急性心肌梗塞左室重构的防治-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性心肌梗塞左室重构的防治,中国医学科学院 阜外心血管病医院,杨跃进,AMI,左室重塑（,LV Remodelling,）,是指,AMI,后所产生的左室重塑，包括梗塞区室壁心肌变薄、拉长，产生“膨出”即梗塞扩展（,infarct expansion,）和非梗塞区室壁心肌的反应性肥厚、伸长，致左室进行性扩张和变形伴心功能降低的过程。,临床上与产生左室扩张、心力衰竭、严重心律失常、,AMI,早期心脏破裂、真、假性室壁瘤形成等严重并发症有关，是影响,AMI,近、远期预后的主要原因,AMI,左室重塑的三阶段,早期重塑,亚急性重塑,晚期重塑,依时间顺序，临床将,AMI,左室重塑分成三阶段,早期重塑（,early remodelling,）,AMI,后早期数小时数天内的重塑,发生率3045,表现为梗塞扩展（,Infarct expansion,），,主要由血液动力学（室壁张力增加）介导,亚急性重塑（,subacute remodelling,）,是,AMI,后数天数周发生的重塑，是早期重塑的继续，由血液动力学和神经内分泌共同介导,此期间，梗塞扩展继续，同时出现非梗塞区心肌的肥厚、拉长（即离心性肥厚），左室容量增加,梗塞扩展（,infarct expansion,）,Hutchins,和,Bulkley,于,1978,年首先提出，定义为梗塞区域不成比例地急性扩张和变薄，而非再一次心肌坏死所致,其实质是指梗塞区室壁的局限性变薄、扩张和膨出,产生机制：梗塞心肌愈合过程中薄弱的心室壁在左室腔压力作用下形成，始于,AMI,后数小时，,1,2,周时最重，,4,6,周时结束,组织学：心肌纤维束的侧向滑行（,side to side slippage,）,75,心肌细胞的被动拉长（,stretch,）,25,与梗塞延展（,infarct extension,）相区别：延展实质上是,AMI,后,4,周内的再梗塞,病理意义：,无再灌注的前壁,AMI,中占40，在,AMI,死亡,病人,中占70,与,AMI,早期严重并发症产生有关如心衰、心,脏破裂、真、假性室壁瘤形成,心脏破裂、假性室壁瘤极度扩展所致,真性室壁瘤 在梗塞扩展的基础上形成,严重影响,AMI,早期预后,影响梗塞扩展的因素,梗塞范围和透壁程度大面积透壁性,AMI,易发生,梗塞部位前壁多、下、后壁少发生,心脏负荷前、后负荷,，,促使,expansion,发生,室壁强度心肌肥厚或疤痕组织不易扩展,药物激素或非甾醇类抗炎药，促进梗塞扩展。,梗塞相关冠脉（,IRCA,）的再通和侧枝循环形成情况,IRCA,未再通而又无侧支循环形成极易发生,心肌肥厚,是非梗塞区重塑的主要表现，也是,AMI,晚期重塑的特征,实际上始于,AMI,早期，几乎与梗塞扩展同时发生，此后贯穿在左室重塑的全过程,是,AMI,恢复以后产生左室扩大、收缩功能降低和心力衰竭的主要原因,心肌肥厚的病理特征,离心性肥厚或扩张性肥厚，即既有扩张，又有肥厚,大鼠,AMI,早期（第二天），即有非梗塞区室壁扩张，（室壁厚度,23,），心肌细胞肥大（容积、长和宽度增加了,16,、,11,和,5,）,AMI,晚期（,1,月时），非梗塞区室壁扩张已不明显，（室壁厚度恢复正常），心肌细胞肥大更明显（容积、长和宽度分别增加了,32,、,33,和,17,）,组织学：心肌细胞肥大和心肌间质增生,心肌肥厚的生理和病理意义,早期,有收缩功能增强，对心功能低下可起代偿作用,同时可伴有心肌间质的胶原合成增加和沉积，产生间质性纤维化，致心肌缺血、僵硬度增加和舒张功能障碍,晚期,可产生严重的间质纤维化，心肌内毛细血管数量减少，氧弥散面积减少，弥散距离增大，,心肌严重缺血甚至坏死，心肌收缩功能障碍，最终也可导致心力衰竭,左室进行性扩大伴心功能降低,AMI,早期,AMI,恢复后,梗塞扩展 