激素测定和妇科内分泌课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,北京协和医院妇产科,郁琦,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,北京协和医院妇产科,郁琦,北京协和医院郁琦,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,生,殖,轴,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴,这三级结构形成了一个功能中心，使生殖活动维持正常,下丘脑,-,垂体,下丘脑的一些神经元既能分泌激素（神经激素），又保持典型神经细胞的功能,能分泌肽类激素的神经分泌细胞称为肽能神经元,促性腺激素释放激素,(gonadotropin-releasing hormone,GnRH),:,（焦）谷,-,组,-,色,-,丝,-,酪,-,甘,-,亮,-,精,-,脯,-,甘,-NH2,促性腺激素,FSH:,糖蛋白激素,分子量,33000,刺激卵泡发育最主要的激素、促进雌激素的分泌,LH:,糖蛋白激素,分子量,28000,刺激排卵、维持黄体功能，促进雌孕激素的分泌,双氢睾酮,睾酮,17,雌二醇,17,羟孕稀醇酮,17,羟孕酮,11,去氧皮质醇,皮质醇,孕烯醇酮,孕酮,11,去氧皮质酮,皮质酮,醛固酮,类固醇生物合成途径和相关酶,17,羟 化 酶,21,羟,化,酶,11,羟,化,酶,5,还,原,酶,芳,香,化,酶,17,、,20,碳链裂解酶,胆固醇,去氢表雄酮,雌酮,雄稀二酮,两种细胞两种促性腺激素,胆固醇,雄烯二酮,睾酮,雄烯二酮,睾酮,雌酮,雌二醇,芳香化酶,卵泡膜细胞,颗粒细胞,LH,FSH,雌激素合成的两种细胞两种促性腺激素学说,雌激素的合成：由卵巢的卵泡膜细胞与颗粒细胞在,FSH,和,LH,的共同作用下完成,雌激素,月经周期中基础体温、激素水平与子宫内膜的周期变化,雌激素的生殖作用,促使子宫肌细胞增生肥大，血液循环增加，促使维持子宫发育，增加子宫平滑肌对催产素的敏感性。,使子宫内膜腺体及间质发生周期性的增殖、修复，形成月经,使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，稀薄，易拉成丝状,卵巢：协同,FSH,促进卵泡发育,输卵管：促进肌层发育及上皮分泌，增加输卵管肌肉的节律性收缩，有利精子与卵子的运行,阴道上皮：使阴道上皮细胞增生角化，粘膜变厚，增加细胞内的糖原合成，使阴道维持酸性环境,促进外生殖器和第二性征的发育,雌激素的非生殖作用,骨骼,大脑,眼睛,牙齿,血管舒缩症状,心脏,乳房,尿道,结肠,皮肤,雌激素受体的表达存在于全身几乎所有组织中，对全身所有系统都有作用,孕激素的生殖作用,促使在雌激素作用下增生的子宫内膜进一步增厚，并发生分泌期的变化，有利于孕卵着床在子宫腔的生存和着床。,着床后促进子宫基质细胞转化为蜕膜细胞,降低子宫平滑肌兴奋性及对催产素的敏感性，防止子宫收缩，保持胚胎生长的环境,使宫颈粘液减少而变稠，粘蛋白分子弯曲，交织成网，使精子难以通过。,输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅,阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落,在雌激素作用的基础上，孕激素主要促进乳腺腺泡发育，并在妊娠后为泌乳作用好准备,孕激素的非生殖作用,兴奋下丘脑体温调节中枢：,女性基础体温在排卵前先出现短暂降低,而在排卵后升高,0.5,左右，并在黄体期一直维持在此水平上,临床上常将这一基础体温的双相变化，作为判定排卵的标志之一,代谢作用：促进水钠排泄,月经,月经周期一般,24,35,天，月经期的第,1,天被称为月经周期的第,1,天。