缺血性脑血管病抗血小板治疗策略-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,杨平,2013年11月21日,缺血性脑血管病抗血小板治疗策略,缺血性卒中一级预防中的抗血小板治疗,阿司匹林是目前唯一用于一级预防的抗血小板药，而氯吡格雷因为缺乏相关证据，暂不能用于一级预防。,-李焰生 2012年,缺血性卒中二级预防中的抗血小板治疗,脑卒中二级预防选择哪种用药方案？,?,?,?,氯吡格雷?,阿司匹林,+,氯吡格雷?,阿司匹林?,?,阿司匹林,+,双嘧达莫?,阿司匹林,大量证据证实其有效性和安全性，,NNT 100,奠定了阿司匹林的基石地位，各国指南最高级别推荐,1.,Ringleb PA et al.,Stroke,2004;35:528532.,*,MI,缺血性脑卒中或血管性死亡,;,治疗时间平均持续,1.6,年,5.8%,10.2%,5.3%,8.8%,0,2,4,6,8,10,所有,CAPRIE,患者,(n=19,099),严重急性事件既往史,（,MI,或缺血性卒中）,(n=4496),事件率年*,(%),ASA,氯吡格雷,12,p=0.043,RRR 8.7%,RRR 14.9%,p=0.045,CAPRIE:,氯吡格雷对有血管事件高危患者的疗效进一步加强,1.Bhatt DL et al.,Am J Cardiol,2002;90:625,628.,*MI,stroke,vascular death or rehospitalization for ischemic events/bleeding,Number of events prevented per 1000 patients per year compared with ASA,ASA,Clopidogrel,12.7%,17.7%,21.5%,11.8%,15.6%,17.7%,0,5,10,15,20,25,不伴糖尿病的患者,(n=15,233),伴有糖尿病的患者,(n=3866),用胰岛素治疗的患者,(n=1134),Event rate*/year(%),9,21,38,p=0.096,p=0.042,p=0.106,CAPRIE:,氯吡格雷对合并糖尿病的患者作用更强,CAPRIE,亚组分析,P,revention,R,egimen,F,or,E,ffectively avoiding,S,econd,S,trokes,卒中二级预防形势严峻治疗指南不断更新,2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010,2003 EUSI,欧洲卒中指南,2006 AHA/ASA,美国卒中指南,2008 ESO,欧洲卒中指南,2008 AHA/ASA,美国卒中指南,2009,卒中抗血小板中国专家共识,2010,中国卒中二级预防指南,new,2005,中国脑血管病防治指南,ESO 2008,病人都应接受抗栓治疗(,I,类,A,级,),未接受抗凝治疗的病人需进行抗血小板治疗。(,I,类,A,级,).,如若有条件，应给予阿司匹林和潘生丁联合应用，或者单独应用氯吡格雷。还可以选择单独应用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水杨酸作为替代治疗方案。(,I,类,A,级,),Guidelines Ischaemic Stroke 2008,ESO 2008,不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近12个月内出现过非,Q,波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治疗需至少于此血管事件的9个月后才可进行。(,I,类,A,级,),对于抗血小板治疗的卒中病人均需要对其的病理生理学过程及危险因素进行再评估。(,IV,类,GCP,),Guidelines Ischaemic Stroke 2008,AHA/ASA 2008,I,类推荐,对于非心源性缺血性卒中,TIA,患者，推荐使用抗血小板药物（而不是抗凝剂），以减少卒中和其他血管事件的风险,(I,类推荐，,A,级证据）。,单用阿司匹林（50325,mg/d)、,或者阿司匹林联合缓释双嘧达莫、氯吡格雷都可以做为起始治疗,(I,类推荐，,A,级证据）。,阿司匹林联合缓释双嘧达莫优于单用阿司匹林,(I,类推荐，,B,级证据）。,II,类推荐,基于直接比较试验，氯吡格雷优于单用阿司匹林,(IIb,类推荐，,B,级证据）。,对阿司匹林过敏者，可以使用氯吡格雷,(IIa,类推荐，,B,级证据）。,AHA/ASA 2008,III,类推荐,在氯吡格雷治疗基础上加上阿司匹林增加出血风险，不推荐常规使用阿司匹林和氯吡格雷的联合用于缺血性卒中,/TIA，,除非有特定适应征（即冠脉支架和急性冠脉综合征）。,抗血小板药物在非心源性缺血性卒中,/TIA,二级预防中的应用,17,2011,美国,AHA/ASA,卒中指南强调个体化抗血小板治疗理念,对于非心源性缺血性卒中或,TIA,患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险。,Class I;LOE A,阿司匹林单药（50325mg,/d）、,阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫,200mg,一日两次和,氯吡格雷75mg,/d,都可以作为起始治疗。,抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化。,Class I;LOE A,Class I;LOE B,Class IIa;LOE B,氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐作为缺血性卒中,/TIA,二级预防的常规选择。