粒细胞减少症.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,白细胞减少症和粒细胞减少症,Leukopenia&Granulocytopenia,一、概述,1.定义,白细胞减少症,外周血白细胞计数持续低于4.010,9,/,L,的一组综合征（,粒细胞减少症,）；,中性粒细胞减少症（,neutropenia）,外周血中性粒细胞绝对值持续低于2.010,9,/,L,；,粒细胞缺乏症（,agranulocytosis）,低于0.510,9,/,L,。,粒细胞生成减少和成熟障碍,（最常见）,生成减少-,化学药物,、电离辐射、严重感染等引起骨髓损伤,成熟障碍-,叶,酸或,vitB12,缺乏、,MDS、,急粒等致早期粒细胞,成熟障碍而在骨髓内死亡（无效增生）,粒细胞破坏或消耗过多,脾亢、抗感染及免疫性机制破坏,粒细胞,分布,异常,假性粒细胞减少、血透、脾亢,粒细胞释放障碍,（罕见）,惰性白细胞综合征（粒细胞对趋化因子不敏感、粒细胞膜缺陷或肌动蛋白微丝收缩功能缺陷所致。骨髓内成熟粒细胞数量正常，但释放至周围血和组织的粒细胞减少。）,2.病因和发病机制,下一张,粒细胞生成后体内分布情况：,循环池,进入外周血,骨髓中成熟粒细胞 边缘池,（贮备池）进入组织,返回,可引起白细胞减少的常用药物,类别,药物,抗癌药,氮芥、马利兰、环磷酰胺、,6,巯基嘌呤、氨甲喋呤、阿糖胞苷、氟脲嘧啶、噻替哌、柔红霉素、阿霉素,解热镇痛药,氨基比林、安替比林、保泰松、安乃近、消炎痛,抗甲状腺药,硫氧嘧啶类、他巴唑、甲亢平,抗癫痫药,苯妥英钠、三甲双酮、巴比妥类,磺胺类,磺胺噻唑、磺胺嘧啶、长效磺胺、磺胺异恶唑,抗生素,氯霉素、氨苄青霉素、链霉素、头孢菌素,抗结核药,异烟肼、异烟腙、对氨水杨酸、氨硫脲（,TBI,）,利福平,抗疟药,奎宁、扑疟奎啉、伯氨奎啉,抗组织氨药,苯海拉明、吡立苯沙明（扑敏宁）,抗糖尿病药,甲苯磺丁脲（,D860,）、,氯磺丙脲,心血管病药,普鲁卡因酰胺、心得安、甲基多巴、利血平、奎尼丁,利尿药,汞利尿剂、利尿酸、乙酰唑胺、氢氯噻唑,其他,吩噻嗪、铋、锑、有机砷、山道年、青霉胺,返回,3.分型,型别,发病原理,型,粒细胞的生成减少，骨髓粒细胞系的增生低下或再生障碍。,型,粒细胞的无效生成，骨髓中粒细胞生成后寿命短，在释放前即被破坏。骨髓粒系虽可有代偿性增生，但成熟后细胞仍然减少。,型,外周血中粒细胞的寿命缩短，破坏增加，或及体内（组织内）粒细胞的消耗增高。,型,混合型，为型的各种不同的混合。,型,假性粒细胞减少型，中性粒细胞的分布失衡，外周血循环池的粒细胞大量转移到外周边缘池，聚集于血管壁上，使血中中性粒细胞减少。,三、实验室检查,1.外周血,特点,2.骨髓象,特点,3.粒细胞分布及贮备量检查,贮备池,、,边缘池,检查,4.粒细胞破坏增多检查,血溶菌酶及溶菌酶指数,5.,中性粒细胞特异性抗体,检查,白细胞减少,粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，单核细胞及浆细胞也相对增多,粒细胞毒性改变,红细胞、血红蛋白及血小板大致正常,返回,对确定诊断和明确病因是必要的,除了解粒细胞增殖分化情况外，还可明确有无肿瘤细胞转移。