女性乳房疾病核保和讨论.ppt

按一下以編輯標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,案情簡述,3-1,XXX,、,43,歲金融業上班族，於,89,年,10,月投保,20,年期長樂終身險,250,萬,附加安心住院,-10,及綜合保障,60,萬,告知：,80,年,-9,月（年齡,36,歲）曾經罹患右側乳癌，接受乳房切除手術，也就是說、在罹患乳癌接受治療的,9,年之後投保,1,案情簡述,3-2,病理報告,右側乳房改良式乳房根除術,Modified Radical Mastectomy MRM,腫瘤大小：,3.0X2.0X1.7,公分、是屬於侵襲性乳管癌,Infiltrating Ductal Carcinoma,9,個腋下淋巴結都沒有轉移的跡象,乳頭、皮膚及開刀切緣都沒有腫瘤,2,案情簡述,3-3,最近的追蹤報告,胸部,X,光,右側胸壁,-,橫膈膜夾角,C-P angle,輕微鈍化，很可能是上一次右乳房根除術的遺跡（有可能是放射線治療的遺跡）,CEA,腫瘤指標,89-4-19,是,0.2 ng/ml,、,89-10-13,是,1.2 ng/ml,（正常值,2.5,）,CA 15-3,5.89,（正常值,30,）,ESR,10mm/1hr.(,正常值,15,20,）、,33mm/2hr.(,正常值,25,30,）,3,4,乳癌的分期Staging,依據前面的案情資料,當腫瘤的大小是,2-5,公分時，是屬的,T2 stage,本案例的腫瘤體積是,3.0X2.0X1.7,公分、應該是屬於,T2,期,9,個腋下淋巴結都沒有轉移的跡象、所以應該是,N0,再加上沒有明確的遠處轉移症狀（,M0,）,所以本案例的分期應該是：,T2N0M0,由於,無淋巴腺轉移,、所以,10,年存活率大約是,80-60%,5,是否有復發,2-1,對於一個,9,年前曾經有侵襲性乳癌的投保人,核保人員最想知道的、就是她是否有乳癌復發？,一般而言、乳癌的復發大約,50-70%,都出現在,2,年內,這是指原來的腫瘤重新發作,我們不確定本案例是否在手術之後有接受放射線治療、或化學治療？,應該有的可能性比較大，但是既然已經是開刀後,9,年、所以原來的腫瘤重新發作的機率已經很小,6,是否有復發,2-2,但是我們不能忘記一個很重要的風險,曾經發生乳癌的病人,其他的乳房組織再發生乳癌的機率很大,通常另一側再發生乳癌的機率是,5-10,倍,更何況本個案發生乳癌的年齡只有,36,歲,由於並沒有基因檢查以及家族史的資料，我們無法知道她是否有,BRCA1,、,BRCA2,這二種基因異常,但是乳癌發生年齡只有,36,歲仍然是一項值得重視的風險因素,7,追蹤檢查報告,2-1,就以本案為例、她已經有下列資料是否就可以認定是：目前無復發跡象？,胸部,X,光,CEA,CA 15-3,腫瘤指標,RA,CPR,值：正常,ANA,抗體陰性,血液常規：正常,以及,ESR,值,8,追蹤檢查報告,2-1,如果是屬於還不完整、為什麼她的主治醫師可以放心、沒有多做其他檢查？,我們是否真的必須增加下列檢查項目？,乳房攝影,乳房超音波檢查,電腦斷層檢查,核磁共振檢查,全身骨骼掃描,甚至最新的,PET,正子造影檢查,基因檢查,如果真的須要、進一步的問題就是應該多久做一次才合乎我們的要求？,9,以這幾項檢查做最簡單的討論,3-1,CEA,、,Ca 15-3,及,ESR,為例,Carcino-Embryonal Antigen CEA,、,CA 15-3,這些腫瘤指標,在胃癌、大腸直腸癌、乳癌病人都有可能出現，甚至某些良性疾病；例如慢性胰臟炎、腸道憩室、瘜肉，也都會增加,就算真的是乳癌復發、到底要多大的乳癌才會使,CEA,、,CA 15-3,的檢驗值超出正常範圍？,對於核保人員而言、我們真正想知道的是她的乳癌有沒有復發？