精神障碍的病史采集-.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,2016/7/15,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精神科病史采集,赵长印 副主任医师,聊,城市精神卫生中心,了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过。,患者,的生活经历，人格特征，家庭和社会关系,。,病史资料的可靠性。处理家庭的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。,病史,提供者 病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等,目的,异常的精神活动通过人的外显行为，如言谈、书写、表情、动作等表现出来，称之为精神症状。研究精神症状及其产生机制的学科称为精神障碍症状学，又称精神病理学，它是精神医学的重要基础，掌握精神症状在临床工作中具有非常重要的意义。,简介,症状的出现不受患者意志的控制；,症状一旦出现，难以通过转移令其消失；,症状的内容与周围客观环境不相称；,症状会给患者带来不同程度的社会功能损害。,精神症状的特点,一般应从以下,3,个方面来分析：,(1),纵向比较，即与当事人过去一贯的表现相比较，其精神状态是否发生了明显的改变。,(2),横向比较，即与大多数正常人的精神状态相比较，差别是否明显，持续时间是否超出了一般限度。,(3),应结合当事人的心理状态和处境进行具体分析和判断。,在观察精神症状时，首先应确定症状是否存在，存在哪些症状；其次，应了解症状的强度、持续时间和严重程度；第三，应善于分析各症状之间的关系，确定哪些症状是原发的、哪些症状是继发的；第四，应学会分析和探讨各种症状发生的可能诱因或原因及影响因素，包括生物学和社会心理因素；第五，关注患者对症状的感受，以及在症状支配下所表现出的情感和行为的变化。,如何判定并分析某一种精神活动是否属于精神症状,（,1,）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。,（,2,）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。,（,3,）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。,（,4,）患儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。,接待家属注意事项,病史采集是做出正确诊断的重要环节,。,病史,采集和精神检查相互联系和影响,。,病史,采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果,主要步骤,（,1,）,病史,的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。,（,2,）,分析,和整理：以 专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料,。,（,3,）,病史,的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是实在有条理的分析整理后进行的,。,（,4,）,文字,描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。,主要过程,患者,的姓名、性别、年龄、婚姻、文化、职业、民族、出生，宗教信仰、现住址与通信地址、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等）。,一般资料,对,现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、病程时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过,25,个字。,主诉,1,、起病时间与发病形式：在初步获知起病日期后，应反问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无某种诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素存在联系等,。,2,、早期症状：应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。,现病史,3,、症状的发生、发展与演变：按发生的时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体情况、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面,。,4,、既往诊治经过：历次就诊的时间、地点，医生诊断及处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作,/,缓解形式等,现,病史,5,、发病后的一般情况：发病后的日常生活、工作学习、起床饮食与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。,现,病史,包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史（如有直接关系，则应纳入现病史）。尤其注意询问儿童期有无发热、惊厥抽搐和头部外伤等病史，有无过敏史、药瘾酒瘾史,等,。,既往史,精神科病史中的个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长和生活经历以及人格特点,。,1,、生长发育情况：母孕期与分娩情况，早期发育情况（应包括开始认人、开始说话、开始走路等的时间），成长环境（如是否长期与父母分离，与父母关系、家庭氛围等），幼儿园经历等。,个人史,2,、受教育情况：包括在校成绩、爱好的学科、与老师同学相处、在校期间有无违纪和逃学以及最终学历等,。,3,、职业和工作经历：目前从事何种职业，能否胜任工作，工作中的人际关系，是否经常变换工作，是否经常违反劳动纪律或违法,。,4,、婚恋经历和家庭状况：有无恋爱史，恋爱中有无挫折，结婚年龄，夫妻关系。,个人史,5,、月经、生育史。,6,、重大生活事件：了解过去生活中遭受的重大某种创伤及患者对此的反应方式，更须关注本次发病前有无重大的生活事件。,7,、个性特点：个性倾向性，如个人兴趣爱好，理想信念，烟酒嗜好。,个人史,了解患者主要家庭成员的构成、关系等情况,。,详细,了解父母两亲三代有无精神病患病史、精神发育迟滞者、人格异常者、滥用酒和药物者，自杀者以及违法犯罪者,。,家庭,成员中有无近亲婚配及其他遗传性疾病。,家族史,医生采集病史时，要取得患者家属和知情人的合作，向供史人讲明采集病史的重要性，然后耐心倾听他们介绍有关病史,。,由于,提供病史人缺乏精神病专业知识，接触患者可能有局限性，有的可能带有主观或某些偏见，因此他们提供的病史可能是不完整和不准确,的,。,注意事项,常见以下几种情况,：,（,1,）,过分,强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来,。,（,2,）,强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。,注意事项,（,3,）,提供,阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断,。,（,4,）,提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。,注意事项,（,1,）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等,。,（,2,）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。,其,它,需要,注意的问题,（,3,）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。,（,4,）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。,其,它,需要注意的问题,（,5,）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。,其,它,需要注意的问题,1.,如何判定并分析某一种精神活动是否属于精神,症状？,2.,现病史描述的内容有哪些？,3.,采集,病史应遵循的原则有哪些？,思考题,