骨科围术期并发症防治-.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/10/31,#,骨科围术期并发症防治,主讲人：丁昆,概念：机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代,谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个多病因引起,的综合征。,本质：,氧供给不足和需求增加,特征：产生炎性介质,特点：,有效循环血量锐减,治疗关键：恢复有效循环血量；重新建立氧的供给平衡并,促进其有效的利用和保持正常的细胞功能。,术后休克,有效血容量锐减,组织灌注不足,缺氧,重要器官的细胞功能障碍,病理生理过程,一,.,微循环的改变,微循环收缩期,血容量减少,外周血管收缩，保证心脑肺等重要器官的有效灌注,微循环扩张期,微循环,只灌少流或不流,回心血量减少，心排血量减少，心脑肺灌注不足,微循环衰竭期,微循环淤阻,微血栓形成，发生,DIC,，细胞组织损害，功能衰竭,二,.,代谢的改变,无氧代谢引起的代谢性酸中毒：血管通透性增加，渗出增,多，从而,抑制心肌收缩,能量代谢障碍：应激状态，导致,蛋白合成减少，分解增加,，,促进,糖增加，分解减少,，,增加脂肪的分解,三,.,炎性介质释放和细胞损害,炎性介质：白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素和一氧化,氮等,瀑布样效应,：级联放大,代谢改变和炎性介质的释放或导致细胞损害,四,.,内脏器官的继发损害,肺：,ARDS,；肾：急性肾衰竭；脑：脑疝和昏迷；,心：心肌坏死和心衰；胃肠道：溃疡和出血；肝：肝损害,临床表现,休克早期,神志,清楚，皮肤苍白，轻度发绀,血压,无明显异常，脉压缩小,心率,加快，脉搏细速；尿量正常或减少,休克中期,神志,烦躁，意识模糊，四肢及皮温降低，有花斑,血压,低于,80mmHg,或测不出,心率,快，脉细速而弱，少尿或无尿,休克晚期,意识不清或昏迷,可出现,DIC,（弥散性血管内凝血）,多脏器衰竭,一,.,病原及病因,细菌、真菌、支原体和衣原体等病原微生物均可导致感染,大多数感染为,细菌,引起，最常见为：,凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡,萄球菌、肠球菌和大肠埃希菌,二,.,临床表现,红肿痛、压痛和切口渗出等,JCI,认定的,四个条件,伤口中引流出大量脓性物质,伤口自发裂开，有脓性引流液,伤口引流液培养阳性或革兰染色细菌阳性,手术医师注意到切口红肿或引流物流出，认定存在感染，敞开切口,手术部位感染,三,.,分类和诊断标准,浅表手术切口感染,浅表切口有红肿热痛或有分泌物,通过无菌方式从浅表切口中取得的液体或组织培养分离出微生物,临床医师诊断的浅表切口感染,深部手术切口感染,深部切口引流出或穿刺到脓液,切口裂开或由医师有意敞开的深部切口有脓性分泌物或发热超过,38,，局部有疼痛,手术探查、组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据,临床医师诊断的深部切口感染,器官或腔隙,感染,引流出或穿刺到脓液,手术探查、组织病理学或影像学检查发现涉及器官或腔隙感染的证据,临床医师诊断的器官或腔隙感染,四,.,易感因素,患者因素：高龄、肥胖、吸烟、营养不良、贫血、免疫抑制、激素应,用及各种慢性疾病等,医院因素：消毒、抗生素应用、环境管理、无菌操作、手术技术和持,续时间、植入物应用和输血等,常见手术预防使用抗菌药物表,手术名称,抗菌药物选择,一般骨科手术,第一代头孢菌素,应用人工植入物的手术：内固定手术、脊柱融合术、关节置换术,第一、二代头孢菌素；头孢曲松,五,.,预防和处理措施,术前,缩短术前住院时间,控制血糖,戒烟；纠正营养不良,备皮,合理预防性使用抗菌药物,术中,手术环