,如果等到檢驗值超出正常範圍、恐怕為時已晚、緩不濟急，有人主張本案例的,2,次,CEA,檢驗值、在相隔,6,個月的期間，由,0.2,上升到,1.2,（,6,倍），雖然還在正常範圍,2.5,之內、但是應該視同有乳癌復發的嫌疑，應該暫緩受理,10,以這幾項檢查做最簡單的討論,3-2,紅血球沉降速率,ESR,也是有類似的困擾,ESR,是一種非特異性變化，不但非常敏感,最主要的問題,有太多不會影響死亡率的疾病都會呈現,ESR,上升，但是癌症偏偏是也會引起,ESR,上升的重要原因,像本案例這樣、有癌症的過去病史，目前又有,CEA,及,ESR,的上升，我們到底應該怎麼辦？,11,以這幾項檢查做最簡單的討論,3-3,我把這個問題請教三家再保公司、都沒有明確一致的標準答案,最,aggressive,的再保公司甚至認為,本案例屬於準標準體,Borderline Standard,、可以給予標準體承保生存險,我最後是以加費及不附加醫療附約承保終身險,核保同仁又更改為,S4,削減,4,年，當時的考量除了,3,家再保公司都認為個案所提供的檢查報告可以接受之外，個案的癌症病史已經是,9,年前,12,13,談到這裡、各位醫師、各位核保同仁，您們認為應該怎麼辦？,14,針對這一個議題、在壽險風險的醫務選擇,Medical Selection of Life Risks,這本書、癌症的核保考量有如下的討論：,一般而言、在確實診斷以及適當治療之後的前幾年,病人的額外死亡風險仍然偏高，我們是無法承保任何險種,接下來的幾年、病人的死亡風險還是高於正常人,我們可以引用額外加收保費的方法承保,再接下來的幾年、雖然有幾種癌症仍然有殘餘的額外風險，但是通常都可以把已經治療成功的個案、以標準費率承保,15,以下有幾個理由可以支持這種處置,我們都是挑選無殘留腫瘤、無復發的個案才做承保考量，所以風險應該不致於太高,我們的核保篩檢工作也考慮到,是否有殘留的腫瘤效應、是否有治療方法的後續效應等問題，所以個案的額外風險不至於太高,所以就算是乳癌、黑色素瘤這些有延遲再發風險,late tumor recurrence,的腫瘤,通常也都是在治療成功幾年之後，可以考慮以標準費率承保,16,不管是美國還是歐洲、乳癌都是婦女最普遍的惡性腫瘤,1997,年美國的估計大約有,181600,個新病例,是僅次於肺癌的第二大癌症死因,是,40-55,歲婦女族群的首要殺手,其發生率由,1977,年開始就逐漸增加,目前估計,所有的婦女終其一生、大約每,8,個人有,1,個人會罹患乳癌,由於診斷及治療方法的進步，雖然被診斷的乳癌病人數逐年增加，但是乳癌死亡率卻保持穩定並沒有上升,有些學者的研究結果認為：也許是因為篩檢計劃有效的找出早期病患，乳癌的死亡率甚至顯示出大約,25%,的下降率,17,發生乳癌的風險因素包括,年齡,家族史,初經提早,停經太晚,未生育、太晚生第一胎,增殖性乳房病變，包括乳突狀增殖、非典型增殖及乳突瘤，以及曾經有乳癌病史,18,但是還是有大約,70%,的乳癌病人並沒有明確的風險因素,所以、我們只能夠對於有任何風險因素的病人,在比較年輕的年齡（譬如,40,歲以前）就開始執行例行性的乳房攝影篩檢（目前普遍認可的乳房攝影篩檢年齡是,40,歲以後）,當然真正完善的篩檢應該包括：,每個月的自我檢查,定期的專科醫師體檢,以及,40,歲以後每,1-2,年、,50,歲以後每年做一次乳房攝影,19,當然、我們也要注意,大約有,10-18%,的乳癌病人，她們的乳房攝影檢查是正常的,而且對於可疑性的乳房腫塊、乳房攝影就算並未顯示出典型的乳癌影像，也不能夠把乳癌的可能性完全排除,最可靠的診斷方法還是切片檢查及細針抽吸細胞學檢查,1999,年杜克大學,Duke University,的研究報告曾經提到,乳房攝影可以,Rule in,確認乳癌,但是不能,Rule