,Class III;LOE A,对阿司匹林过敏的患者，可以选用氯吡格雷。,Class IIa;LOE C,对于服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量有额外益处。尽管经常考虑换用其它抗血小板药物，但是缺乏任何单药或联合治疗的研究。,Class IIb;LOE C,2011,美国,AHA/ASA,卒中二级预防指南,2008,到2010年的变化,2008,到2010年的变化,2008,年 之后的证据,CSPS II,Recurrent stroke:6.1%of the cilostazol group vs.8.9%of the aspirin group(p 0.05),Intracranial hemorrhage,subarachnoid hemorrhage,or hemorrhage that required hospitalization:1.7%vs.4.3%(p=0.0004),Trial design:,Patients with a non-cardioembolic stroke within the last 26 weeks were randomized to cilostazol 100 mg twice daily(n=1,337)vs.aspirin 81 mg daily(n=1,335).,Results,Conclusions,Among patients with a recent non-cardioembolic stroke,the use of cilostazol was beneficial,This agent was associated with reduced incidence of recurrent stroke,including intracranial and subarachnoid hemorrhage,Presented by Dr.Yukito Shinohara at the International Stroke Conference,February 2010,(p,70%)的患者，无条件CEA时，可考虑行CAS,如果有CEA禁忌症或手术不能达到、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS，高龄患者行CAS要慎重,症状性颈内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效,支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月,大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗（,CAS,）,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIB,IIB,IVD,心源性栓塞的抗栓治疗,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量维持INR在2.0-3.0,对于不能耐受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗,氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林,心源性栓塞的抗栓治疗,:,心房颤动,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IA,IA,IA,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，应使用阿司匹林，剂量为50-325mg/d,对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0-3.0,心源性栓塞的抗栓治疗：,急性心肌梗死和左心室血栓,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIB,IA,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,1.对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗控制INR水平在2.0-3.0，不建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗，以避免增加出血并发症的风险,心源性栓塞的抗栓治疗：,瓣膜性心脏病,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,2.对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病,的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,3.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病,的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,4.对于伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓患者，建议使用华法林抗凝治疗,瓣膜性心脏病,的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,5.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣钙化患者，可采用抗血小板药物或华法林治疗,瓣膜性心脏病,的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IVD,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,6.