境管理,手术器械及用物的消毒,无菌操作,手术技术：彻底止血；清除坏死物；闭合残腔、引流和良好的缝合,缩短手术时间；减少输血；保温，防止低体温,术后,保持卫生,加强营养，纠正贫血，保持水、电解质平和,注意手卫生；无菌操作,保持引流通畅，根据病情尽早拔除引流管,定期观察切口愈合情况，合理使用抗生素,根据切口愈合情况拆除缝线；制定出院计划,六,.,手术部位感染监测,直接监测法,：由外科医师、经培训护士或院感监控人员直,接查看手术切口部位发现手术切口感染的方,法，最准确，但敏感性差,间接监测法,：院感监控人员通过审查实验室报告、病历或,与基础护理提供者讨论,无植入物的监测,1,个月；有植入物的监测,1,年,概念,：,CS,又称筋膜间室综合征，系肢体创伤后发生在四肢特定的筋,膜间室内的进行病变，即由于间室内容物的增加，压力增高，致间隙,内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。,骨筋膜室综合征（,CS,）,病因,肢体的挤压伤,肢体血管损伤,肢体骨折内出血,石膏或夹板固定不当,异常压迫,症状,疼痛,活动障碍,体征,肢体肿胀（最早出现）,压痛,肌肉被动牵拉痛,缺血性肌挛缩的,5P,征,：由疼痛转为无痛；苍白或发绀；感觉异常；麻痹；无脉,好发部位,上肢,：前臂掌侧及背侧筋膜间室,下肢,：胫后深间室及胫前间室，其次胫后浅间室,手内骨间肌间室、上臂间区及髂腰肌间室偶有发生,诊断,贵在早,密切观察,被动牵拉试验,体温及血象,测量间区内压（,Whiteside,法）正常低于,10mmHg,骨筋膜室综合征治疗,早期,ICP,小于,30mmHg,保守治疗：脱水、抬高制动、密切观察,ICP,大于,30mmHg,手术：筋膜全层切开减压，抗感染及预防肾衰竭,二期手术：坏死组织再清楚；缝合切口；植皮术或皮瓣修复,中期,神经探查修复,晚期,矫正畸形：肌腱松解延长；关节融合矫,形,延迟愈合：,4-8,个月后未愈合，但仍有愈合能力,骨折不愈合：,8,个月后达不到骨愈合，形成假关节,影响因素：全身因素和局部因素,全身因素：患者的代谢、营养、健康状况和活动状况,局部因素：骨折部的血供、感染的影响、软组织损伤程度、骨折,端软组织嵌入及质量方法的影响,分型：血管丰富型（肥大型）和缺血型（萎缩型）,肥大型：象足形、马蹄形和营养不良性,缺血型：扭转楔形、粉碎性、缺损性和萎缩性,骨折延迟愈合和不愈合,主诉：骨折内固定术后活动时局部疼痛,病因：全身情况、骨折局部情况、骨折治疗方式等,X,片间骨痂少，骨折线可见，无明显骨硬化、骨吸收和髓腔闭塞,骨折延迟愈合,固定牢靠先保守治疗：局部注射红骨髓或生长因子；理疗；固定不牢靠：加用外固定或重新手术内固定,X,片见骨折线明显，骨折端密度增高、硬化、膨大和髓腔闭塞,X,片示无骨痂形成，断端萎缩、变细变尖、分离致间隙增宽，骨质疏松,骨折不愈合,肥大型,无骨缺损行加压固定手术，如有骨缺损则同时植骨,萎缩型,准备复位、坚强固定和充分植骨,合并其他状况,合并感染：清楚感染灶，修复软组织和骨折外固定,合并关节功能障碍：先处理骨折不愈合，再实施关节松解,全身情况差，功能要求不高或合并恶变：可慎重考虑截肢,影响因素：,机械力学和生物学因素，包括微动、应力遮挡、液压、,假体工艺、磨损颗粒、金属原子等,特征：,疼痛,-,与活动有关，进行性加重，一般出现在臀部、髋部、,腹股沟及大腿和膝部,关节响声,交锁现象,早期松动多为感染（一年内）；晚期松动多为无菌性,诊断：,专科检查和,X,片等辅助检查,处理：,翻修手术,髋关节置换术后假体无菌性松动,影响因素：骨折疏松、骨溶解、假体松动、局部应力集中、,假体穿透骨皮质等,诊断：症状加辅助检查,处理：限制负重、牵引、各种内固定、植骨及翻修术,髋膝关节置换术后假体周围骨折,病因：,术中污染和术后血行播散,致病菌：金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,诊断：症状,红肿热痛,实验室检查,-,关节穿刺，穿刺液送检,，是诊断和,指导抗生素使用的最有效方法,X,片等辅助检查,治疗：,消除感染、接触疼痛、最大限度恢复患肢功能,关节置换术后感染,概念：是指在正常情况下没有骨组织的软组织内出现成骨,细胞，并形成骨组织,表现：,早期局部明显肿痛，关节活动受限，晚期由于骨组,织形成，导致关节活动限制,与骨化性肌炎的区别：后者是指肌肉组织由于损伤或者出,血，导致组织机化，形成硬结和挛,缩。