out,排除乳癌,20,和早期乳癌病人的長期存活、以及乳癌是否會復發最有直接關係的,2,個因素就是,腫瘤的大小,是否有腋下淋巴腺轉移,一個乳癌小於,1,公分、又沒有腋下淋巴結轉移的病人,10,年無復發的機率是,91%,20,年無復發的機率是,88%,21,所有屬於第一期乳癌的病人,（腫瘤小於,2,公分、沒有淋巴結轉移）,，,10,年無症狀存活率是,83%,而屬於第,IIA,期乳癌的病人,（,T1N1,、只有,1,個淋巴結轉移）,，,10,年無症狀存活率是,71%,，,20,年無症狀存活率是,66%,，隨著有轉移的淋巴結數目的增加，存活率也逐漸減少,本案例的分期應該是,T2N0M0,，由於,無淋巴腺轉移,、所以,10,年存活率大約是,80-60%,22,其他和乳癌復發率有關的風險因素包括,原發腫瘤的大小,腫瘤細胞的分化程度,組織結構（管狀、髓質狀、黏液性、乳突狀的預後比較好）,是否有類固醇接受器（動情素,ER,、黃體素,PR,）,DNA,構造,以及癌細胞增殖活力（,S-phase,）等,如果沒有,ER,、,PR,接受器、或是分裂細胞的比例偏高，都代表復發率比較大、病人的死亡率當然也比較高,【,註,】,：,所謂,S-phase,就是進行有絲分裂之前、細胞積極進行染色體複製,DNA replication,的階段，由於惡性腫瘤具有快速增殖的特性，也因此、癌細胞增殖活力（,S-phase,）或是有絲分裂的出現率，也可以當做評估資料,23,對於局限性的侵襲性乳癌,通常都是採用改良式乳房根除術,Modified Radical Mastectomy MRM,等保守性的乳房切除術,再加上局部放射線治療,所謂保守性的乳房切除術就是指,把原發腫瘤以及它週圍的正常乳房組織切除，通常還會把一些腋下淋巴腺也同時切除,雖然這種保守性的乳房切除術局部放射線治療的局部復發率稍微偏高,但是有些研究報告顯示,和乳房全切除術比較、這種保守式的開刀治療方法的存活率並不會減低，對於有淋巴腺轉移、或是有高風險因素的病人給與輔助性化學治療,Adjuvant Chemotherapy,，不管病人是否已經超過更年期、她們的存活率都會有明確的助益，尤其是更年期後的病人、,Tamoxifen,的效果更佳,24,由於乳癌的定期篩檢逐漸普遍，屬於乳房原位癌的病人比例快速增加,通常分別是,乳管原位癌,Ductal Carcinoma in situ DCIS,乳小葉原位癌,Lobular Carcinoma in situ LCIS,25,目前由乳房攝影所檢測出來的乳癌之中,大約,30-40%,是屬於,DCIS,在評估病理報告的時候、要特別注意是否有潛伏的間質侵蝕，因為大約有,2%,的,DCIS,病人會有腋下淋巴結轉移,此外、,DCIS,常常是多發性，有可能同時在乳房組織的多處部位同時發生,和復發風險最有直接關連性的預後因素就是,黑頭粉刺狀壞死,Comedo-type Necrosis,，由於大多數的,DCIS,都可能發展成侵襲性乳癌,26,所以適當的病灶局部治療非常重要,單純的全乳房切除術也可以有將近,100%,的存活率,也有許多醫學中心採取局部切除放射線治療，而,10,年復發率則介於,7-14%,之間,27,LCIS,通常被認為,有比較多的病人會有其他部位的乳房侵襲癌,但是並不見得所有的,LCIS,病人都一定會發展成侵襲癌,問題是,LCIS,無法經由例行性的乳房觸摸檢查或是乳房攝影來早期發現,常常是因為其他疾病接受切片檢查才被意外發現,28,由於癌症和基因的相互關係逐漸被發現，針對有明確的家族史的高風險族群（第一等親有多人罹患乳癌），進行基因檢測的風氣一定會愈來愈普遍,目前最被重視的就是,BRCA1,及,BRCA2,這二個基因,它們和,80%,的遺傳性乳癌病例,也就是大約,5-6%,的所有乳癌病人有直接關係,29,一位婦女如果遺傳了已經變異的,BRCA1,、,BRCA2,基因,她一生之中大約有,50%,的機率會發生乳癌，大約有,16%,的機率會發生卵巢癌,只要基因醫學研究能夠逐漸進步，一定會有更多和遺傳性或後天性乳癌有關的遺傳資訊會逐漸出現，當然和乳癌相關的死亡率也會有更多的資料可以依循,30,31,就核保人員的工作而言，乳房疾病的最大困擾、就在於,已經接受過各種檢查的案例,包括乳房攝影、乳房超音波檢查、甚至細針抽吸細胞學檢查；如何解讀其潛藏風險？