对有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病,的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,7.对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.5-3.5，,瓣膜性心脏病,的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIB,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,8.对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.0-3.0,瓣膜性心脏病,的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIB,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,9.对于已使用抗凝药物治疗，INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中和TIA，可加用抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病,的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,1.对于扩张性心肌病的缺血性卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝药物（控制INR2.0-3.0）或抗血小板药物治疗预防脑卒中复发,心肌病和心力衰竭,的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,2.对于伴有心力衰竭的缺血性卒中和TIA患者，可使用抗血小板药物治疗,心肌病和心力衰竭,的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,IIIC,非心源性缺血性脑卒中和TIA,非心源性指由于动脉粥样硬化、小动脉闭塞、其他少见病因或病因不明所导致的缺血性脑卒中和TIA,阿司匹林,阿司匹林501300mg/d能一定程度上降低脑卒中的再发；,大剂量和小剂量在预防血管性事件方面效果相似；,大剂量阿司匹林使胃肠出血的风险增高。,氯吡格雷,在预防血管性事件方面优于阿司匹林；,对高危患者（曾发生脑卒中、外周动脉病、症状性冠状动脉病、糖尿病），其效果可能更加明显。,双嘧达莫,可以减少血管事件的发生率，尤其是脑血管事件；,不能显著减少血管性死亡事件的发生率；,没有证据表明单用双嘧达莫比阿司匹林更有效。,双嘧达莫+阿司匹林,European Stroke Prevention Study-2：与单用阿司匹林相比，联合应用阿司匹林（38-300mg/d）和双嘧达莫（缓释片200mg,Bid）能够降低血管性死亡、脑卒中或心梗的危险；,PRoFESS：阿司匹林+双嘧达莫复方制剂与氯吡格雷预防脑卒中疗效相当，但上述联合用药的出血事件风险显著高于氯吡格雷，且常见头痛，降低患者依从性。,氯吡格雷+阿司匹林,MATCH研究,（单用氯吡格雷与氯吡格雷+阿司匹林联用）后者在减少血管事件方面没有显著益处，且严重出血风险高于单用组；,联合用药能降低对12个月内曾发生急性冠脉事件或行冠脉支架术患者新发血管事件风险；,应该何时启动二级预防？,二级预防应该从急性期就开始实施,2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南,Sub title,急诊室是二级预防的,第一战线,卒中后应,尽早启动,二级预防，降低致残率,二级预防越早，病人的依从性越好,二级预防越早，病人的二级预防效果越好,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Days,Percentage of patients,TIA/,小卒中后,48h,内发生卒中风险最高,Neurology 2005;,64:817-20,.,4,项队列研究，,2416,例缺血性卒中患者,23%(549,例,),的卒中患者既往有,TIA,病史,17%,发生在卒中发作当天,9%,发生在卒中发作前一天,43%,发生在卒中发作事件的七天内,应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗,EXPRESS(2002-07),Rothwell PM,Giles MF,Chandratheva A,et al.,Lancet.,Oct 20 2007;370(9596):1432-1442.,P16ummol/L），每日给予维生素B6、维生素B12、叶酸口服，可以降低同型半胱氨酸水平。