最重要的全身并发症,。,呼吸、循环和泌尿系统中任意一个评分,2,分就可认为存在,OF,胰腺炎激活了细胞因子的级联反应，在临床上表现为,全身炎症反应综合征（,SIRS,）,。若,SIRS,持续存在将会增加,OF,的风险。,符合以下临床表现中的,2,项及以上可以诊断为,SIRS,：（,1,）心率,90,次,/min,；,（,2,）体温,38,；,（,3,）白细胞总数,1210,9,/L,；,（,4,）呼吸频率,20,次,/min,或,PCO,2,32mmHg,。,腹腔间隔室综合征（,ACS,）,：,AP,引起的炎症渗出和脏器体积的增加，可以引起,腹腔内压力的急性升高,，导致循坏障碍和组织坏死。,中国急性胰腺炎诊治指南,指出当膀胱压（,UBP,）,20 mm Hg,，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑,ACS,的可能。,综合治疗,病因不同，病期不同，治疗方法不同。,治疗,MDT,的理念,多学科协作,（,multiple disciplinary teams,，,MDT,）,2015,版中国急性胰腺炎,MDT,共识意见，,将,MDT,理念贯穿于,AP,整个救治过程。尤其是重症急性胰腺炎（,SAP,）的救治充分体现,MDT,的理念。,脏器功能维护、液体复苏等,重症医学科,肠内营养,营养科的支持,腹腔高压、胰腺脓肿等并发症,外科,胆囊切除,腹腔镜外科,胰腺假性囊肿、胆管结石,消化内镜,脓毒血症,感染科,高血糖和高血脂,内分泌科,血液透析,肾内科,妊娠期胰腺炎,产科医师的指导,一、内科治疗,1,、监护：,T,、,P,、,R,、,BP,、尿量、腹部体征、血尿淀粉酶、电解质及血气等。,2,、,液体复苏,，维持水、电解质平衡,液体复苏是,AP,早期治疗的基石，有效的液体复苏可以维持患者血流动力学，改善胰腺的微循环，减少并发症。,（,1,）早期补液：入院,12-24 h,内大量补液；（,2,）晶体补液：推荐使用等渗的乳酸林格氏液；（,3,）快速补液：,250-500 ml/h,，严重容量不足的患者必要时可静脉加压输注；（,4,）评估补液：入院最初的,6h,和,24-48h,反复评估患者补液是否充分，在降低血尿素氮（,BUN,）水平的同时，须要防治积极补液引起的并发症（如容量超负荷、肺水肿、腹腔间隔室综合征等）。,3,、解痉镇痛,哌替啶（杜冷丁）,不宜使用吗啡,（可收缩,Oddi,括约肌，可能会加重胰腺炎）,和胆碱能受体拮抗剂,（,654-2,、阿托品，会诱发或加重肠麻痹）。,4,、减少胰腺外分泌,A,禁食、胃肠减压,B,抑酸剂：,PPI,，,通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生,C,生长抑素,及其类似物（奥曲肽）,抑制胰酶合成、分泌；降低,Oddi,括约肌痉挛，利于胰液排泌；改善胰腺微循环，保护胰腺细胞；提高网状内皮系统的抗炎功能，减少并发症；减轻腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。,5,、抗菌药物：,“降阶梯”治疗策略：初始治疗选用的抗生素要广谱、强效，随后根据药敏结果尽快调整抗生素。,推荐使用的初始治疗方案包括：（,1,）碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、多尼培南；（,2,）青霉素,+-,内酰胺酶抑制剂：派拉西林,-,他唑巴坦；（,3,）第,3,代头孢菌素,+,抗厌氧菌；（,4,）喹诺酮,+,抗厌氧菌：左氧氟沙星,+,甲硝唑 或 环丙沙星,+,甲硝唑。,6,、抑制胰酶活性,乌司他丁,、,加贝酯,、,5-,氟尿嘧啶,7,、,血液滤过,采用人工肾或血液滤过装置，清除血液中各种炎性介质，改善多脏器功能。