,而早期乳癌的,510,年長期存活率、更超過,80%,，類似本案例具有,9,年前的乳癌既往症的投保件，一定會逐漸成為核保同仁最嚴苛的挑戰，這也是我會以這個案例為引子，提供各位同仁和乳房攝影以及細微鈣化相關資料的主要目的,32,Taking no risk is a risk in itself,這句話是幾年前參加醫務核保課程時、我的啟蒙老師,Dr.Peter Crelinsten,特別給我的提示,我把它翻譯成,不肯承擔任何風險的工作態度、它本身就是一項風險,不但謹記在心、當做審核案例的座右銘，也不斷地在和核保同仁商討案情時，提醒核保同仁必須適度地放寬思惟，必須適度地發揮主觀抉擇的冒險精神,33,我們都知道、核保（風險選擇）的內涵兼具科學和藝術,我們先討論藝術的部份,由於核保評估是依據被保險人之既往症和目前之健康狀況、來預估不確定的未來風險，使得任何核保處置都具有不確定性,換句話說、也等於具有某種程度的未知風險，也因此、在做任何案例的核保處置時，都需要核保人員某種程度的主觀判斷和抉擇，當然也就或多或少具有一些風險，如果核保人員無法體認不肯承擔任何風險的工作態度、它本身就是一項風險這句話的真諦，其寬鬆程度的拿捏、就會失之過嚴，也可能因此斷送許多的商機，為了強化核保處置的恰如其分，核保人員就需要在科學這一項、不斷地提升其專業能力,34,接下來我們就要討論所謂的科學,在人身保險的範疇裡被保險人所具有的額外風險,有,80-85%,都屬於健康狀況的相關問題,也因此、所謂的科學就以醫學最重要，在這個議題裡、除了盡力追求各種醫學新知之外，我認為核保人員對於各種醫學檢查所無法克服的局限性，也必須要有更明確的體認，我們就以這一個乳癌案例為例子、稍做進一步的討論,35,敏感性,Sensitivity,和特異性,Specificity,敏感性,就是該項醫學檢查能夠偵測出真正病人的能力,特異性,就是確認健康體的能力,兩者之間大都存在著相互消長、無法兩全的困擾，而任何一項醫學檢查的敏感性和特異性都有其無法克服的極限，使得正常的健康體出現異常的檢驗值,也就是所謂的假陽性；或是病者出現正常的檢查結果；也就是所謂假陰性的現象，幾乎是無可避免的無奈,就連最先進的各種檢查；不管是超音波、電腦斷層,CT,、核磁共振,MRI,或是,PET,等等；也都各有最佳適用性以及無法克服的死角，只能依賴解讀者由全方位的研判；也就是參考個案的背景資料；來加以彌補,36,乳房超音波檢查,3-1,最近乳房超音波檢查被大量的廣汎使用，但是有許多學者認為,超音波檢查對於無症狀婦女的敏感性不夠,大約只有,50%,的偵測率，無法偵測出摸不到的病灶，也無法顯現出細微鈣化,所以不應該被當成例行性的篩檢工具,但是、在已經有乳房腫塊的病人，則超音波檢查的準確度；也就是敏感性特異性；和乳房攝影相同，二者可以互相配合使用,37,乳房超音波檢查,3-2,換句話說,如果外科醫師初步的檢查是沒有腫瘤，那麼、超音波檢查大概沒什麼幫忙,如果初步結果是可疑，則超音波檢查當然就有必要,如果初步檢查是確實有腫塊，這個時候超音波檢查的價值就更大了,在做過乳房攝影檢查之後、有許多案例還需要再接受超音波檢查評估,譬如、要分辨是實質病灶,solid tumor,或是囊性病灶,cystic lesion,，或是要確認腫瘤的大小,因此、有些學者認為乳房超音波檢查是附屬於乳房攝影檢查，尤其是對於已經有乳房腫塊的案例、更是不可或缺的診斷工具,38,乳房超音波檢查,3-3,隨著醫學科技的快速發展，超音波檢查的解析力已經愈來愈精緻，在加上杜仆勒技術之後、更可以分析腫瘤的血液灌流量，對於良性或惡性以及淋巴腺的變化；是良性、反應性腫大或是癌細胞轉移；其鑑別診斷能力也就更加準確，也許在不太久的將來、臨床醫師就會有三度空間的超音波檢查可供役使,39,乳房攝影,Mammography,6-1,乳房攝影檢查都會由二個方向拍攝照片,也就是頭腳方向和側斜方向,儘管已經被廣泛地使用於,40,歲以上婦女的例行性篩檢，但是醫學界還是認為,單獨使用乳房攝影檢查的診斷力、仍然稍嫌不足，最好還是搭配其他檢查,40,乳房攝影,Mammography,6-2,雖然乳房攝影的敏感性已經相當不錯,但是、對於比較年輕、比較緻密的乳房組織，其敏感性難免大打折扣,有些學者就認為乳房攝影不適用於,35,歲以下的年輕婦女,如果是曾經有過隆乳手術，或是曾經接受過手術治療、留下疤痕的乳房，乳房攝影的診斷力也難令人滿意,乳房攝影的陽性預期值,positive predictive value PPV,有可能只有,10%,，也因此、需要包括乳房超音波檢查在內的其他檢查來支援。