病历书写规范及病历质控-.ppt

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共三项,病案首页：,医疗信息未填写（指空白首页）一票否决,入院记录：,无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）或入院记录未在24小时内完成一票否决,书写基本要求：,伪造/严重涂改/拷贝病历造成原则错误一票否决,单项否决 共,29,项 其中病程记录,23,项,病案首页,1,项,主要诊断选择错误 单项否决,辅助检查及医嘱,3项,传染病漏报 单项否决,缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 单项否决,已输血病历中无输血前九项检查报告单或化验结果记录 单项否决,书写基本要求,2,项,病历中模仿或替他人签名 单项否决,缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整,单项否决,单项否决 病程记录,单项否决 病程记录,常见病历缺陷示例,病历首页,首页填写不全,1,、损伤中毒外部因素的疾病编码、病理诊断的疾病编码、病理号,空缺,。,若无损伤中毒外部因素，疾病编码应划横杠。无病理诊断，疾病编码和病历号应划横杠。,2,、拟接收医疗机构、再入院的目的、颅脑损伤的昏迷时间,空缺,，应在横线上划横杠。,3,、入院情况栏、患者安全类指标栏的小方框内只能填写数字，不能划横杠。,常见病历缺陷示例,出院记录,入院情况：无入院查体,诊疗计划：过于简单,如：输血病历诊疗计划,:,输血、支持治疗。,出院医嘱,:,包括体位、饮食、注意事项。,1,、过于简单，如：出院后继续治疗。,2,、输血病历未写半年后复查输血前系列。,主诉,医疗核心内容均围绕主诉展开的，所有的医疗记录也是围绕主诉书写的。,主诉是,促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。,“规范（,2010,版）”,诊断学,7,版上的定义是“是本次就诊的最主要原因，包括主要症状、体征及持续时间”,综合患者的信息尽可能选择疾病特征性症状作为主诉。这样产生,的主诉,能导致第一诊断,，,也必然,导致第一诊断。,常见缺陷,1.,有症状不用体征。,2.,抓主要的症状，但患者先说的不一定就是主要的，要在全面分析的基础上有选择的作为主诉。,3.,没有症状时，可以用体征，无症状和体征也可以用原因。,4.,不管是化疗、体检等，只要有症状体征，就将症状体征写上。,5.,一般不用诊断、检查结果作为症状体征，但特殊情况可例外。体检发现之症状,如：体检发现血压增高两天,按疗程到化、放疗时间的,取内固定,金标准诊断的，如：左侧乳腺肿块活检为乳腺癌，入院手术。,常见缺陷,6.,持续时间，尽量准确，避免含糊不清，如“数天”、“数周”等。急性起病、病情危重、短时间入院时，要精确到时、分,无时限：,如“全身抽搐三次”。,一般如有,2,个或以上的时间，要从长的先写。,7.,关于“伴”字的用法,“发热、咳嗽、气促,3,天伴左侧腹股沟包块”,“间断性胸闷,3,个月伴腰痛、纳差,3,天”,这里的“伴”字表达不恰当，因为伴字前的症状属于一个疾病，而伴字后的症状属于另外一个疾病。当多个症状反应不同疾病，不是伴随关系时，症状间不能使用“伴”字。,现病史,1.,现病史过于简单,2.,现病史内容杂乱无章,3.,现病史未能体现疾病的动态变化,（要熟悉掌握疾病的演变）,4.,现病史未能围绕主诉展开描述,（如主诉：咳嗽发热,1,周，加重,2,天。现病史中不描述加重,2,天等）,5.,鉴别诊断有关的阳性或阴性症状书写缺陷,鉴别诊断相关资料的书写在现病史中最能体现书写者的临床思维和医学知识水平，也是现病史中最有价值和最难写的内容。然而这部分内容具有一定的盲目性、随意性，无倾向性，缺少针对性。,鉴别诊断相关资料是现病史书写的难点：,1.,鉴别诊断的症状,2.,待查患者鉴别诊断资料的书写,患者某些症状的出现使得主要的疾病表现不够典型，不能用某一种疾病做完全的解释，这就需要临床医师进行鉴别诊断，这些需要进行鉴别疾病的症状应详细询问，并应准确、全面的记录在现病史中。