,月经的发生标志着子宫内膜周期的结束，但是,FSH,已经于月经前的,1,或,2,天开始升高。,月经周期的长短主要由卵泡期的长短来决定，因为黄体期是固定的，一般为,14,天,子宫内膜在月经周期中的变化,子宫内膜分基底层和功能层,基底层不受月经周期中的激素的影响,功能层呈现周期性变化，月经期坏死脱落,共分为增殖期、分泌期、月经期,增殖期：子宫内膜腺体和间质细胞成增殖状态,分泌期：黄体形成后，在孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应,月经期：雌孕激素水平下降，组织变性坏死剥脱，变性坏死的内膜与血液相混排出，形成月经血,阴道粘膜在月经周期中的变化,月经周期中阴道粘膜的周期性变化,排卵前，阴道上皮在雌激素作用下阴道上皮增厚,底层细胞增生，逐渐演变成中层与表层细胞，使，表层细胞出现角化,细胞内富含糖原,糖原经阴道乳酸杆菌分解成乳酸,排卵后表层细胞脱落,正常雌激素水平,雌激素缺乏,宫颈粘液在月经周期中的变化,月经周期中宫颈粘液的周期性变化,宫颈腺细胞分泌宫颈粘液,月经净后，量很少，随着雌激素水平的升高排卵期分泌量增加，粘液稀薄、透明、拉丝度大,排卵后，孕激素的作用，分泌量减少，质地粘稠，拉斯度差,宫颈黏液羊齿结晶,卵原细胞,卵母细胞,出生,青春期,绝经,数目（百万,卵原细胞,的发生,孕周,卵巢内卵泡数目的变化,围绝经妇女的激素变化（,1,）,雌激素：由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少,绝经过渡期早期雌激素水平呈波动状态,整个绝经过渡期雌激素水平呈逐渐下降趋势,而只是在卵泡停止生长发育时，雌激素水平才下降,绝经后卵巢不再分泌雌激素,孕酮：绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延长，黄体功能不全，导致孕酮分泌减少，绝经后无孕酮分泌,围绝经妇女的激素变化（,2,）,雄激素：绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺，总体雄激素水平下降,促性腺激素：绝经过渡期,FSH,水平升高，呈波动型，,LH,仍可在正常范围，但,FSH/LH,仍,1.,绝经后垂体释放,FSH,和,LH,增加，,FSH,升高较,LH,更显著，,FSH/LH,1,，绝经后,2-3,年达最高水平，约持续,10,年，然后下降,围绝经妇女的激素变化（,3,）,催乳激素：绝经过渡期由于雌激素具有肾上腺能耗竭剂的功能，可抑制下丘脑分泌催乳激素抑制因子（,PIF,），使催乳激素水平升高。绝经后由于雌激素水平下降，下丘脑分泌,PIF,增加，使催乳激素浓度降低,促性腺激素释放激素：绝经后,GnRH,的分泌增加，与,LH,相平衡,血管舒缩症状,睡眠障碍,月经紊乱,心境变化,阴道萎缩,性欲减退,皮肤皱缩,骨质疏松症,动脉粥样硬化,冠心病,脑血管疾病,40,岁,50,岁,绝经,60,岁,与年龄、绝经相关的症状和疾病,70,岁,20,多囊卵巢综合征的特点,异质性,临床表现不同,实验室检查和辅助检查差异很大,不能治愈,遗传性疾病,需长期用药控制，控制好则与正常人无异,进行性发展,代谢综合症,糖代谢异常导致糖尿病,脂代谢异常导致心血管疾病,子宫内膜癌,不孕,诊断标准,卵巢多囊,改变,排卵障碍,高雄激素血症或,高雄激素表现,+,or,+,or,+,or,排除标准,+,诊 断,疑似,PCOS,月经稀发或闭经或不规则子宫出血（为稀发排卵或无排卵的临床表现）。,同时符合下列,2,项中的一项：,高雄激素的临床表现或高雄激素血症；,超声表现为,PCO,。,确诊,PCOS,：,诊断疑似,PCOS,并排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病,需排除疾病,高雄激素疾病：迟发型先天性肾上腺皮质增生和柯兴氏综合征等；,月经异常疾病：低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常和高催乳素血症等；,引起异常子宫出血的器质性疾病。