,一般正常，典型患者呈粒系增生不良或成熟障碍,粒系明显减低，有的粒细胞有空泡、中毒颗粒及核固缩等退行性变。,淋巴细胞、浆细胞、网状细胞相对增加,红系及巨核系正常,返回,粒细胞贮备池的检查,方法 通过注射或口服促骨髓释放粒细胞的制品，如内毒素、肾上腺皮质激素等，测定用药前后粒细胞上升情况，以了解骨髓的储备功能。,常用的方法:口服泼尼松40,mg，5,小时后查外周血，若中性粒细胞升高值超过210,9,L，,或静脉注射氢化可的松200,mg，34,小时后外周血中性粒细胞升高值超过510,9,L，,则提示骨髓储备功能良好。反之考虑骨髓储备功能减低。,返回,粒细胞边缘池的检查,方法：皮下注射0.1%肾上腺素0.1,ml，,中性粒细胞从边缘池进入循环池，持续2030,min，,正常时中性粒细胞升高一般不超过(1.01.5)10,9,L，,若超过或增加一倍，提示粒细胞减少可能由边缘池粒细胞增多引起。,返回,血溶菌酶及溶菌酶指数检测,是检测是否有粒细胞破坏过多的方法，但假阳性和假阴性较多，临床较少用。,返回,中性粒细胞特异性抗体测定,白细胞聚集反应,免疫粒细胞抗体测定法,125,I,葡萄球菌,A,蛋白结合法,依赖抗体的淋巴细胞介导粒细胞毒测定,6.骨髓,CFU-GM,培养及粒细胞集落刺激活性（,CSA）,测定,鉴别干细胞缺陷或体液因素异常,7.氟磷酸二异丙酯（,DF,32,P）,标记中性粒细胞（或用,3,H-TdR,标记）测定,了解中性粒细胞的细胞动力学，测定各池细胞数、转换时间及粒细胞寿命，有助于粒细胞减少的机制分析及病因诊断,四、诊断和鉴别诊断,诊断,-,定期反复检查,-,采血部位和采血时间固定,-,质控,白细胞减少症,（10,9,/,L）,中性粒细胞,减少症（10,9,/,L）,粒细胞缺乏症,（10,9,/,L）,成人,WBC 4.0,中性粒细胞 2.0,中性粒细胞 0.5,儿童,10岁,WBC 4.5,中性粒细胞 1.8,10岁,WBC 5.0,中性粒细胞5010,9,/,L）,幼稚细胞百分比常不高，,NAP,积分明显升高,多有明显病因（感染、恶性肿瘤）,原发疾病好转或解除后，可迅速自愈，预后良好,二、分类,按外周血白细胞多少分,白细胞增多型,白细胞不增多型,按病情缓急分,急性型、慢性型,按细胞类型分,按细胞类型分：,中性粒细胞型,淋巴细胞型,单核细胞型,嗜酸性粒细胞型,浆细胞型,红白血病型,下一张,中性粒细胞型,最常见,见于各种感染（急性化脓性感染）、恶性肿瘤骨髓转移、淋巴瘤、有机农药或,CO,中毒,中毒颗粒、核固缩、玻璃样变性、空泡等,WBC,显著增多，5010,9,/,L，,幼稚细胞较少,WBC,不同程度增多，明显核左移，类似,CML，,NAP,积分增高,急粒样类白,Toxic Granulation,返回,淋巴细胞型,WBC,增多常为（2030）,10,9,/,L,淋巴细胞40%，可见幼稚淋巴细胞和异淋,常见于病毒感染,与急淋鉴别,返回,单核细胞型,WBC,30,10,9,/,L，,一般不超过510,9,/,L,单核细胞30%，偶见幼单核细胞,见于结核、感染性心内膜炎、菌痢、斑疹伤寒,返回,嗜酸性粒细胞型,WBC,20,10,9,/,L,嗜酸性粒细胞显著增多，20%，成熟型为主,骨髓中嗜酸性粒细胞增多，核左移，嗜酸性中幼粒和晚幼粒增多,病因：寄生虫病、变态反应性疾病,返回,浆细胞型,较少见,WBC,正常或增多,浆细胞2%,返回,红白血病型,WBC,及有核红细胞50,10,9,/,L，,出现幼稚粒细胞,最常见于溶贫,返回,指粒细胞型、淋巴细胞型、单核细胞型类白反应中，,WBC1,0,10,9,/,L，,外周血中出现较多的幼稚细胞。