,现病史书写的技巧,1.,牢记现病史书写的六项内容,1,）发病情况,2,）主要症状特点及发展变化的情况,3,）伴随症状,4,）发病以来诊治经过及结果,5,）发病以来的一般情况,6,）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他情况，可在现病史后另起一段记录。,2.,牢记现病史书写的顺序（体现疾病动态的变化）,3.,尽可能全面记录鉴别相关的症状（鉴于诊断基于现病史中相关鉴别诊断的症状的询问和记录，是医师思维的重要过程，是临床得出正确诊断，确定正确治疗方法的前提。进行鉴别诊断要求临床医生做到各系统疾病之间的融会贯通，以症状为主线将所学的单个疾病串联，需要长时间的思维训练和专业知识的二次学习）。,现病史书写的技巧,现病史是每一份病历都应书写的内容，但能书写出一个规范、全面现病史并不是件容易的事，这就需要临床医生不断学习，反复书写训练,形成定向思维加深对疾病认识，并把端正态度和勤于思考作为书写好现病史的基本前提。,既往史：,是指患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物及药物过敏史等。,1,患者提供的药名，诊断和手术名称需加“”。,2,要特别写明传染病史、手术外伤史等,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,个人史,婚育史,月经史,家族史,体格检查：,常见问题：,1.,描述不准确，如：笼统写意识不清或只写昏迷。,2.,描述模棱两可，“压痛反跳痛不明显”可以理解为无，也可以理解为有一点，就体征而言，首先确定是有还是无，是阳性还是阴性，可能和必要时再加分度。,3.用词模棱两可，如：瞳孔对光反射存在，既可理解为对光反射灵敏，也可理解为对光反射迟钝，例如昏迷病人可是迟钝，故在记录瞳孔对光反射结果时宜用“灵敏”（正常），迟钝和消失分别加以描述。,4.,描述笼统，最常见的：生理反射存在，病理反射未引出,”,，各种反射多了，查了哪几项就写哪几项。,5.,用词不正确，如“右颈部”，“右侧阴囊”等。,专科检查：,根据专科需要记录专科检查，一般除小儿内科和成人内科系统外，其它专科均应书写专科检查。,诊断：,根据山西省的要求：,入院记录（住院病历）一律用初步诊断写在中线的右下角。,待查下面，至少要考虑两个诊断。,如暂不明确诊断，可在病名后用“？”。,对入院时初步诊断有修正诊断或补充诊断的内容，在病程记录中记录其内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。,入院记录不能再出现“修正诊断”，“补充诊断”，“最后诊断”等。,诊断书写的要求：,1.,构成的基本成分：,病因,+,解剖部位,+,病理改变,+,临床分期和分型,如：（,1,）结核性脊柱后突,病因（结核性）,+,部位（脊柱）,+,临床表现（后突）,（,2,）肺鳞状细胞癌,部位（肺）,+,病理改变（鳞状细胞癌）,（,3,）右下肺炎,部位（右下肺）,+,临床表现（炎）,2.,其它诊断按下列顺序书写：,本科疾病在前，他科疾病在后,原发疾病在前，继发疾病在后,损伤与中毒的疾病在前，非此类疾病在后,传染性疾病在前，非传染性疾病在后,急性疾病在前，慢性疾病在后,后遗症在前，原手术或疾病史在后,危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后,医疗费用、精力多的、住院时间长的在前，少的、短的在后。,3.,诊断要规范,要用全名,无糖尿病的诊断，却有糖尿病并发症的诊断,应分型不分等。,首次病程记录,（入院,8,小时内完成）：内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。,1.,病例特点：复制现病史，甚至一字不差。,这种不归纳不整理的复制是不规范的质控时要扣分的。,2.,鉴别诊断：不少于,3,种。但：,有金标准可明确诊断的可不写鉴别诊断,诊断明确的同一种疾病反复住院时可不写鉴别诊断,不可写“诊断明确无需鉴别”的字样,3.,诊疗计划：过于笼统，流于形式，缺乏从补充诊断依据，完善治疗方案两大方面的书写。