非梗塞区离心性肥厚,非梗塞区离心性肥厚,左室进行性扩大和收缩功能降低,影响左室扩大和重塑最主要因素,MI,面积过大,严重梗塞扩展,IRCA,持续闭塞,左室球形变和二尖瓣返流,在,AMI,左室重塑和扩大的过程中,左室几何形状向球形体的变化即球形变,左室重塑独立特征,可能由于室壁张力,所致,临床与活动耐量低，心功能分级差和,严重心衰有关,是预后差的不良重塑现象,二尖瓣返流,左室扩大球形变,二尖瓣返流,与二尖瓣环扩大、腱索相对缩短使二尖瓣,不能完全关闭,可使容量负荷和室壁张 促使或加重,力增高，促进左室重塑 心力衰竭、,还使心功能降低 预后不良,AMI,梗塞左室重塑的病理生理机制,血液动力学介导机制（图,1,）,是由于,AMI,后血液动力学异常产生的室壁,张力增加启动、驱动和介导,是由于,AMI,后血液动力学异常的代偿机制所,启动，并在代偿过程中进入恶性循环，最终,失代偿的结果,AMI,心肌坏死,LVEF,启动过程,SV,、,CO,，,LVEDP,交感神经,系统兴奋,RAA,系统激活,(,儿茶酚胺,）（,Ang II,醛固酮,）,左心室负荷,室壁张力（,WS,）,代偿驱动,过程,收缩期,WS,舒张期,WS,梗塞区扩展 非梗塞区离心性肥厚,左室扩张肥厚,扩张,肥厚,室壁张力,失代偿、,（,R/T,或,V/M,）恶性循环,过程,左室进行性扩大,心功能进行性减低,心力衰竭,图,1.AMI,左室重塑的血液动力学介导机制示意图,神经内分泌介导机制,是指,AMI,左室重塑过程中，始终有神经内分泌因子参与，在组织、细胞水平重塑即心肌重塑中起重要作用,结果导致心肌细胞肥厚和胶原过度沉积,RAAS,、,SNS,的激活和某些细胞因子起重要作用,主要神经内分泌因子有,AgII,、,NE,、,-TNF,、,IL-1,6,8,AMI,血液动力学异常,神经内分泌激活,（,RAA,系统、,SNS,和细胞因子）,心肌细 心肌间质 心肌细 冠状动 毛细血管,胞肥厚 纤维化 胞坏死 脉增厚 生长不足,心功能受损，心肌缺血，心律失常,左室重塑进展,心力衰竭,图,2.AMI,后神经内分泌激活介导左室重塑的结果,左室重塑与预后,AMI,左室越大,射血分数（,LVEF,）,越低,心衰发生率越高,预后越差,Kostuk,等早先研究发现：,AMI,后胸片上心脏扩大者病死率高，是无心脏扩大者的,3,倍，一年内出现,NYHA III,级的心衰症状者也显著为多（,32,对,2,）,White,等的研究表明：,AMI,后左室容积（,EDV,和,ESV,）增加是预后差的强预测因素，特别是,ESV,的预测作用最强，强于冠状动脉病变的程度,SAVE,研究显示：,AMI,后一年内发生了主要心血管事件患者的左室明显扩大,左室腔面积,3,倍于同期未发生心血管事件的患者,Migrino,等还发现：,AMI,早期（,90,180,分钟）左室扩大,(ESVI,40ml/m,2,),即能影响患者的近、远期预后，是预测,30,天和,1,年时死亡的强预测因素,临床表现和诊断,AMI,左室重塑过程隐匿，临床上无症状和体征，难以作出准确的诊断,临床一旦出现心力衰竭症状时，已属重塑晚期，为时已晚,使用影像技术直接测定左室容积,EDV,、,ESV,、,Mass,、,球形指数和,LVEF,是诊断和评价左室重塑及其程度的最为准确和理想方法,左室造影：是测量左室容积和收缩功能的金标准，但有创，不能成为复查常规,超声心动图：无创、可重复，已成为诊断或评价左室重塑和收缩功能公认的常规方法，但质控不严，重复性不好，会影响准确性,电子束计算机断层显像（,UFCT,）,核磁共振成像（,MRI,）,分辨率好，但设备和,检查费昂贵，也难以常规使用,AMI,左室重塑的,防治,关键,缩小梗塞面积,纠正启动和促进左室重塑的血液动力学异常和神经内分泌异常,有效阻止左室扩大和心功能降低的进行性过程,具体措施,再灌注治疗,药物治疗,ACEI,AT1-RB,硝酸酯,受体阻滞剂,避免应用促进左室重塑的药物,再灌注治疗,AMI,早期（,6,小时）冠脉再通：,不能挽救缺血心肌，缩小梗塞面积,但能减弱梗塞扩展，从而防止左室重塑,MI,恢复期（14周）行,PTCA,或支架植入术：,使,IRCA,再通，也能防止左室重塑,AMI,晚期冠脉再通防止左室重塑的机制,梗塞区出血、水肿、细胞肿胀，使室壁僵硬度增加，可限制梗塞扩展和左室扩张,IRCA,及其血管内血液充盈有软管效用（,the