老年抑郁和焦虑课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,老年抑郁症诊治专家共识,1,(1999,年,7,月，意大利,),诊断更为困难,往往合并有躯体疾病如心血管疾病,往往存在精神疾病共病如焦虑障碍,老年抑郁症的特点,老年抑郁症治疗药物的要求,迅速、全面抗抑郁,/,焦虑,有效预防复发复燃,安全性好，无心血管等不良反应,一天一次，给药方便,“不论是否存在合并疾病，老年抑郁症都应该及早治疗,SSRIs,是治疗老年抑郁的一线用药,1,。”,1.Stuart A.Montgomery,Aartjan T.F.Beekman,Joel Sadavoy,Carl Salzman,et al.Consensus Statement on Depression in the elderly.Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2000;2(Suppl 5):46-52.,老年人的抑郁发病率长期受到忽视,总人群 老年人群 养老院人群,Alzheimer,病 中风病人,60,50,40,30,20,10,0,45%,不同老年人群的抑郁发病率,2,50%,30-60%,发病率,(,),12-15%,5-8%,1.Brown MN,Lapane KL,Luisi AF.The management of depression in older nursing home residents.J Am Geriatr Soc.2002 Jan;50(1):69-76.,2.Gottfries,C.G.et al.Depression,antidepressant drug treatment and cognitive impairment in old age.European Neuropsychopharmacology.1996 April,6(Suppl 1)pp.1/9-S1/10.,患病率,例数,%,焦虑障碍,痴呆,抑郁,睡眠障碍,主观记忆障碍,躯体症状,日常活动受限,无精神病理表现,105,39,104,243,172,189,235,501,15.0,5.6,14.9,34.7,24.6,27.0,33.6,71.6,Livingston et al,1997,老年人,自身特征,药代动力学变化,体弱,药物交互作用,难以承受某些副作用,老年患者中的精神药物使用,催眠药/抗焦虑药,抗精神病药,抗抑郁药,抗癫痫药,所有药,总例数(%),694,5.9,1.4,2.4,2.0,11.8,广泛 焦虑(%)例数=33,33.3,6.1,12.1,3.1,54.5,惊恐 障碍(%)例数=71,4.2,0,5.6,1.4,11.3,抑郁(%)例数=103,14.6,4.9,9.7,5.8,34.0,Livingston et al,1997,老年患者抑郁症未治的原因(1),诊断因素,与正常衰老重叠,想死、疲劳、丧失性欲、睡眠减少,与年轻抑郁症患者症状的区别之处,较少明显的情绪低落,自杀意念、,DSM,重症抑郁,较多与焦虑障碍重叠、激越、躯体主诉、失眠、自杀举动风险,患者因素,不认为抑郁症是可以治疗的疾病,不愿泄露症状，认为症状可耻,由此转而表达为躯体症状,医生因素,对老年人的歧视观念,认为老年人的悲观是正常的,认为老年人体弱多病、无法承受药物治疗,认为老年人的病情无法得到改变,接诊时间短,侧重躯体表现,老年患者抑郁症未治的原因(,2),老年人理想抗抑郁药的特征,无需因老龄而改变用药方法,无交互作用,对体弱多病者安全,给药次数少,耐受良好,抗抑郁疗效起效快,有效率高,抗胆碱能,意识模糊,尿潴留,诱发/加重青光眼,视物模糊,抗组胺,镇静,抗肾上腺素能,体位性低血压,头晕,跌倒,奎尼丁样,缺血性节律障碍,与老年特别相关的三环类副作用,老年人中新型抗抑郁药的状况,对绝大多数药物而言，用药方法改变并非主要问题,需要更多的安慰剂对照研究,需要评估其预防疗效,优势主要在下列方面,用药方法简单,安全性好,禁忌症较少,SSRIs,的药代动力学,SSRI,西酞普兰,氟西汀,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林,半衰期,33,小时,1-3,天,15,小时,24,小时,25,小时,活性 