,41,乳房攝影,Mammography,6-3,就細微鈣化的相關問題而言，乳房攝影仍然是細微鈣化分級的第一選擇,良性、惡性的乳房病灶都各有影像特性,甚至連動脈壁鈣化,長期伴隨乳房纖維瘤存在的粗大鈣化,乳房攝影仍然有其特定的價值，此外、界限不明、或是已經病形的病灶，不對稱的雙側乳房、似有似無的可能病灶，還是必須藉助於乳房攝影,42,乳房攝影,Mammography,6-4,1999,年杜克大學的研究報告提供了如下的資料,正常、無症狀婦女,所做的,81940,次乳房攝影檢查，有,346,人被診斷為乳癌,屬於未能觸摸到的乳癌：診斷率大約,4.2,1000,（,0.42%,）,腫瘤的平均大小：大約是,1.36,公分，其中的,7%,已經有淋巴結轉移、,14%,是屬於超過第二期乳癌,43,乳房攝影,Mammography,6-5,有可以觸摸到的腫塊的婦女做了,3459,次，結果有,64,人被診斷為乳癌,其中,54,人是可以觸摸到的乳癌、診斷率大約是,15.6,1000,（,1.56%,）大約是未能觸摸到的乳癌的,3,倍。,腫塊的平均大小：大約是,2.37,公分，其中的,31%,有淋巴結轉移、,63%,是屬於超過第二期癌。,有,10,人是可觸摸到腫塊、但未能僅依靠觸摸就診斷乳癌，其診斷率大約是,2.6,1000,。,腫塊的平均大小：大約是,1.38,公分，其中的,10%,已有腋下淋巴結轉移、,10%,屬於超過第二期癌,44,乳房攝影,Mammography,6-6,因此、他們的結論是,對於,表面上屬於良性腫塊,的婦女偵測出無法觸摸的乳癌的比例，和,由無症狀婦女,偵測出乳癌的比例相似，同時在這兩種情況都比,可觸摸到的癌瘤,的效果好,任何有,乳房腫塊,的婦女，都應該接受,乳房攝影,來偵測兩側乳房的,無法以觸摸診斷的癌瘤,乳房攝影能夠在非觸診期（也就是還摸不到）就能偵測乳癌，但是對於已經摸得到的乳房腫塊或是其他乳房病變，乳房攝影不能排除有無乳癌,換句話說、乳房攝影可以確定乳癌,Rule In,、但是不能夠確認不是乳癌,Rule Out,45,正子攝影檢查,Positron Emission Tomography PET,2-1,正子攝影檢查是乳房疾病的各種影像檢查,imaging modalities,之中、敏感性和特異性最好的選擇,可是、它也是檢查費最高、最近才逐漸普及的檢查，它是採用放射性葡萄糖,18FDG,打入病人血液中，利用腫瘤組織偏高的新陳代謝率、充沛的血液灌流、高亢的氧氣消耗量、以及腫瘤細胞特有的接受器,receptor,這幾項特性，會不成比例、大量地吸收這些放射性葡萄糖，並且在影像檢查時顯示出腫瘤的位置和大小,46,正子攝影檢查,Positron Emission Tomography PET,2-2,目前它的主要用途有三項,在已經有疤痕組織的乳房裡、偵測出復發的腫瘤,已經有多發性病灶、尤其是遠處轉移的偵測,對於檢測腋下病灶特別適用,47,乳癌的各種影像檢查,Breast Cancer Imaging,一般而言、乳癌的診斷流程包括三個階段,臨床評估,影像檢查,以及病理診斷,通常在接受臨床醫師的風險因素分析以及體格檢查之後，就會安排各種影像檢查,通常臨床醫師都會依循下列幾個參數、做綜合性的選擇,病人年齡,各種影像檢查的敏感性和特異性,檢查費用,以及醫院擁有那些檢查設備,由於各種影像檢查都有其優缺點，也因此、病人大都會接受二種以上的檢查，來加強診斷的正確性，我們把幾種常用的影像檢查列成表格、來比較其優缺點。