,其他特殊情况下脑卒中患者的治疗：,高同型半胱氨酸血症,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，,2010,中国缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志,2010,；,43,（,2,）：,154,160,2010,年其它指南,Patients who suffer a TIA or ischemic stroke of noncardiac origin should be treated with an antiplatelet agent(Class I,Level A).Initial therapy should be ASA 75-162 mg once daily,clopidogrel 75 mg once daily,or ER-dipyridamole 200 mg twice daily plus ASA 25 mg twice daily,(Class I,Level A).,The choice of antiplatelet therapy regimen is determined by consideration of cost,tolerance,and other associated vascular conditions,.Available data does not allow for differentiation of antiplatelet regimen by specific stroke subtype(Class IIb,Level C).,The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily in the first month after TIA or minor ischemic stroke may be superior to aspirin alone in patients not at a high risk of bleeding,(Class IIb,Level C).,（300余例病人的FATSER研究）,The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily should not be used for secondary stroke prevention beyond 1 month unless otherwise indicated and the risk of bleeding is low(Class III,Level B).,2010,加拿大最新发布指南,Antiplatelet Therapy for the Secondary Prevention of Cerebrovascular Disease,Working Group:Ashfaq Shuaib,MD,FRCP and Philip Teal,MD,FRCP,非心源性,TIA,或缺血性卒中患者应该接受抗血小板药物治疗（,I,A,）,起始治疗应该是阿司匹林,75-162mg,一日一次，,氯吡格雷,75mg,一日一次,，或缓释双嘧达莫,200mg,联合阿司匹林,25mg,一日两次,（,I,A,）,。,抗血小板治疗方案的选择应考虑花费、耐受性和其他相关血管情况。,现有的证据不支持针对不同卒中亚型采用不同的抗血小板治疗方案（,IIb,C,）,2011,加拿大脑血管病指南推荐个体化抗血小板治疗，及明确氯吡格雷推荐级别为,I A,推荐,Bell AD,et al.Canadian Journal of Cardiology.2011;27:208221,2011,加拿大脑血管病抗血小板治疗指南,2010,澳大利亚最新指南同样明确推荐氯吡格雷为,A,类,证据,氯吡格雷不耐受可使用,ASA,2010,英国,NICE,公布对氯吡格雷的推荐更甚于缓释双嘧达莫,+,ASA,只有当氯吡格雷使用禁忌或不耐受的情况下才推荐缓释双嘧达莫联合阿司匹林,2011,加拿大脑血管病抗血小板治疗指南,起始治疗应该是阿司匹林,75-162mg,一日一次，,氯吡格雷,75mg,一日一次，或缓释双嘧达莫,200mg,联合阿司匹林,25mg,一日两次,(I,A),。抗血小板治疗方案的选择应考虑花费、耐受性和其他相关血管情况,。,2011,美国,AHA/ASA IS,指南,阿司匹林单药（50325mg/d）、阿司匹林25mg联合双嘧达莫,200,mg一日两次和,氯吡格雷,75mg/d都可以作为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化。,2010,中国,IS,指南,抗血小板药物的选择以单药治疗为主，,氯吡格雷,(75 mg/d),、阿司匹林,(50,325 mg/d),都可以做为首选药物,(I,A);,有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著,(I,A),。,2010,澳大利亚,IS,指南,-,所有缺血性卒中,/TIA,患者应根据患者的合并症，给予小剂量阿司匹林联合缓释双嘧达莫或,氯吡格雷,单药治疗,(A),。,-,可使用阿司匹林单药，尤其是对不能耐受阿司匹林联合双嘧达莫或氯吡格雷的患者,(A),。,2010,英国,NICE,指南,对缺血性卒中患者，推荐,氯吡格雷,作为治疗选择。对氯吡格雷禁忌或不耐受的患者，推荐缓释双嘧达莫联合阿司匹林作为治疗选择。对氯吡格雷和阿司匹林都存在禁忌或不耐受的患者，推荐单用缓释双嘧达莫。,2008,欧洲卒中组织,IS,指南,如若有条件，应给予阿司匹林和双嘧达莫联合应用，或者单独应用氯,吡格雷,。还可以选择单独应用阿司匹林作为替代治疗方案,(I,A),。,缺血性卒中二级预防,抗栓治疗,高危患者的抗血小板治疗策略,指南,循证,临床中，我们经常碰到这样的病例,患者，,65,岁，失语、右侧肢体无力,1,天。,既往史：,-3,年前患心梗，不规律服用,ASA100mg/d,-,高血压病史,8,年（入院查体,158/100mmHg),诊断：,-,缺血性卒中,-,高血压,-,冠心病,(,陈旧性心梗,),警惕！脑血管疾病合并多血管床病变患者高达,40%,1,！