,卵巢多囊样改变,polycystic ovary,PCO,一侧或双侧卵巢内直径,2mm,9mm,的卵泡数,12,个,卵巢体积,10cm,3,卵巢体积按,0.5,长径,(cm),横径,(cm),前后径,(cm),超声检查对卵巢形态的一种描述,月经稀发,闭经：停经时间超过,6,个月或,3,个以往月经,月经稀发：,35,天及每年,3,个月不排卵者,本质为稀发排卵或无排卵,排卵判定,BBT,B,超监测排卵,月经后半期孕酮测定,排除月经稀发的其他原因,PRL,、,FSH,和,E2,水平正常,排除低促性腺激素性性腺功能减退,排除卵巢早衰,排除高泌乳素血症,高雄激素的临床表现,-,痤疮,慢性毛囊皮脂腺炎症,DHT,刺激皮脂腺分泌过盛导致皮脂中游离脂肪酸过高，亚油酸过低；痤疮丙酸菌感染,面部、前胸和后背等处连续,3,月以上多发痤疮,高雄激素的临床表现,-,多毛,主要是性毛增多,性毛（,sexsual hair,）：对性激素有反应的毛，主要生长于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位,高雄激素血症,总睾酮：高于实验室参考正常值,游离睾酮指数：（,FAI,）,=,总睾酮,/SHBG,浓度,100,，高于实验室参考正常值,游离睾酮：高于实验室参考正常值,以上任一指标增高均可作为高雄激素血症的诊断,男性,女性,多毛女性,总睾酮,78,与,SHBG,结合,80,与,SHBG,结合,79,与,SHBG,结合,19,与,白蛋白结合,19,与白蛋白结合,19,与白蛋白结合,游离睾酮,3,1,2,血浆睾酮的分布,游离睾酮与雄激素受体是影响体内雄激素活性的重要因素,有无高雄体症最重要,高雄激素,分泌雄激素肿瘤（高水平雄激素）的男性化表现：喉结和阴蒂增大，声音变粗,迟发型先天性肾上腺皮质增生：,P,升高,PCOS,雄激素稍高：多毛痤疮,女性水平的雄激素,合成代谢,治疗目标,缓解临床症状,满足生育要求,维护身体健康,提高生活质量,月经失调,高雄症状,肥胖和胰岛素抵抗,不育,治疗原则,PCOS,病因未明,难根治，应采取规范化和个体化的对症治疗；,向患者介绍远期并发症，需长期治疗；,PCOS,患者不同年龄和治疗需求不同，临床处理依据：,患者主诉,治疗需求,代谢改变,行为疗法,信心、毅力、,恒,心,运动,飲食控制,行为改变,调整月经周期，预防子宫内膜增生,适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。,对于有规律的排卵性月经患者，周期短于,2,个月的排卵型稀发月经患者，如无生育或避孕要求，可观察随诊。,主要方法,周期性孕激素治疗,低剂量短效口服避孕药,缓解高雄激素症状,有中重度痤疮或性毛过多,要求治疗的患者可到皮肤科就诊,采取相关的局部治疗或物理治疗,也可在妇产科进行初步的抗雄激素治疗，常用的药物为短效口服避孕药,提高胰岛素敏感性,调整生活方式，减体脂治疗,二甲双胍,排除其他的健康和生育问题,强调改善生活方式的重要性，特别是控制体重,枸椽酸氯米酚（,CC,）,促性腺激素或手术治疗,辅助生殖技术,促进生育,体重控制是,PCOS,促排卵的优先步骤,减轻体重是,PCOS,伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到,5%,；,肥胖除了伴发其它的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局；,克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血征、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵；,临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖；,Human