,48,檢查項目,敏感性,特異性,陽性預測值,適應症,乳房攝影,Mammography,63-95%,14-90%,10-50%,35,歲以上、有症狀婦女的初步檢查,可觸摸：,95%,可觸摸：,90%,可觸摸：,94%,例行性篩檢,不可觸摸：,50%,細微鈣化的評估,50,歲,83-92%,超音波檢查,Ultrasound,可觸摸：,68-97%,可觸摸：,可觸摸：,92%,35,歲以、有乳房腫塊婦女的初步檢查,74-94%,核磁共振檢查,MRI,86-100%,21-97%,52%,乳房疤痕、隆乳既往症以及想要保留乳房完整性的可疑案例,原發性癌症,40%,掃描檢查,Scintigraphy,可觸摸：,76-95%,62-94%,70-83%,1,公分以上的腫塊以及腋下評估,不可觸摸：,52-91%,可觸摸：,94%,可觸摸：,83%,有助於評估是否有藥物抵抗力,不可觸摸：,79%,正子攝影,PET,96%,100%,評估腋下轉移、乳房疤痕以及多處病灶,腋下轉移：,90%,49,50,乳房攝影,Mammography,2-1,台大醫院放射線科報告,乳房攝影,Mammography,和全錄攝影,Xerography,相比較，在乳房腫塊的發現率方面、乳房攝影是,60%,、全錄攝影是,54%,，區分良性硬塊的敏感度分別是,45%,及,60%,，都不甚理想。,長庚醫院研究,108,名乳癌病人，發現乳房攝影的敏感性是,86.1%,，特異性是,77.3%,，而陽性預測值是,67.4%,。,長庚醫院的另一項乳癌硬塊報告指出,乳房攝影的敏感性是,86.1%,、精確度,accuracy,為,80.4%,，而小於,40,歲的女性、其敏感性下降為,64.7%,、精確度下降為,74.1%,。,榮民總醫院的報告,乳房攝影對於乳癌、良性腫瘤及全部硬塊的診斷正確度,diagnostic accuracy,分別是：,73%,、,41%,及,68%,。,51,乳房攝影,Mammography,2-2,乳癌在乳房攝影所顯示的特徵、包括：,異常腫塊,mass abnormality50.9%,鈣化,calcification10.2%,同時有異常腫塊及鈣化有,25%,兩側乳房不對稱性密度增加有,4.6%,實質變形,Parenchymal distortion1.9%,52,乳房超音波檢查,3-1,由於乳房攝影仍有一般放射線可能造成的問題，而且對於東方女性比較小而堅實的乳房、偵測效果較差，所以乳房超音波檢查有其特殊的價值,長庚醫院對,280,病例的研究指出,敏感性是,92.6%,精確性是,93.2%,比乳房攝影的,86.1%,及,80.4%,還高,而對於,40,歲以下的年輕女性、兩種檢查的差異性更大，乳房超音波檢查的敏感性、精確性分別是,88.9%,及,93.8%,，乳房攝影則只有,64.7%,及,74.1%,。,53,乳房超音波檢查,3-2,榮民總醫院的報告,乳房超音波檢查對於乳癌、良性腫瘤及全部硬塊的精確度分別是：,83%,、,63%,及,75%,比乳房攝影的,73%,、,41%,及,68%,都高。,彰化基督教醫院的報告,資深醫師的臨床診斷正確度有,81.8%,乳房攝影只有,47.7%,乳房超音波檢查則有,80%,54,乳房超音波檢查,3-3,由上面的資料可以知道,不管是乳房攝影、還是乳房超音波檢查，對於確認乳癌的正確診斷力仍嫌不足，最後還是要靠病理切片才能確定，也因此對於有疑慮的個案、應該做細針抽取細胞檢查，或是直接做手術切除加上病理組織檢查,55,乳房攝影檢查的細微鈣化,2-1,在偵測早期乳癌的系列檢查之中，大約有,25-43%,的無法觸摸到乳房腫塊的案例、都是經由乳房攝影檢查被偵測出來,雖然出現在乳房攝影檢查的細微鈣化、是一項非常重要指標，可是、在乳房攝影所出現的許多種鈣化影像，仍然良莠不齊、難以正確分辨好壞,譬如,具有大型、單一、圓形、環狀這幾項特徵的乳房鈣化斑，大多被認為比較不像惡性,如果是眾多、集結在一起、形狀不規則的鈣化斑，則屬於惡性的機率就比較大,這幾年、許許多多的研究、都嘗試要釐清惡性鈣化斑的真面目，其中就以,Le Gal,分類法、最受醫學界的廣泛注意,56,乳房攝影檢查的細微鈣化,2-2,由於病理組織切片和乳房攝影所看到的細微鈣化之間的相互關係無法釐清,臨床醫師對於乳房攝影所看到的各種細微鈣化，到底那一種必須以切片檢查來加以確認？