重症肺炎-许平.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症肺炎的诊断与治疗,黑龙江省农垦总医院 重症医学科,许 平,相关概念,社区获得性肺炎：,CAP,医院获得性肺炎：,HAP,呼吸机相关肺炎：,VAP,重症肺炎的定义,过去,中,毒休克性肺炎,目前,重,症肺炎被普遍采用,更全面，,更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见,重症肺炎主要诊断标准,需要有创机械通气,感染性休克需要血管收缩剂治疗,重症肺炎次要诊断标准,呼吸频率=30次/分,氧合指数=250,多肺叶浸润,意识障碍/定向障碍,氮质血症,白细胞减少,血小板减少,低体温,低血压。,肺炎的评估措施,基本评估,CHEST X-ray：,明确肺炎诊断，,发现关联的肺部疾病，,推测病原菌，,估计疾病严重程度,作为评估治疗反应的基础,肺炎的评估措施,试验室检查,痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养,生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能,HIV血清学检查,血气分析,治疗前血培养（2次）,对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌,军团菌检查：尤其是对内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎,肺炎支原体和衣原体相关检查,有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查,肺炎的评估措施,获取气道分泌物的其他方法：,从气管插管、气管切开套管吸出,诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）,支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）,支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养,病原学诊断,赞成方,有助于选择针对特异病原菌的抗生素，使抗生素治疗更加有、安全、经济,重症肺炎高危病原体、多重耐药和特殊病原体多，尤其是有基础疾病和在免疫抑制状态,可确定有流行病学意义的病原体，如军团病，SARS病毒,反对方,CAP病原体相对单纯,积极而多项联合的病原学诊断技术，阳性率仅有50%，,因病原学诊断而延误治疗超过8小时，将明显影响预后,有时痰培养的细菌并不是真正的致病菌,重症肺炎的常见病原学,SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等,SHAP:,肠杆菌属、需氧G,_,杆菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌等,SVAP,常见病原体同SHAP、嗜麦芽窄食假单胞菌,重症肺炎的经验性抗菌治疗,方案的选择应该根据,病人的年龄、基础疾病以及免疫状态,病原体的流行病学分布,所在地区耐药情况,临床病情,肝肾功能,抗生素更换的注意事项,反对从低到高的阶梯式治疗安排,如果联合治疗，在更换抗生素时，最好整体更换,对肠杆菌而言，各种3代头孢之间存在交叉耐药，不同品种之间相互更换没有意义,留有余地，又充分到位,机械通气的目标,使病变区域萎陷的肺泡重新充气,避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀,既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度,机械通气的原则,低吸气压（低潮气量）,适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP）,确保FiO,2,0.5，PaO,2,60mmHg的情况下，使用最小的PEEP,广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者,单侧通气：需要双腔插管，不现实,健侧卧位机械通气,原有COPD，出现CO,2,潴留,改善通气，纠正酸中毒,不要求PaCO,2,降至正常,通气方式的选择,根据患者神志状态、呼吸道分泌物的多少以及能否自主排除、呼吸肌疲劳的程度来选择通气的有创或无创通气,已经接受抗生素治疗无效、病原学诊断不明者应该尽早插管,直,接从下呼吸道采样,选择性病例或早期患者可试用无创通气,不要因为人工气道的损伤或片面理解无创通气的优点而贻误病情,糖皮质激素,严重中毒症状，高热持续3天不退,48小时内肺部阴性面积扩大超过50%,有ALI或出现ARDS,甲强龙：80-320mg/天,病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量,支持治疗,一般支持：营养、补液,各脏器功能的支持,不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异,核心为呼吸支持：纠正缺氧和酸中毒,防,治心肾功能损害的基础,近期一例重症肺炎治疗体会,病史,患者苑 男 37岁 慢性肾功不全 尿毒症期 规律透析2年余。10月18日起出现发热、咳嗽、咯血痰，10月24日晚病情加重，呼吸困难，端坐呼吸。10月25日来我院，门诊以“尿毒症，上感”收入中西医结合科。,接触史：10月中旬其女儿发热，与其密切接触。,入院后治疗经过,入院后给与改善心功能、吸氧、抗炎及血液透析、血液灌流等对症治疗，发热好转，10月29日出现浅昏迷，10月29日13：30转入重症医学科。,10月29日 15：45 出现剧烈咳嗽，咯黄白色痰液，量大，继而出现窒息。,抢救过程,气管插管 呼吸机辅助呼吸,锁骨下静脉导管置入 中心静脉压监测,桡动脉置管 有创血压及各项参数监测,股静脉置管 行CRRT治疗,脱水量,29.19,：00-31.3：00,400,31.3：00-31.5：00,100,31.5：0031.15：00,0,31.15：00-1.2：00,400,1.2：00-1.17：00,0,1.17：0018：30,100,药物治疗,抗炎 哌拉西林他唑巴坦 依替米星,抗真菌 氟康唑,解痉 多索茶碱,抑酸 泮托拉唑,免疫调节剂 胸腺肽1,营养支持 氨基酸 混合糖电解质,抗病毒 奥司他韦,激素,床头胸片,2009年10月30日胸片,两肺中下野见大片状模糊影密度不均,双肺中下野渗出性病变,29-30日血气分析结果,PH,PCO,2,PO,2,FiO,2,PEEP,18:00,7.35,46.8,47.2,100,8,22:00,7.303,51.7,64.7,100,12,02:00,7.357,49.8,72.2,100,12,06:00,7.364,53.2,174.4,100,12,10:00,7.372,54.3,80.2,100,12,14:00,7.412,45.1,95.4,100,12,床头胸片,10月31日胸片,右肺野及左肺中下野透过度减低呈朦胧片状模糊影,右肺及左肺中下野炎性病变,30-31日血气分析结果,PH,PCO,2,PO,2,FiO,2,PEEP,18:00,7.350,54.1,97.9,100,12,22:00,7.320,55.2,86.5,100,12,02:00,7.330,54.3,119.0,100,12,06:00,7.365,49.7,191.5,100,12,10:00,7.389,46.8,159.2,100,8,14:00,7.401,46.1,85.7,100,7,床头胸片,11月1日胸片,右肺野及左肺中下野透过度减低呈朦胧片状模糊影,右肺及左肺中下野炎性病变,31-1日血气分析结果,PH,PCO,2,PO,2,FiO,2,PEEP,18:00,7.374,47.7,92.9,100,7,22:00,7.337,50.6,104.5,100,7,02:00,7.352,44.4,246.8,100,10,06:00,7.376,49.9,249.7,100,10,10:00,7.417,44.3,198.4,80,6,14:00,7.398,45.3,137.2,60,6,病例总结,在重症肺炎的治疗过程中，改善肺换气功能障碍是治疗重点,ARDS的发病机制不清楚，可能与病原微生物、炎症介质、免疫复合物等物质损伤肺泡上皮细胞和间质细胞有关。,肺泡内的嗜伊红物质沉积和大量液体渗出是ARDS的病理基础,增强营养支持，去除病因，清除炎症介质及免疫复合物，适当脱水治疗是重症肺炎治疗的有效手段。,THE END,