Reproduction 2008;23,No.3 pp.462477,IVF,治疗,PCOS,的临床指标评估,三线治疗,在体重控制、,CC,或,AI,刺激、或,LOD,治疗失败后，是否放弃,Gns,方案，直接进行,IVF,的观点存在争议；,IVF-ET,前抑制,LH,和,T,是合理的措施,因为可控的胚胎移植数目，,IVF,是一个合理选择;,合理的,IVF,促排卵方案仍然存在争议；,现有文献表明，对,PCOS,或非,PCOS,患者，,IVF,治疗的妊娠率相似，提示,PCOS,并未累及胚胎种植的环节,Human Reproduction 2008;23,No.3 pp.462477,正常月经的必要条件,畅通的生殖道,有功能的子宫（内膜）,雌激素作用于子宫内膜增殖期,孕激素作用于增殖期内膜分泌期转化,雌孕激素的撤退,产生激素周期性变化的条件,激素的协调排卵,人工周期,正常月经周期需要,闭经诊断顺序,取血检查生殖激素水平,孕激素试验,来月经：雌激素水平正常即生殖内分泌轴有功能但功能异常，考虑无排卵、,PCOS,或高泌乳素血症等,不来月经,大剂量雌激素孕激素试验,不来月经：生殖道原因：畸形、宫腔粘连,来月经,生殖激素测定结果,FSH,、,LH,高，,E2,低：卵巢性,FSH,、,LH,正常，,E2,低：中枢性,孕激素试验（,+,）,说明问题,体内有一定雌激素水平,生殖道正常,可能疾病,多囊卵巢综合征,高泌乳素血症,绝经或卵巢早衰前期,其他一过性,HPO,轴功能紊乱,孕激素试验（）,雌孕激素试验（）,说明问题,生殖道异常,可能疾病,先天性无子宫、阴道或宫颈闭锁,后天性子宫内膜破坏,孕激素试验（）,雌孕激素试验（）,说明问题,体内没有雌激素,生殖道正常,可能疾病,卵巢性（,FSH,和,LH,高，,E,2,低）,卵巢早衰,绝经,中枢性闭经（,FSH,和,LH,正常或低，,E,2,低）,下丘脑垂体功能低下，低促性腺激素性闭经,闭经的原因和激素变化,卵巢,FSH,和,LH,雌激素,孕激素,生殖道因素,正常功能，有卵泡发育及排卵,正常,正常,正常,卵巢因素,卵巢无功能，无卵泡发育及排卵,升高,无,无,垂体下丘脑因素,卵巢有功能，无卵泡发育及排卵,降低或正常,无,无,其他因素,精神因素、高泌乳素、,PCOS,基本正常,正常,低,闭经的诊断,部位,孕激素试验,雌孕激素实验,FSH,和,LH,雌激素,孕激素,生殖道,无撤血,无撤血,正常,正常,正常,卵巢,无撤血,有撤血,高,缺乏,缺乏,垂体下丘脑,无撤血,有撤血,不高（正常或低）,缺乏,缺乏,其他因素,有撤血,不做,正常,有,缺乏,先部位后疾病,完成试验再看激素化验,闭经的治疗,部位,缺什么？,来月经,生育,生殖道,都不缺,手术，内膜修复,手术，内膜修复,卵巢,缺,E,和,P,E+P,周期,借卵,IVF-ET,下丘脑垂体,缺,E,和,P,，但卵巢正常,E+P,周期,Gn,促排卵,精神因素,缺,P,P,自然或,CC,PCOS,缺,P,，但,T,高,P,，,OC,CC,，,Gn,高泌乳素血症,缺,P,或,E,和,P,溴隐亭,溴隐亭,过渡期,缺,P,P,劝退,先,明确缺乏什么激素,缺什么补什么,妇科内分泌,第一层：神秘莫测,看不懂，不知道，不能解释，无法与疾病联系,第二层：激素万能,激素说明一切，微小变化也意义非凡,第三层：无招胜有招,与疾病有机结合，临床最重要，激素测定的客观误差,第四层：融会贯通，教学相长,把貌似复杂的内分泌疾病用一般人能听得懂的语言讲清楚,妇科内分泌医生的特质,能说会道，具有亲和力，有较高的情商,妇科内分疾病均需长时间多次就诊,反复更换医生对医生的名声和患者的病情均不利,具有逻辑思维头脑,简单事情要深入思考,复杂的事情要简单化，三分钟之内讲清复杂的妇科内分泌机制,知识丰富，了解相关科室的疾病,了解循证医学、价值医学和经验医学,转化医学的天然孵化器,谢 谢！,