一直都非常難以取捨,筆者就針對乳房的細微鈣化這個議題，把幾篇醫學文獻的資料整理成文，希望能夠幫助核保同仁在接到個案的相關資料時、有所依循,57,放射線科基準,Radiological criteria,2-1,目前、放射線科醫師對於鈣化斑常常採用的描述，大約有下列七種基準,每一個郡落所擁有的鈣化斑數量,通常都是以乳房攝影像片上,每一平方公分所擁有的鈣化斑數目來計算,並且區分成比十個少,10,介於,1020,個以及超過,20,個三級,不過也有學者採用,10,個、,10 30,個和,30,個三級,58,放射線科基準,Radiological criteria,2-2,每一個鈣化斑郡落的最大半徑,依據,Le Gal,分類法對於鈣化斑形狀所做的分類,是否有線狀或是三角形分佈,鈣化斑出現在乳房的四個象限的那一個位置,是否雙側乳房都有鈣化斑,是否同時觸摸得到乳房腫塊,59,鈣化斑是否規則,則是由專科醫師依據密度和大小、來判斷規則或不規則,依據,Le Gal,分類法對於鈣化斑形狀所做的分類,以線狀、分枝狀、蠕蟲狀,vermicular disposition,來描述，而密度則是由專科醫師來判斷高密度或是低密度,60,第一型,規則圓形,regular annular micro-calcification,61,第二型,規則點狀,regularly puctiform micro-calcification,62,第三型,灰塵狀dusty micro-calcification,63,第四型,不規則點狀,irregularly puctiform micro-calcification,64,第五型,蠕蟲形vermicular micro-calcification,65,研究結論,鈣化斑所具有的形態特徵,morphological features,是必須仔細評估的第一項參考指標，它們有助於辨識到底是良性鈣化斑,benign,譬如環狀鈣化斑,annular calcifications,，或是惡性鈣化斑、蠕蟲形鈣化斑,vermicular calcifications,至於其他的鈣化斑類型，必須把其他的參考因素同時列入考慮，其重要性就因不同類型而各有不同,這些不同的乳房攝影檢查資料、各有不同的意義，而乳房專科醫師也可以依據這些不同的資料，來做出不相同的治療抉擇,66,結果,3-1,下列資料是由中國醫科大學的瀋陽市醫院所做的研究，刊登在,2005,年的中國醫學雜誌,病理組織檢查：有,67,人（,65.5%,）被證實是乳癌，,36,人（,34.95%,）是良性乳房疾病,在單一參數分析之中，有四種乳房攝影像片特徵具有偵測乳癌的指標功能，包括,形狀種類,每一個郡落的鈣化斑數目,鈣化斑呈現線狀,三角形分佈,同時觸摸得到乳房腫塊,67,結果,3-2,在多項參數分析之中、仍然有兩項參數值得注意,形狀種類以及同時觸摸得到乳房腫塊,依據,Le Gal classification,的形狀種類,morphological types,、其惡性腫瘤的比率,第二型（規則點狀）：,37.0%,第三型（灰塵狀）：,60.0%,第四型（不規則點狀）：,78.8%,第五型（蠕蟲形）：,88.9%,。,是否同時有乳房腫塊,乳癌案例之中、有,78.6%,同時有乳房腫塊、,48.9%,沒有觸摸到乳房腫塊,68,結果,3-3,把乳房攝影像片的形狀種類和病理報告配對分析,在第三型（灰塵狀）觸摸到乳房腫塊,第三型（灰塵狀）鈣化斑數目超過,10,個,第二型（規則點狀）郡落分佈面積之直徑,2,公分,第二型（規則點狀）觸摸到乳房腫塊，這些病人的惡性腫瘤比例、絕對不容忽視,69,結論,在乳房攝影檢查所看到的細微鈣化斑之中，下列幾項絕對是值得注意的腫瘤指標,第五型：蠕蟲形,vermicular micro-calcification,第四型：不規則點狀,irregularly puctiform micro-calcification,第三型：灰塵狀,dusty micro-calcification,再加上同時有乳房腫塊,第三型：灰塵狀,dusty micro-calcification,再加上鈣化斑數目超過,10,個,第二型：規則點狀,regularly