,骨髓检查必要，以排除相应细胞类型的急性白血病,返回,三、诊断和鉴别诊断,诊断,-有明显的病因如感染、中毒、恶性肿瘤等,-原发病治愈或好转后，类白血病反应可迅,速消失,-红细胞、血红蛋白、血小板计数大致正常,-各型类白血病反应诊断标准,鉴别诊断,1.主要鉴别要点,-多数病例诊断并不困难,-有淋巴结肿大、脾大、发热或出血者与白,血病区别较困难,临床特点,类白血病反应,白血病,原发病灶,多有原发病灶及相应的临床表现,无,贫血,无，或轻度贫血,有，进行性加重,出血,一般无,常见,肝、脾、淋巴结肿大,一般无,多数有,治疗反应,治疗原发病或去除病因后可恢复正常，不存在复发问题,抗白血病治疗，可缓解或好转，易复发,血象,白细胞分类,原始、幼稚细胞可见，形态无异常,原始、幼稚细胞比例高，形态异常,血小板,计数和功能正常,一般减少，常有功能异常,骨髓象,增生活跃或明显活跃，常有核左移现象,增生多明显活跃或极度活跃，有大量幼稚细胞,特殊检查,NAP,积分,一般增高,急、慢粒积分减低，,ALL,可增高,Ph,染色体,一般无特异性染色体异常,常伴有特异的染色体异常,活检,肝、脾、淋巴结中无或仅有少量幼稚细胞浸润，组织结构完整,粒细胞白血病可见大量原、早幼粒细胞浸润，组织结构破坏,类白血病反应与白血病的鉴别,2.与原发的白血病鉴别,3.,排除其他疾病：,MDS,四、治疗原则,类白血病反应本身不需要治疗，原发病因去除后，可迅速恢复。故应仔细寻找原发病，积极予以治疗。,传染性单核细胞增多症,Infectious mononucleosis,IM,一、概述,1.定义,由,EB,病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病。,2.发病情况,发病年龄,-1530岁多发，6岁以下多呈不显性感染,传播途径,-病原：,EB,病毒,-传染源：病毒携带者、病人,-主要经口的密切接触、飞沫传播，也可经性及血,液传播,潜伏期,-515天,3.临床表现,三联症,-不规则发热、咽炎、淋巴结肿大,临床类型,-咽炎型、发热型、淋巴结肿大型,-肺炎型、肝炎型、胃肠型、皮疹型、脑,炎型、心脏型、生殖腺型、伤寒型、,疟疾型、腮腺炎型等,二、实验室检查,1.血象,下一张,2.骨髓象,下一张,3.血清学检查,（1）,嗜异性凝集试验,（2）鉴别吸收试验,（3）,单斑试验,（4）,EBV,抗体测定,下一张,白细胞数正常或增加，多 2010,9,/,L,早期中性分叶核粒细胞增多，以后则淋巴细胞增多（60%97%），伴异型淋巴细胞,异淋：疾病第45天出现，710天达高峰，多超过20%。主要是,T,细胞。