,1.Rother J,et al.Cerebrovasc Dis,2008;25:366374.,冠状动脉疾病,外周动脉疾病,仅有脑血管疾病,REACH,注册研究纳入全球,44,个国家,55814,例明确的冠状动脉疾病、脑血管疾病和外周动脉疾病,高达,40%,脑血管疾病合并多血管床病变,ESSEN,评分有助于分层评估缺血性卒中患者的长期复发风险，从而正确选择个体化的抗血小板二级预防策略，及最大限度地减少卒中复发,鉴于众多卒中复发危险因素，,ESSEN,评分应运而生,*,ESSEN,评分是基于,CAPRIE,研究卒中亚组的卒中预测模型,CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39,中国缺血性脑卒中和,TIA,二级预防指南,2010,“从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用,Essen,脑卒中危险评分,1,。”,1.2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,中国缺血性脑卒中和,TIA,二级预防指南,2010.,中华神经科杂志,.2010;43(2):154,-,160,CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39,多血管床病变,ESSEN3,分高危患者！,ESSEN=3,分,缺血性卒中合并多血管床病变,（,ESSEN3,分高危患者），,如何选择最佳的抗血小板治疗策略？,多血管床病变,1,：冠状动脉、脑动脉和或外周动脉中同时存在,2-3,处症状性动脉病变,1.Bhatt DL,et al.JAMA,2006;295:180-189,心梗,脑梗,对于多血管床病变患者，波立维,比,ASA,多降低,14.9%,的相对风险！,1.CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39,2.Ringleb PA,et al.Stroke,2004;35:528-532,CAPRIE,：,终点事件年发生率相对危险降低,(%),患者包括缺血性脑卒中,心肌梗死 或外周动脉疾病,氯吡格雷,75mg/d vs.,阿司匹林,325mg/d,联合终点：卒中、心梗、血管性死亡,与阿司匹林相比，氯吡格雷治疗组不增加出血风险,雅典的一项在,1228,例首发急性非心源性缺血性卒中患者中开展的回顾性研究，比较氯吡格雷和阿司匹林治疗对,5,年生存率的影响,2011,最新研究氯吡格雷,vs.,阿司匹林对,5,年生存率的获益比较,Milionis HJ,et al.Archives of Medical Research 2011 doi:10.1016/j.arcmed.2011.09.001,长期,波立维,积极治疗，较阿司匹林显著提高,5,年,生存率,*复合心血管事件,:,卒中复发,心梗,不稳定心绞痛,冠脉血运重建,主动脉瘤破裂,外周动脉粥样硬化血管病变,猝死,一项,1228,例首发急性缺血性卒中患者的回顾性研究显示氯吡格雷比,ASA,提高生存率的优势，且早在卒中后,6,月即已体现,(97%vs.93.8%,p=0.045),。,ASA,平均剂量为,104mg/d,，氯吡格雷剂量为,75mg/d,，严重出血,24,例，,ASA,组,21,例,(2.4%),，氯吡格雷组,3,例,(0.9%),。多因素回归分析显示卒中合并冠心病导致死亡风险增加,37%,。,Milionis HJ,et al.Archives of Medical Research 2011 doi:10.1016/j.arcmed.2011.09.001,77,ESSEN3,分患者，阿司匹林,+,缓释双嘧达莫优于阿司匹林,Weber R,et al.Handb Exp Pharmacol.2012;(210):519-46.,来自,ESPS-2,研究，根据,ESSEN,分层结果，统计阿司匹林或阿司匹林,+,缓释双嘧达莫（,DP+ASA,）两种不同治疗组的年卒中复发率,复发高危人群,:,氯吡格雷,+ASA,早期短期联用？,氯吡格雷,+ASA VS ASA,氯吡格雷,+ASA VS,氯吡格雷,氯吡格雷,+ASA VS ASA,氯吡格雷,+ASA VS ASA,疗程,28,个月,疗程,18,个月,疗程,30,天,疗程,7,天,FASTER/EXPRESS,氯吡格雷,+ASA VS ASA,疗程,90,天,氯吡格雷,+ASA,疗程,21,天,注意：相关临床研究中涉及的,TIA,患者群和,7,天内急性期的氯吡格雷使用，目前均不在氯吡格雷中国产品说明书中，研究信息仅供学术交流，不做临床用药推荐。,79,高危患者治疗小结,我国正面临严峻的脑卒中防控形势，缺血性卒中患者长期面临高复发风险，平均每,6,个缺血性卒中患者中就有,1,人卒中复发,ESSEN,评分是一个有效评估卒中复发风险的预测工具，帮助识别高危患者,中国缺血性卒中指南明确推荐高危患者使用氯吡格雷优于阿司匹林，,CAPRIE,及亚组研究表明对,ESSEN,3,分高危患者，氯吡格雷较阿司匹林获益更显著,颈动脉狭窄-无症状,发现脑动脉狭窄了应该怎么办？,做内膜剥脱？放支架？,大动脉粥样硬化性狭窄,给予最佳药物治疗的无症状颈动脉狭窄病人，同侧卒中风险低,Lars Marquardt.Low Risk of Ipsilateral Stroke in Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis on Best Medical Treatment:A Prospective,Population-Based Study.,Stroke,2010;41;e11-e17;,Marquardt,，,Rothwell,Stroke,2010,一项前瞻性、基于人群的研究,101,个被研究的病人,就诊时症状：,75,例对侧颈内动脉系统,26,例后循环,无症状颈动脉狭窄,101,人中：,50-69%,狭窄：,69,人,70-99%,狭窄：,32,人,对侧症状性颈动脉狭窄,50%,有,33,人，闭塞,3,人，,25,例做了,CEA,OXVASC,试验设计,给予强化的药物治疗：,抗血小板药物：,阿司匹林和,/,或波立维（,30,天）,阿司匹林和双密达膜（此后长期使用）,他汀：,全部都给予足量他汀治疗,除非禁忌，否则不停,Lars