,日常病程记录,:,1.危急患者随时写，至少每天一次，具体到分。病重至少两天一次，稳定的患者至少三天一次。,2.三级查房：主治48小时内，副主任（科主任）72小时内，一周至少一至两次。,3.上级查房要有病史、查体、诊断、治疗计划等方面的补充，切忌“同意目前诊断治疗，继续观察”等字样。,4.入院前三天每天要记，首病记录可算一次。,术后前三天每天要记，术后首病记录不算一次，（由术者或一助书写）术后三天内要有术者或上级医师查房记录。,5.交接班记录 更换主管大夫时记录。,6.辅助检查要有分析，调整药物要有依据。,7.死亡病例：经治医生认为应进行尸检，或有纠纷者，要向家属告知并签署“尸体解剖告知书”，如拒绝，应在病记录中如实记录，死者家属签字，如不签，应有在场人的签字。,8.病危（重）通知书一式三份。（注意格式到分）,9.描述不详细，不准确，如：肌力恢复、好转，应分级描述。量中等（标准不统一）,10.出院记录：另页。出院医嘱不详细可导致纠纷。,知情同意书和医患谈话记录：,一、有谈就记 二、及时签字,三、不得代替特殊的通知书，如病危（重）通知书,四、授权委托书的签署因沟通的对象应为患者本人或委托代理人，一定要签，甚至要签几个。,关于沟通：,中华人民共和国侵权责任法律第55条规定对“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明并取得书面同意”。,这就要求医师应将医患沟通贯穿于医疗活动全过程，在患者手术前和患者病情、治疗方案有变化时，以及紧急情况下要随时适时沟通并形成书面记录形式。,如：反复输血，拒绝检查治疗，自动出院等。,辅助检查单：,一、不及时粘贴，以致不及时看，甚至丢失。,二、报告单和医嘱要相吻合,三、急诊申请单、报告单、要具体到“分”。,电子病历：,要注意粘贴错误，一旦发生姓名、诊断及原则性错误，一票否决。,病程记录千篇一律，缺乏个体化的病情变化描述和治疗方案修正。,电子病历：,是趋势，不可逆转。,但要注意：粘贴错误，一旦发生姓名、诊断及原则性错误，一票否决。（如昏迷患者，意识不清，言语检查不能合作，但肺部检查却描述触觉语缠正常等）,病程记录千篇一律，缺乏个体化的病情变化描述和治疗方案修正。,不要丢掉好的传统。,病历书写的时限：,要重视，不按时限书写，不仅是迟的问题，书写质量必然下降，也是纠纷产生的原因。,病历书写时限要求,1.,抢救记录：抢救结束后,6,小时,内据实补记。,2.,首次病程记录：患者入院后,8,小时,内完成。,3.,入院记录：患者入院后,24,小时,内完成。,4.24,小时内入出院记录：患者出院后,24,小时,内完成。,5.24,小时内入院死亡记录：患者死亡后,24,小时,内完成。,病历书写时限要求,6.,主治医师首次查房记录：患者入院后,48,小时,完成。,科主任或副主任医师查房要在,72,小时,完成。危重患者入院当日必须有上级医师（主治或副主任医师查房记录）。,7.,交班记录：由交班医师在交班前书写完成。,8.,接班记录：应当由接班医师在接班后,24,小时,内完成。,9.,转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。,10.,转入记录：由转入科室医师于转入后,24,小时,内完成。,11.,阶段小结：,30,天,记一次。,12.,会诊记录：常规会诊意见记录应由会诊医师在会诊申请发出后,48,小时,完成。急会诊时应在会诊申请发出,10,分钟,内到场，并在会诊结束后即时完成记录。,13.,手术记录：由主刀医师在手术结束后,24,小时,内完成。,（特别指出：手术记录具有法律效力性和法律责任性）由术者书写，特殊情况可由一助书写，但术者要签字以示负责。提倡图文并茂。,14.,术后首次病程记录：应在术后即时完成。由术者或一助书写。,15.,手术安全核查记录：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同核对签字。,16.,麻醉后访视记录：于术后,72,小时,内由麻醉师完成。如系危重、疑难、复杂病例，术后,72,小时至少访视三次，每天一次。