,白细胞增多可持续数周或数月,血象改变至少持续2周，常为12月,异型淋巴细胞（,Downey,氏细胞）,Downey I,型：泡沫型/浆细胞型,Downey II,型：不规则型/单核细胞样型,Downey III,型：幼稚型/幼淋巴细胞样型,泡沫型/浆细胞型,不规则型/单核细胞样型,不规则型/单核细胞样型,幼稚型/幼淋巴细胞样型,异型淋巴细胞（,Downey,氏细胞）,返回,多无特异性改变,淋巴细胞增多或异常，可见异淋,原淋巴细胞不增多，组织细胞可增多,为排除白血病、恶组时需做,返回,嗜异性凝集试验,原理 患者血清中常含有属于,IgM,的嗜异性抗体可与绵羊或马红细胞凝集。,该试验在病程早期即呈阳性，第二、三周阳性率分别可达60%及80%以上，恢复期迅速下降。,正常人、血清病患者、淋巴网状细胞瘤、单核细胞白血病及结核病等患者，血清中也可出现嗜异性抗体，可用豚鼠肾和牛红细胞,吸收试验,加以鉴别（表），一般认为经豚鼠肾吸收后的滴定效价在1：64以上者具有诊断意义。,嗜异性抗体的鉴别吸收试验,检测对象,未吸收前,吸收后,豚鼠肾,牛红细胞,传染性单核细胞,增多症患者,+,+,-,血清病患者,+,-,-,正常人,或其他疾病患者,+,-,+：未被吸收，-：已被吸收，,：部分吸收,返回,单斑试验,为测定嗜异性抗体的快速玻片凝集法,返回,EBV,抗体,被,EB,病毒感染的细胞上有以下几种病毒抗原，包括包括病毒衣壳抗原（,VCA）、,早期抗原（,EA）,及,EB,核抗原（,EBNA）。,抗,EBV,有对,VCA、EA、EBNA,的抗体及补体结合抗体、中和抗体等。,其中以抗-,VCAIgM、,和,IgG,较为常用，前者出现早、消失快、灵敏性与特异性高，有早期诊断价值，后者出现时间早，滴度较高且可持续终身，宜用于流行病学调查,。,在感染早期80%患者可检出,EA,抗体、97%患者可检出特异性,抗-,VCAIgM,抗体，均于恢期后消失,，,EBNA,抗体在恢复期中出现者说明是新感染，如在早期已出现表示感染早已存在。,返回,4.,EBV,的检测,-较为困难，且在健康人及其他疾病患者,中亦可检出病毒，故很少用于临床诊断。,5.肝功能测定,-,ALT、,总胆红素、碱性磷酸酶等,6.脑脊液检查,-,蛋白质、细胞数（淋巴细胞）增加,7.尿液检查,-,蛋白尿、红细胞、白细胞、管型尿等,三、诊断及鉴别诊断,诊断,-临床表现,-实验室检查,-除外传染性单核细胞增多综合征（嗜异性凝集试验一般阴性）,鉴别诊断,本病应与以咽峡炎表现为主的链球菌感染、疱疹性咽峡炎、风湿热等，以发热、淋巴结肿大为主要表现的,结核病,、淋巴细胞白血病、淋巴网状细胞瘤等，以黄疸、肝功异常为特征的,病毒性肝炎,及化验改变较类似的传染性淋巴细胞增多症、巨细胞病毒感染、血清病等进行鉴别。此外本病还需与心肌炎、,风疹,、病毒性脑炎等相鉴别。,四、治疗,本病无特异性治疗，以对症治疗为主，患者大多能自愈。,可选用青霉素,G、,红霉素等抗生素,肾上腺皮质激素可用于重症患者，如咽部、喉头有严重水肿，出现神经系统并发症、血小板减少性紫癜、心肌炎、心包炎等，可改善症状，消除炎症。,抗病毒药物如阿糖腺苷、疱疹净等可能对本病有效。,目前尚无有效预防措施。急性期患者应进行呼吸道隔离。其呼吸道分泌物及痰杯应用漂白粉或煮沸消毒。因病毒血症可长达数月，故病后至少6个月不能参加献血。疫苗尚在研制中。,脾功能亢进,Hyperspleenism,一、概述,1.