,诊断：症状加,X,片等检,治疗：预防比治疗更重要,NSAIDs,（非甾体类消炎药）药物使用、单剂量的,放疗和手术切除,异位骨化,脊髓和神经根损伤,病因,术中器械损伤和植入物压迫,术后的脊髓血肿,术前脊髓损伤或受压,脊柱矫形过程中过度牵拉,脊髓水肿,脊髓损伤,Frankel,分级,损伤程度,临床表现,A,完全性损伤,骶段（,S4-5,）无任何感觉和运动功能,B,不完全损伤,损伤平面以下包括骶段有感觉无运动功能,C,不全完损伤,损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力,3,级以下,D,不完全损伤,损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力,3,级或以上,E,正常,感觉和运动正常,感觉检查：检查身体两侧,28,个皮节的关键感觉点，每点检查痛觉和,触觉，按,3,个等级评定（,0,为缺失；,1,为障碍；,2,为正常）,运动检查：检查身体两侧各自,10,对肌节的关键肌的肌力（共,0-5,级）,括约肌功能和反射检查：判定脊髓是完全性还是不完全性损伤,判断脊髓损伤平面的关键肌,关键运动肌,脊髓损伤平面,关键运动肌,脊髓损伤平面,屈肘肌（肱二头肌、肱肌）,C5,髋屈肌（髂腰肌）,L2,腕伸肌（桡侧腕长、短肌）,C6,膝伸肌（股四头肌）,L3,肘伸肌（肱三头肌）,C7,踝背伸肌（胫骨前肌）,L4,指屈肌（指深屈肌，至中指）,C8,踇长伸肌,L5,小指展肌,T1,踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）,S1,临床表现,休克期：,驰缓性瘫痪,，运动、反射及括约肌功能,丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控,制,2-4,周后：演变成,痉挛性瘫痪,，肌张力增高，腱,反射亢进，并出现病理性锥体束征,胸段脊髓损伤变现为截瘫,颈段脊髓损伤表现为四肢瘫,治疗：,非手术治疗,-,合适的固定；激素冲击疗法；脱水,消肿；高压氧疗,手术治疗,-,解除脊髓压迫,病因：手术切口内异常的出血增多，引流不畅,临床表现：切口部位的肿胀、疼痛，肢体感觉、肌,力的减退,诊断：切口引流量异常，过少或过多,切口部位肿痛，感觉和肌力进行性减退,MRI,提示血肿形成,治疗：手术探查，止血，清除血肿压迫,脊柱术后出血及血肿形成,病因：,医源性损伤,和外伤性损伤,临床表现：引流液异常增多，,颜色为淡血性或清亮,，,伴有,头晕、头痛、恶心、呕吐,等症状，,翻身或抬头时加重,治疗：硬膜囊修补；术后患者平卧位或头低脚高位，,切口处厚纱布压迫,脑脊液漏,临床表现：,肢体肿胀、疼痛、发热,辅助检查：血液学检查,-D,二聚体升高,彩超,-,最常用的方法,静脉造影,诊断要点：患肢肿胀、皮温升高、局部压痛，辅助彩超及,静脉造影,治疗：一般治疗,-,卧床制动、抬高患肢,抗凝治疗,溶栓治疗,手术治疗,骨科大手术后下肢深静脉血栓形成,临床表现：,肺动脉阻塞表现：呼吸困难和气促,脑缺氧表现：昏厥、烦躁、嗜睡等,体征：,呼吸急促，,R,超过,20,次,/,分；心动过速；肺部湿罗音；急性右,心衰症状,辅助检查：,血液学检查,-D,二聚体升高,胸部,X,片,CT,肺部血管造影,-,金标准,核素肺通气,/,灌注扫描,-,重要的诊断方法,治疗：,一般治疗、抗凝治疗、溶栓治疗、手术治疗,骨科大手术后肺栓塞,