代谢产物,是(2)*,是,否,否,是,半衰期,49-100,7-15,-,-,66,*代谢产物有心脏毒性,精神疾病共病：抑郁,焦虑和抑郁的共病在老年人群中很常见,30%70%,可见于社区、临床上及住院的老年患者,是并存还是其中一种疾病继发于另一种仍不清楚,“混合性焦虑,-,抑郁障碍”的提出,同一疾病的多面性,Beekman et al.,Am J Psychiatry.,2000;157:89.,抑郁与焦虑共病,“混合性焦虑,-,抑郁障碍”,同一疾病的多面性,抑郁与焦虑共病的临床特征：,比单纯抑郁具有更严重的躯体症状,药物副作用,社会功能更为低下,功能性丧失,自杀观念及自杀率,更可能应用苯二氮卓类药物,Lenze et al.,Depress Anxiety.,2001;14:86.,精神疾病共病：痴呆,焦虑常见于主观性记忆丧失的患者,可能是痴呆的前驱症状,在认知功能损害或轻度痴呆的患者中，焦虑的患病率增加,更可能与共存的抑郁有关,并非全部如此,报道不一,焦虑如何促使严重痴呆患者的行为问题发生仍不清楚,总体较差的挫折耐受及冲动控制能力使诊断复杂化,焦虑程度加重或在许多疾病中发展成焦虑障碍,甲状腺机能亢进,糖尿病,CAD,，心绞痛，心律失常,COPD,胃肠道疾病,为什么产生共病？,症状的并存,对躯体问题的心理反应,药物副作用（摄取或戒断）,患有躯体疾病的较年老的患者更易产生混合性焦虑抑郁,CAD=coronary artery disease,冠状动脉疾病,;COPD=chronic obstructive pulmonary disease,慢性阻塞性肺病,;,躯体共病,躯体共病,比较患有躯体疾病的老年及年轻患者,在老年患者中，焦虑比抑郁少见；那些存在焦虑的患者同时也伴有抑郁,当患上躯体疾病时老年人焦虑的程度较年轻人轻,患躯体疾病的老年人更可能有混合性焦虑,/,抑郁,Flint.,Clin Neurosci.,1997;4:31;Magni and De Leo.,Psychol Rep.,1984;55:607;Menza et al.,Biol Psychiatry.,1993;34:465;Starkstein et al.,J Neurol Neurosurg Psychiatry.,1990;53:869.,躯体共病：意义,焦虑的存在使得躯体疾病的预后更差,实例：焦虑与冠心病,男性焦虑患者患致命性冠心病的可能性为无焦虑者的两倍（,OR=1.94,）,心肌梗死后焦虑很常见，焦虑程度越高，心脏病复发的可能性就越大,共病焦虑增加了卫生保健费用,某些资料表明焦虑可用来解释抑郁与心肌梗死的关系,表明了疾病间的相互关系,OR=odds ratio,比值比。,Frasure-Smith et al.,Health Psychol.,1995;14:388;Kawachi et al.,Circulation.,1994;90:2225.,Moser and Dracup.,Psychosom Med.,1996;58:395;Strik et al.,J Am Coll Cardiol.,2003;42:1801.,焦虑对老年患者的影响,患躯体疾病的风险及其不良预后,公共医疗卫生服务使用,功能丧失及损害,自杀风险,特别是伴有,GAD,的抑郁患者,如何通过有效治疗改变这种情况？,de Beurs et al.,Psychol Med.,1999;29:583;Lenze et al.,Am J Psychiatry.,2000;157:722.,老年焦虑的治疗,焦虑治疗方面的临床对照试验较少,根据年轻成年人的有效资料进行推测,依靠未设对照的临床观察,苯二氮卓类药物经常使用,引起较多并发症，如记忆丧失、精神运动性损害、车祸及跌倒,长期使用易导致依赖,心理治疗如何呢？