定义,各种不同的疾病或原因导致脾脏肿大，引起周围血象一种或多种血细胞减少的综合征。临床表现为脾大、外周血一系或多系血细胞减少而骨髓造血相应增生。,脾功能亢进的,主要特征,为,(1)脾大；,(2)单系或多系血细胞减少,可导致贫血,白细胞减少,血小板减少或联合减少,同时在骨髓中这些减少的细胞的前体细胞增生；(3)脾脏切除可纠正血细胞减少.,2.分类,-原发性：病因不明,-继发性：感染性疾病、充血性脾肿大,血液系统疾病（溶贫、,MPD）、,类脂质沉积病、结缔组织病、,脾脏疾病,脾功能亢进常见原因,3.发病机制,-,过分滞留吞噬学说,：脾内单核-巨噬细胞系统过度活跃，脾索内异常红细胞明显增多，滞留在脾脏的血细胞数量增加,-,体液学说,：脾脏产生的体液因子，抑制骨髓的造血功能及成熟血细胞的释放,-,免疫学说,：产生,Ig，,破坏吸附抗体的血细胞作用增强,-,稀释学说,：全身血浆总容量增加致血细胞减少,4.临床表现,-大部分症状和体征都与基础疾病有关,-早期的食后饱胀感；,-左上1/4腹部疼痛或脾脏摩擦音提示脾脏,梗死；腹部或脾脏杂音(继发于巨大脾脏,的血液过度 回流)可能是食道静脉曲张出,血的预兆；,-血细胞减少可以引起感染,、,紫癜或粘膜,出血(血小板数减少)和贫血症状.,二、实验室检查,1.血象,红细胞、白细胞或血小板可一系、两系或三系减少,血细胞减少与脾大程度不一定成比例,正细胞正色素性贫血,网织红细胞增多,2.骨髓象,外周血全血细胞减少 骨髓全系增生,某一系细胞减少 相应系统增生,部分病例有成熟障碍表现,3.血细胞寿命测定,51,Cr,标记测定红细胞平均寿命,缩短,氟磷酸二异丙酯（,DF,32,P）,示踪法测白细胞、血小板生存时间,缩短,4.脾容积测定,51,Cr,标记红细胞，静脉注射入血循环后定时测定红细胞在血循环中清除率，并测定脾脏中红细胞阻留指数。,三、诊断和鉴别诊断,1.诊断,脾脏肿大几乎大部分病例的脾脏均肿大。对于肋下未触到脾脏者，应进一步通过其它检查，证实是否肿大。但脾肿大与脾功能亢进的程度并不一定成比例。,血细胞减少红细胞、白细胞或血小板可以单独或同时减少。一般早期病例，只有白细胞或血小板减少，晚期病例发生全血细胞减少。,骨髓呈造血细胞增生象部分病例还可同时出现成熟障碍，也可能因外周血细胞大量被破坏，成熟细胞释放过多，造成类似成熟障碍象。,脾切除的变化脾切除后可以使血细胞数接近或恢复正常，除非骨髓造血功能已受损害。,放射性核素扫描,51,Cr,标记血小板或红细胞注入体内后体表扫描，发现脾区的,51,Cr,量大于肝脏23倍，提示血小板或红细胞在脾内破坏过多。,在考虑脾亢诊断时，以前三条尤为重要。,2.鉴别诊断,排除其他引起脾肿大的原发病,四、治疗,先治疗原发疾病,切脾后再积极治疗原发疾病,脾脏切除的指证有以下各点：1.脾肿大显著，引起明显的压迫症状。2.贫血严重，尤其是有溶血性贫血时。3.有相当程度的血小板减少及出血症状。若血小板数正常或轻度减,少，切除脾脏后可能出现血小板增多症，甚至发生血栓形成，所以,血小板正常或轻度减少者不宜切脾。4.粒细胞缺乏症，有反复感染史。,对切脾病人应进行充分的术前准备。如贫血严重者给予输血，血小板减少有出血者应给肾上腺皮质激素治疗，粒细胞缺乏者应积极预防感染等。,