garden hose effect,），对梗塞区室壁起支持作用而限制梗塞区和左室的扩张,恢复血流可使梗塞区存活心肌恢复功能，限制左室重塑,药物治疗,ACEI,包括：,卡托普利,(captopril),、依那普利,(enalapril),、赖那普利,(lisinopril),、苯那普利,(benapril),、雷米普利,(ramipril),、西拉普利,(cilazapril),和培哚普利（,pendopril,）,能防止,AMI,的左室扩大和重塑，防止心衰发生，显著改善,AMI,患者的预后，从而已被公认为,AMI,后防止左室重塑和心力衰竭的首选药物,Pfeffer,等,1985,年首先发现,ACEI,卡托普利能降低,AMI,大鼠的左室容积和充盈压，抑制其心室肥厚，并改善,AMI,大鼠的生存率,临床研究也显示,ACEI,能有效防止,AMI,患者的左室进行性扩大和重塑，改善,AMI,患者的左室功能,90,年代初期，大规模临床试验,SAVE,、,ISIS-4,、,GISSI-3,、,CATS,、,AIRE,等,，以死亡率为终点，进一步证明,ACEI,在治疗,AMI,中的确切疗效和有关作用，为,AMI,患者常规使用,ACEI,提供了充足的依据,ACEI,临床应用（目前主张）,对所有透壁,AMI,患者，只要无禁忌症，都应及早（,20,月），使病死率和再住院率降低,26,，使,LVEF,升高,5.3%,，能显著降低左室,EDV,和,ESV,，有效防止左室进行性扩大,（,JACC 1997;29(5):1060-1066),卡维地洛防止左室重塑与,ACEI,的对比,我们的实验结果显示：,卡维地洛大、中、小剂量（,10,、,1,、,0.1mg/kg/day,）,均能有效防止大鼠,AMI,后左室重塑（包括左室扩,张和肥厚）（中华医学杂志，待发表）,卡维地洛与,乐克对比，抑制,AMI,大鼠左室,扩张作用相当，然后者似乎无抑制左室肥厚,的作用（中国医学科学院学报，待发表）,卡维地洛与,ACEI,西拉普利、氯沙坦一样能有效防止大,鼠,AMI,的左室重塑（左室扩张和肥厚），改善血液动,力学和左室收缩功能和舒张功能，且疗效相当（已投,中华心血管杂志）,Senior,的一项随机、双盲、安慰剂对照研究（,CHAPS,）,也显示：卡维地洛能有效防止,AMI,伴收缩功能异常（,LVEF45%,）,患者的左室重塑,AMI,患者49例，随机分成卡维地洛组（,n=24,）和,安,慰剂组（,n=25,）,24,小时内给药（先给卡维地洛2.5,mg,IV,15,，,4,小,时后6.25,mg Bid,2,天，第三天加量12.5,mg Bid,，,第,14天再加量至25,mg Bid,6Ms,7,10,天和,3,月行,2DE,检查,卡维地洛使非梗塞区室壁厚度、左室质量均显著降,低（,P0.01-0.02,），,球形指数显著增加，并防止梗,塞区收缩异常的加重,大规模临床研究,CAPRICORN,（卡维地洛尔梗塞生存研究），也证明卡维地洛能显著减低,AMI,左室功能低下者的病死率（,12%,对,15%,，,P0.05,）,AMI,后左室功能低下（,LVEF40%,）的患者,1959,例,随机分成卡维地洛组（,n=975,）和安慰剂组,(n=984),AMI,后,3,21,天（平均,10,天）给药治疗，目的剂量,为,25mg Bid,，治疗和随访,2.5,年,卡维地洛尔,ACEI,轻度心衰重塑研究（,CARMEN,）将对比卡维地洛尔、依那普利单用及其合用对轻度心力衰竭患者左室重塑的防治作用；研究正在进行中,卡维地洛对,AMI,左室重塑的防止作用仍需大量的研究工作要做,AMI,早期避免用药,糖皮质激素和非类固醇抗炎药,因为它们的抗炎作用能延长梗塞区瘢痕形成的愈合过程，可促进梗塞扩展,阿司匹林虽有抗炎作用，但无促进左室重塑的副作用,谢谢大家！,