,8,、中医中药：清胰汤、大黄等,9.,全胃肠外营养,(TPN),支持,：,重症急性胰腺炎的基本治疗措施,(1),早期：胃肠功能不全、高代谢状态。,使胰腺及消化道处于休息状态，外分泌近乎停止,(2),胰腺脓毒症期：胰腺坏死、脓毒症累及十二指肠时发生高位小肠梗阻，以,TPN,支持渡过此期。营养需要量：应满足高代谢需要。复方氨基酸：,1.52.5g/kg/d,；非蛋白热卡：,4045 kcal/kg/d,；胰岛素用量较一般病人大。,10,、,肠内营养,早期肠内营养,能保护肠粘膜的结构和屏障功能，,减少感染并发症发生率，降低病死率。我国的指南认为,鼻空肠营养管,优于鼻胃管，因为其能够降低肠道通透性，降低内毒素血症及感染的发病率。,鼻空肠营养应用,11,、急性胆源性胰腺炎（,acute biliary pancreatitis,，,ABP,）的内镜治疗,中国急性胰腺炎诊治指南,认为对于怀疑或已经证实的,ABP,患者，如果符合重症指标，和或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张者，应行鼻胆管引流或,内镜下,Oddi,括约肌切开术（,EST,）,，以使,胆道减压、去除梗阻。,胆源性重症胰腺炎发病的,48-72 h,内为行,ERCP,最佳时机，而胆源性轻型胰腺炎于住院期间均可行,ERCP,治疗。,二、,外科手术治疗,1,、手术适应证：,(1),胆源性胰腺炎有梗阻性黄疸 紧急胆道减压引流，间接引流胰管,(2),腹膜炎症体征突出、与消化性溃疡穿孔鉴别 困难，低血容量休克初步纠正时及早手术；,(3),胰腺假性囊肿、胰腺脓肿,手术或穿刺引流。,(3),急性胰腺中毒症（超激症型胰腺炎）强有力内科治疗,24-48h,反应不良,休克迁延,出现,DIC,MODS,进行性加重等。,2,、现时通用的基本手术方式：,1,）胰腺松解、胰床引流,2,）胆道探查、引流,3,）大网膜切除：大网膜有明显脂肪坏死皂化斑时必须切除,4,）术中胰床和,腹腔灌洗,急性胆源性胰腺炎（,ABP,）,患者在胰腺炎恢复后应尽早行,胆囊切除术,。,轻症,ABP,患者在本次住院期间行胆囊切除术，以减少胆源性胰腺炎复发可能；,重症,ABP,患者则推荐延迟胆囊切除术（发病后,6,周），待急性炎症消退、胰周积液吸收、病情稳定后再行胆囊切除术，以减少患者发生感染的机会。,急性胰腺炎常见护理问题,疼痛,与胰腺及其周围组织炎症有关,有体液不足的危险,与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关,营养失调,与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关,知识缺乏,缺乏相关疾病防治及康复的知识,潜在并发症,感染、休克、,MODS,、出血、胰瘘或肠瘘,急性胰腺炎护理措施,1,、疼痛护理,卧床休息；禁食、胃肠减压；遵医嘱予以药物和相应护理；变换体位、按摩背部,2,、监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、腹部症状、神志、精神变化；,3,、合理安排输液（早期足量补液）：留置针、锁穿；,4,、引流管护理,分清每根引流管名称、部位、作用,保持管道通畅；观察记录,5,、控制感染、预防并发症,降温措施；助咳嗽、排痰；加强口腔、尿道护理。,6,、心理护理,提供安静舒适环境,与病人多交流,进行必要解释,帮助病人消除恐惧、树立信心,正确认识易复发特性，强调预防复发重要性,积极治疗胆道疾病，消除诱因,强调戒酒重要性，避免暴饮暴食,告知诱发药物和服药注意事项,指导并发糖尿病者饮食控制、药物治疗,注意腹部体征，发作及时就诊,出院后短期内避免劳累,避免情绪激动，保持良好精神状态,7,、出院健康教育,