Marquardt.,Stroke,2010;41;e11-e17;,降压药：,1-3,种降压药,(,如果血压,130/80mmHg,）,101,例（,2002,年,-2009,年）,平均随访,3,年（,1-84,个月）的结果：,同侧卒中风险,0.34%/,年,无症状颈动脉狭窄,1%,Lars Marquardt.Low Risk of Ipsilateral Stroke in Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis on Best Medical Treatment:A Prospective,Population-Based Study.,Stroke,2010;41;e11-e17;,对于无症状颈动脉狭窄，,大部分病人真的无需,CEA,或支架治疗,OXVASC,资料,那么，是不是所有无症状颈内动脉狭窄的病人都不需要做CEA或CAS呢？,还有什么其他指标可以帮助我们选择真正高危并需要做,CEA,或,CAS,的病人吗？,无症状颈动脉狭窄，,MES,对预后的影响,第一年,MES-,MES+,1.0%,15.6%,总共,319,个病人,颈动脉狭窄,60%,MES-,的无症状颈动脉狭窄显然不适合做,CEA,那么,MES+,的无症状颈动脉狭窄应该怎么办？,单独强化药物治疗？,CEA,或,CAS,？,那么，为什么无症状,MCA,狭窄卒中风险会这么低？,无症状,MCA,狭窄斑块稳定,2001,年的一篇小文章,不到,20,例无症状,MCA,狭窄病人未监测到,MES,无症状,MCA,狭窄斑块稳定,XU WH,LI ML,GAO S,et al.,Atherosclerosis 2010,212:507511,T1,，斑块内出血,症状性狭窄：,9/46,无症状性狭窄：,2/63,XU WH,LI ML,GAO S,et al.Ann Neurol.,2012;71(2):195-8.,那么，为什么无症状,MCA,狭窄卒中风险会这么低？,无症状颈动脉狭窄患者微栓子信号和心血管风险的作用,JD Spence,，,2010,年，,Arch Neurol.,Spence JD,et al.,Effects of intensive medical therapy on microemboli and cardiovascular risk in asymptomatic carotid stenosis.,Arch Neurol.2010 Feb;67(2):180-6.,强化药物治疗对,2003,年前后进行比较,所有ACS都不需要做血管重建吗？,有没有需要做的？,如果不加选择，不应该常规做,CEA,或,CAS,，,除非在你的中心介入或手术风险,50%,，应该给予积极的药物治疗，包括足,量他汀及阿司匹林。,3,、不建议对无症状,ICA,明显狭窄患者（,60-99%,）施行,CAS,。目,前尚缺乏,CAS,优于,CEA,的证据，也缺乏,CAS,与强化药物治疗的,随机对照研究。,4,、建议进行有强化药物对照的临床试验。,2,、不建议对无症状,ICA,明显狭窄患者（,60-99%,）施行,CEA,。,药物的作用在提高，目前尚缺乏,CEA,与强化药物治疗的,随机对照研究。,MES+,者可能获益，但尚缺乏随机对照研究。,5,、建议将认知功能作为终点事件纳入研究。,无症状颈动脉狭窄的治疗建议,（,ACST-1,发表之后）,2013,年，,Meta,分析和系统回顾：无症状颈动脉狭窄的处理策略,CAS,更好,CEA,更好,Gowri Raman.,Ann Intern Med.,2013,不知道谁更好,结论：未来,RCT,应该是,CEA/CAS,与最佳药物治疗比较,CEA,更好,药物更好,非最佳,药物治疗,这三项,RCT,所采用的药物治疗方法已经不适用于现代临床实践,既往研究的缺陷：纳入,RCT,的病人未接受最佳药物治疗,到目前为止尚无,CAS,与单独药物治疗的,RCT,研究,97,症状性颅内外动脉抗血小板策略,临床病例,74,岁，男性,右侧轻偏瘫,左侧,MCA,中度狭窄,MRA,Kwon.SU,et al.Stroke 2005;36:782-786,MCA,：大脑中动脉,6,个月后,Kwon.SU,et al.Stroke 2005;36:782-786,MRA,左侧,MCA,完全闭塞,MCA,：大脑中动脉,在中国，每,3,个缺血性卒中患者中至少有,1,人由颅内动脉狭窄所致,Vellimana AK,et al.Neurosurg Focus.2011;30(6):E14,.,颅内外动脉狭窄一旦存在，难以逆转，卒中复发风险进行性升高,一项香港前瞻性研究，连续性纳入,705,例发病,7,天内的缺血性卒中患者，有,345,例,(49%),患者存在颅内外动脉粥样硬化性病变，随访此类患者长达,3.5,年。,Wong KS,et al.,Stroke,2003;34:2361-2366,问题,药物治疗还是手术治疗？,1,2,3,抗栓治疗：抗血小板还是抗凝？,抗血小板治疗：双抗还是单抗？,S,tenting and,A,ggressive,M,edical,M,anagement for,P,reventing,R,ecurrent stroke in,I,ntracranial,S,tenosis,颅内动脉狭窄为预防再发卒中,的支架和积极药物治疗,首个前瞻性比较支架和药物治疗症状性,ICAS,的,SAMMPRIS,研究,1.Chimowitz MI,et al.N Engl J Med.2011;365(11):993-1003,104,积极药物治疗,阿司匹林,325mg/d,，整个随访期,氯吡格雷,75mg/d,治疗,90,天,危险因素控制，控制血压,(SBP140 mmHg,，合并糖尿病,130 mmHg),、控制血脂,(LDL-CCAS,+,积极药物治疗,症状性,颅内动脉狭窄,积极药物治疗：,他汀、抗血小板、降压,支架可能也有效,但首选药物