puctiform micro-calcification,再加上同時有,乳房腫塊,第二型：規則點狀,regularly puctiform micro-calcification,再加上郡落分,佈面積之直徑,2,公分（,20 mm,）,70,我們建議這些案例都應該接受手術切片檢查，來獲得最正確的病理診斷，至於其他的細微鈣化斑案例，可以考慮立體定位穿刺切片，或是密切的定期追蹤檢查,71,發生在早期乳癌病人的隱藏性守衛淋巴腺轉移,Occult Metastases in the Sentinel Lymph Nodes of Patients with Early Stage Breast Cancer.,J.A.M.A.Dec.,1999.By Kambiz Dowlatshahi,72,在可以開刀切除的早期乳癌病人之中，當初被認為沒有淋巴腺轉移的病人、大約有,30%,在開刀後,10,年內乳癌復發,如果我們回頭把以前切除的腋下淋巴腺重新做系列性的薄切片檢查，可以發現大約有,9-30%,的病人老早就有淋巴腺轉移，只是當初沒有被診斷出來，這些隱藏性的淋巴腺轉移對於病人的長期存活有非常不利的影響,當然、要把所有的淋巴腺都做系列性的薄切片檢查確實都有人力、物力等實務性的困難,但是、如果都針對守衛淋巴腺去執行系列性的薄切片檢查，的確有非常重要的意義,73,守衛淋巴腺,Sentinel Lymph Node,在開刀切除乳癌腫塊之前、外科醫師可以在乳房腫塊裡打入藍色素或是放射性物質，開刀的時候可以把被染成藍色的淋巴腺，或是以儀器偵測到已經有放射線的淋巴腺找出來，這些淋巴腺都是乳房腫塊的淋巴液最先匯集的地方,（相關淋巴腺）,，如果淋巴液裡有惡性細胞、大多會被這幾個淋巴腺攔截下來,也就是說、如果乳癌開始轉移、通常都會先出現在這幾個淋巴腺，所以就被稱之為守衛淋巴腺,74,著作者把,52,個侵襲性乳癌病人的守衛淋巴腺做二種不同方法的檢查,第一種是每一片切片的厚度是,2,公釐（,2mm,）、並且用通常使用的,H.E,染色法做檢查,第二種是每一片切片的厚度是,0.25,公釐，也等於每一片,2,公釐的組織薄片、再被切割成,8,片，並且用特殊的細胞角質化染色法,Cyto-kelatin stain,加以染色,很顯然的、第二種方法需要花費,8,倍於第一種方法的人力、物力,75,經過這樣的特殊處理之後、研究報告指出：,第一種方法有,6,個病人（,12%,）的守衛淋巴腺裡發現有癌細胞,但是第二種方法卻發現,30,個人（,58%,）有癌細胞,在這,24,個第一種方法沒有診斷出來的淋巴腺轉移裡，有,12,個人的癌細胞是零星散佈，另外,12,個人的癌細胞、則是幾千個癌細胞成群結隊的出現在守衛淋巴腺裡,很可惜例行性的淋巴腺病理檢查卻無法正確診斷出這,24,個病例,76,因此、我們可以知道，目前對於侵襲性乳癌病人的例行性腋下淋巴腺病理檢查,其正確性明顯偏低,如果能夠改變成較薄切片加上特殊染色法，一定可以改善這種缺點,尤其是癌細胞成群結隊出現在守衛淋巴腺裡的這,12,個病人所占的比率（,24%,）,和當初被認為淋巴腺無轉移、但是開刀後不久就癌症復發的比率相同,換句話說、這些未被診斷出來的病人也就是早期復發的病人，這項發現值得醫學界在做乳癌治療的抉擇時慎重思考,77,切片檢查,Biopsy,對於乳房病灶要得到病理學診斷可以有幾種切片方法，如果切片標本愈大、就可以得到愈多的病情資料，而診斷的正確性也就愈高，不過也必須付出傷害較大的代價，此外、為了減少因為切片檢查破壞了組織結構而影響了影像檢查的正確性，必須先完成影像檢查之後、才做切片檢查,78,下列是幾種細針切片方法的比較表,細針型別,敏感性,特異性,細針抽吸細胞學檢查,FNA,52 95%,95 100%,Tru-Cut needle biopsy,68 84%,100%,18,號針頭,Biopsy cut,93 96%,100%,14,號針頭,Biopsy cut,88 98%,100%,乳房切開術,Mammotome,100%,（,2004,年,8,月的資料）,79,