护理不良事件个案报道.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,护理不良事件个案报道,2015.01,个案病例介绍,患者：李会霞，,45,岁，主因：停经,37+2,周，发现血糖升高,1+,年，水肿,3,周步行入院。入院时查体：,T:36.5,，,P:84,次,/,分，,R,：,18,次,/,分，,BP:130/90mmHg,，胎心音,140,次,/,分，无产兆，骨盆外测量值,24-26-19-8.5cm,。,NST,反应型，,B,超示：羊水指数,26.7cm,，随机血糖,7.28mmol/l,，水肿,3+,个案病例介绍,患者于,12,月,29,日,08,：,00,因剖宫产史在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，与,08,：,30,娩一活男婴。术后遵医嘱给予头孢拉定静点抗感染治疗，缩宫素静点加强宫缩及静脉补液补钾治疗。给予静脉镇痛泵持续镇痛。于,19:00,平衡液加缩宫素静点过程中发现穿刺部位液体外渗,弥漫性肿胀波及前臂，肿胀部位皮肤颜色正常,不良事件的补救措施,发生静脉液体渗出后立即拔除留置针，在对侧肢体重新建立静脉通道。评估渗出药液的性质、渗出量、面积、局部表现及患者主诉。用,25%,硫酸镁湿热敷外渗部位，使血管平滑肌松弛，改善微循环，以利止痛、消肿。于,23:30,分观察外渗部位水肿逐渐减退，于,12,月,30,日,16:30,水肿全部消退。,2015,年,1,月,2,日观察患者外渗部位皮肤完整，于,10:30,出院,不良事件的结果,经过积极处理，未发生不良后果，患者与家属也表示理解,不良事件的处理,护士长将经过填写在护理差错,/,不良事件登记本上，并上报护理部。依据护理差错,/,不良事件分级标准，此件不良事件为,级事件事件,科室利用护理质量讲评会进行讨论,不良事件的原因分析,药物因素：输入液量多、时间长、浓度高（氯化钾）,机械因素：穿刺针为留置针、穿刺部位为肘关节处，不利于针头固定,患者因素：患者妊娠合并糖尿病，妊娠水肿，输液部位的血管脆性高、弹性及充盈度差，且穿刺部位在关节部位,不良事件原因分析,医护人员因素：责任护士为工作,5,年的注册护士，工作责任心不强，观察液体渗出的经验不足，风险评估能力低，不重视临床常用药物渗漏造成的后果,管理因素：科室对专科知识与技能及液体渗出的相关知识培训不到位，提高对临床工作风险的可预见能力,整改措施,科室组织培训专科知识与技能，熟练掌握液体渗出相关因素，掌握药物的性能、特点及使用注意事项,总结,引起静脉液体渗漏的原因是多方面的，护理人员应加强安全意识，提高认识水平，加强巡视与观察，尽量减少药物渗漏的发生。当药物渗漏已不可避免时，应采取及时正确的补救措施，使皮肤损伤减到最低程度，保证临床治疗工作顺利进行,谢谢分享,