,17.,出院记录：由经治医师于患者出院后,24,小时,内完成。,18.,死亡记录：由经治医师于患者死亡后,24,小时,内完成。,19.,死亡病例讨论记录：患者死亡后,1,周,内完成。,20.,医嘱：一般在上班后,2,小时,内开出。,常见病历缺陷示例,病程记录（一）,出院时的病程记录不规范,出院时的病程记录无患者入院时的生命体征、查体、无请示上级医师同意出院的记录。,部分科室仍按以前的出院小结书写，未按照病历书写持续改进措施中强调的书写。,取消出院小结后，出院当天（出院前一天）、出院记录、出院证中的出院时注意事项应详细记录。,常见病历缺陷示例,-,病程记录（二）,上级医师签字不及时,“危急值”登记病程中未做记录,部分科室仍记录“出院小结”,死亡病例:病程记录到“抢救记录”为止。,请他科会诊病程中未做记录,运行病历排列顺序 （一）,1,、体温单,(,按页数顺序逆排,),2,、长期医嘱单,(,按页数顺序逆排,),3,、临时医嘱单,(,按页数顺序逆排,),4,、入院记录,5,、病程记录,6,、各种病例讨论记录、会诊记录单、病危通知书,7,、病情检查治疗知情同意书,8,、麻醉记录、手术记录、手术清点记录、麻醉前、后访视记录、手术安全核查记录等,9,、分娩、产褥等记录单,10,、特殊检查治疗记录单,11,、检查报告单（按日期自上而下排，粘贴于专用纸齐左边线上，粘贴纸按先后顺序倒排）,运行病历排列顺序 （二）,12,、放射、心电图、内窥镜、超声、,CT,、病理等检查报告单,13,、病危（病重）护理记录单（按页数顺序排列，如正在进行病危（病重）护理时，放在特护夹内）,14,、输血治疗同意书,15,、输血申请单,16,、输血记录单,17,、输血不良反应回报单,18,、病历首页,19,、入院证,20,、门诊病历,21,、既往住院病历或其他医院就诊的有关记录,出院病历排列顺序 （一）,1,、病历首页,2,、出院记录或死亡记录,3,、入院记录,4,、病程记录,5,、各种病例讨论记录、会诊记录单、病危（重）通知书,6,、各种检查治疗知情同意书,7,、术前小结,8,、麻醉记录,9,、手术记录,出院病历排列顺序 （二）,10,、手术安全核查记录,CHA,手术风险评估表,11,、手术清点记录,12,、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录,13,、分娩、产褥等记录,14,、特殊检查治疗记录单,15,、检验报告单（按检查日期顺序从前之后粘贴、排列）,16,、输血治疗同意书,17,、输血申请单,18,、输血记录单,19,、输血不良反应回报单,出院病历排列顺序 （三）,20,、放射、心电图、内窥镜、超声、,CT,、病理等检查报告单,21,、病危（病重）患者护理记录,22,、长期医嘱单,(,按日期排列,),23,、临时医嘱单,(,按日期排列,),24,、体温单,(,按日期排列,),25,、入院证、转科单,26,、既往住院病历或其他医院就诊的有关记录,重点病例注意事项,重点病例,1,、输血病历,2,、死亡病例,3,、临床路径病历,4,、抗菌药物病历,5,、会诊病历,输血病历注意事项,输血病历,必备：,输血治疗同意书 输血申请单 输血记录单 输血不良反应回报单 病程记录中的“输血记录”,临床用血评价表,可选：,输血审批表,术中用血评价表,输血同意书,在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。,因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。,病例中应该有几份输血同意书？,原则上：两次输血间隔时间超过,24,小时需要重新签署输血同意书。,注意事项：,1,、备注栏中签字,2,、无需填写的项目必须用黑笔划横杠,输血申请,审批,医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号）,同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。