,混合性焦虑与抑郁的治疗,SSRIs,，,TCAs,及文拉法辛可能都有效,没有证据表明一种优于另一种,米氮平可能具有治疗焦虑的作用,资料有限,可能需要增加、改变或最大化剂量,合用苯二氮卓类药物时需注意,考虑危险性,仅限于短期治疗,记住老年人特点：起始剂量要低，增加剂量要慢,SSRIs=selective serotonin reuptake inhibitor,选择性,5-,羟色胺重摄取抑制剂,;TCAs=tricylic antidepressant,三环类抗抑郁药,.Lenze et al.,Drugs Aging.,2002;19:753.,混合性焦虑,/,抑郁状态的治疗反应,2,个关于老年抑郁试验的数据,去甲替林（,nortriptyline,）与帕罗西汀（,paroxetine,）,为期,12,周，,116,个受试者分为门诊病人及住院病人,帕罗西汀：,10-40mg;,去甲替林：治疗剂量,帕罗西汀与人际心理治疗,128,个受试者维持治疗直到缓解（,HAM-D10,）,辅助治疗，可包括苯二氮卓类药物,评定,HAM-D,项目,10,和,11,此两个项目评分,5,即定义为“焦虑性抑郁”,HAM-D=Humilton Depression Rating Scale.,Lenze et al.,J Affect Disord.,2003;77:247.,混合性焦虑,/,抑郁状态的治疗反应,Lenze et al.,J Affect Disord.,2003;77:247.,混合性焦虑,/,抑郁状态的治疗反应,Lenze et al.,J Affect Disord.,2003;77:247.,所报告的副作用,混合性焦虑,/,抑郁状态的治疗反应,对,204,例老年人进行抑郁的纵向研究,60,岁或以上，没有认知功能损害,根据有无,GAD,分为两组,患病率,30.8%,分析抗抑郁药治疗结果,寻找抗抑郁治疗后缓解的个体与未缓解个体间的差异,Steffens and McQuoid.2004,in submission.,混合性焦虑,/,抑郁状态的治疗反应,结果：,伴有,GAD,的抑郁受试者缓解的可能性较小,25%,缓解的受试者有,GAD,；而,44%,未缓解者有,GAD,当控制了其它因素（如功能性损害、生活应激源及社会支持）后，疗效仍持续存在,GAD,需要更长的治疗时间才能缓解,短期内的缓解需具备如下条件：较少的生活应激源、足够的社会支持及较轻的功能性损害,Steffens and McQuoid.2004.in submission.,老年焦虑：考虑因素,老年人群中的焦虑比先前认为的更常见,丧失及生活应激增加其危险性,焦虑经常伴有共病,抑郁,增加躯体疾病及不良预后的危险性,老年焦虑：治疗时考虑的因素,焦虑的识别率在老年人中偏低,很少证据来指导治疗,必须根据年轻人群的研究进行推断,合并用药的危险性，疾病,-,药物相互作用,限制苯二氮卓类药物的使用,迫切需要大规模的，简单的临床试验,抑郁与焦虑共病,常见，但相关研究缺乏,对于共病如何影响治疗反应仍不清楚,对于一种症状的改善如何同另一种症状的改善相关联也仍不清楚,荟萃分析研究,结论与局限性,在疗效、安全性或耐受性方面，各药物组之间没有明显的差异,荟萃分析缺乏统计把握度,药物剂量和研究疗程经常低于理想水平,患者群不具代表性,缺乏用药过量/自杀信息,HAM-D,不足以作为转归指标,Mittman et al,1997,剂量,老年抑郁经常治疗不足,足够的治疗可改善预后,SSRIs,已改善了老年抑郁症患者的治疗,复发性抑郁症的转归与年轻人的抑郁症同样良好，但对照研究很少,抗抑郁药在维持治疗中有效，但需更多研究,抗抑郁药合并心理治疗,复发率,年龄(岁),70,69,NT+IPT(%),13,33,NT+MC(%),35,55,PLA+IPT(%),65,63,PLA+MC(%),89,90,Reynolds et al,1999,NT=,去甲替林,IPT=,人际心理疗法,MC=,配药门诊,PLA=,安慰剂,SSRIs,是老年抑郁,/,焦虑人群的,一线用药,迅速控制老年抑郁人群的症状，有效预防复发,治疗老年共病抑郁患者，,SSRIs,的疗效同样出色,SSRIs,具有良好的安全性和耐受性更适合老年抑郁人群,1.Dunbar GC.Pharmacology.Paroxetine in the elderly:a comparative meta-analysis against standard antidepressant pharmacotherapy.1995 Sep;51(3):137-44.,