,同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。,同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。,输血申请单,申请品种：一张申请单只能申请一个品种。,申请用血量：,择期输血：,一张申请单只能申请一次用血量,急诊输血：,一张申请单可以申请预估用血量,输血记录单,双人核对,记录输血开始时间及输血完成时间,输注血浆时无需配血者签字,病程记录中的“输血记录”,1,、单独记录，不能混于病程中；,2,、明确备注,“输血记录”；,3,、内容：输血的目的（适应症）、禁忌症、输血的品种、输血的量、输血袋号、输血开始时间、输血完成时间、输血不良反应。,常见病历缺陷示例,输血病例（一）,输血申请单申请者与审核者不能为同一人。,输血记录单配血时间、发血时间空缺。,临床用血不合理 无适应症用血,为加强营养,病程中“输血记录”不规范,无输血的品种及输血量,无输血开始及完成时间,无输血适应症及禁忌症,常见病历缺陷示例,输血病例（二）,输血不良反应回报单填写不全,职业、输血时间空缺,输血品种：,孕产史,临床用血评价表,检查栏（检查者、检查时间）,24,小时申请用血量超过,1600ML,无医务科审批,死亡病例注意事项,死亡病例文书,1,、死亡记录,=,出院记录,24,小时入出院死亡记录,=24,小时入出院记录：,适用于：入远不足,24,小时病历中无,入院记录,2,、尸检意见书,家属签字及时,3,、死亡通知书 一式两份,4,、死亡病例讨论记录,1,周内完成,死亡时间 前后必须一致,病历首页,死亡记录,/24,小时入出院死亡记录,抢救记录,尸检意见书,死亡通知书,临时医嘱“死亡时间”,临床路径病历,临床路径文书,1,、长嘱：进入脑出血临床路径,2,、首次病程诊疗计划：进入脑出血临床路径,3,、病程记录：,临床路径的变异、退出,4,、临床路径表单,5,、病历首页背面,常见病历缺陷示例,临床路径病历病程记录不规范：,如：急性,ST,段抬高型心肌梗死的标准住院天数为,10-14,天，患者入院后第,3,天要求转上级医院进一步治疗，或因其他原因住院时间延长均为退出临床路径，病程记录中应记录退出临床路径及退出临床路径的原因。,如：不稳定型心绞痛住院观察一天后诊断为：急性心肌梗死，退出心绞痛路径入心肌梗死路径。为临床路径变异，退出临床路径。病程中应记录变异原因及退出临床路径。,常见病历缺陷示例,常见的临床路径变异：主要诊断发生变化、存在合并症、术后并发症、合并他科疾病需转科治疗的、出现其他原因住院时间延长。,临床路径变异,退出临床路径,应用抗菌药物,抗菌药物专项检查指标（二级医院）,住院患者抗菌药物比例%60%,门诊患者抗菌药物比例%20%,急诊患者抗菌药物比例%40%,抗菌药物强度 40DDD,抗占比%,细菌培养率%30%,限制级别抗菌药物细菌培养率%50%,特殊级别抗菌药物细菌培养率%80%,一类切口抗菌药物使用率 30%,处方合格率 95%,抗菌药物病历文书,临时医嘱：,围手术期抗菌药物应用,0.5-1,小时,备注：术前半小时或胎儿娩出后,病程记录：,严格掌握抗菌药物的应用指征,抗菌药物的停用、联合应用、更换品种时病程中必须记录,抗菌药物应用申请表：,会诊病历,会诊制度执行不到位：,1）合并他科疾病未请相关科室会诊；,2）会诊记录单中被邀请会诊栏中会诊时间未到时到分；,3）会诊记录单医师签字不及时；,4）病程中会诊记录应该包括会诊的理由和目的、会诊时间、会诊医师的姓名及职称、会诊意见及会诊意见的执行情况。,会诊记录不规范：,会诊时间和会诊记录的时间不是同一天；,未体现会诊的理由和目的；,会诊记录中：无会诊医师的姓名及职称；会诊医师姓名有错别字；会诊医师的职称与实际不符；,无会诊意见的执行情况；,病历质量,=,医疗安全,病情突变,病程记录中应记录：,病情变化的内容、采取治疗措施、有无请示上级医师及上级医师的意见、向患者家属告知内容及患者家属的意见、注意事项,入院谈话记录：诊断、具体存在风险、注意事项,请假、上级医院检查,住院费用、履行请假手续、病程记录应记录请假原因，离院时间、返院时间。,提高病历质量，增强安全意识！,谢谢 大家！,