常见“肩痛”的诊断、鉴别诊断以及治疗.ppt

疼痛科常见疼痛科常见“肩痛肩痛”的诊断、鉴的诊断、鉴别诊断以及治疗别诊断以及治疗长期以来的固定诊断治疗模式长期以来的固定诊断治疗模式“肩痛”排除颈椎病、神经卡压以及其他疾病诊断：肩周炎治疗：压痛点消炎镇痛药注射+针刀松解肩关节手法松解疑惑之处疑惑之处 女，女，4646岁，外伤岁，外伤2 2月后，右肩关节后伸疼痛伴活动轻度受限，查体：结节间沟、月后，右肩关节后伸疼痛伴活动轻度受限，查体：结节间沟、喙突压痛（喙突压痛（+），行局部消炎镇痛液注射，半小时后自述完全无效？），行局部消炎镇痛液注射，半小时后自述完全无效？小部分患者行肩关节手法松解术前疼痛剧烈、活动受限明显，但臂丛小部分患者行肩关节手法松解术前疼痛剧烈、活动受限明显，但臂丛+全麻之后发全麻之后发现不存在粘连现不存在粘连查阅英文文献：periarthritisofshoulder,adhensivecapsulitis,adhensiveshoulderpainRotatorcuffinjury，subacromialimpingementsyndrome 是不是所有的是不是所有的“肩痛肩痛”都叫都叫“肩周炎肩周炎”？“肩周炎肩周炎”到底指哪些疾病或症状？到底指哪些疾病或症状？“肩周炎肩周炎”的治疗都有哪些？各自的适应征是什么？的治疗都有哪些？各自的适应征是什么？肩痛肩痛肌肉肌腱粘连颈椎病神经卡压其他关节脱位骨折肩带（肩带（SHOULDER GIRDLE）/肩关节的解剖：关节肩关节的解剖：关节1.Theglenohumeraljoint：盂肱关节2.Theacromioclavicularjoint：肩锁关节3.Thesternoclavicularjoint：胸锁关节4.Thesubacromialjoint：肩峰下关节5.Thescapulothoracicglidingmechanism：肩胛胸廓关节盂肱关节（肩关节）盂肱关节（肩关节）2024/4/19 周五71.由肩胛骨的关节盂与肱骨头连接而成的球窝关节。全身活动度最大的关节，稳定性差。2.关节盂小而浅，关节头大，仅能容纳关节头的1/41/3。3.关节盂周围有纤维软骨构成的盂唇，使之略为加深。4.关节囊薄而松弛。肩带的解剖：韧带肩带的解剖：韧带2024/4/19 周五8Transversescapularligament肩胛横韧带Coracoclavicularligament喙锁韧带Coracoacromialligament喙肩韧带Acromioclavicularligament肩锁韧带Glenohumeralligaments盂肱韧带Coracohumeralligaments喙肱韧带喙肱韧带 前关节囊：前关节囊：盂肱上韧带盂肱上韧带 盂肱中韧带盂肱中韧带 盂肱下韧带盂肱下韧带 后关节囊：较薄后关节囊：较薄 肌肉组织加强肌肉组织加强 上关节囊：肩袖上关节囊：肩袖 二头肌长头腱二头肌长头腱 喙肱韧带喙肱韧带 下关节囊：盂肱下韧带下关节囊：盂肱下韧带 前束前束 后束后束肩关节的骨性结构活动度强于稳定度肩关节的骨性结构活动度强于稳定度肩关节的关节囊很薄肩关节的关节囊很薄肩关节的稳定靠关节及其相关的肌肉、韧带来维持肩关节的稳定靠关节及其相关的肌肉、韧带来维持肩关节的稳定靠关节及其相关的肌肉、韧带来维持肩关节的稳定靠关节及其相关的肌肉、韧带来维持在平台上放一个小球，小球很容易滚动正常人的肩关节从骨性结构上是非常不稳定的。2024/4/19 周五10肩带的解剖：肌肉群肩带的解剖：肌肉群肩带肌肉肌内群：连接肩胛骨和肱骨三角肌、大圆肌、肩袖肌外群附着于脊柱连接肩胛骨和躯干：斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌、前锯肌、胸小肌附着于胸壁连接肱骨和躯干：背阔肌、胸大肌肌内群肌内群三角肌大圆肌肌内群：肩袖肌内群：肩袖冈上肌肩胛下肌冈下肌小圆肌Rotatorcuff冈上肌冈上肌2024/4/19 周五14起点起点:冈上窝内侧2/3的骨面止点止点:肱骨大结节上部作用作用:发动上臂外展支配神经支配神经:肩胛上神经（C5-C6）冈下肌冈下肌2024/4/19 周五15起点起点:肩胛骨冈下窝止点止点:肱骨大结节中部作用作用:伸展上臂并使其向外旋转支配神经支配神经:肩胛上神经（C5-C6）小圆肌小圆肌2024/4/19 周五16起点起点:肩胛骨外侧缘上2/3止点止点:肱骨大结节下部作用作用:外展上臂并外旋支配神经支配神经:腋神经（C5-C6）肩胛下肌肩胛下肌2024/4/19 周五17起点起点:肩胛下窝止点止点:肱骨小结节作用作用:使肩关节内收和旋内支配神经支配神经:肩胛下神经（C5-7）肌外群肌外群斜方肌大小菱形肌肩胛提肌前锯肌胸小肌肌外群肌外群背阔肌胸大肌肩关节的解剖：滑囊肩关节的解剖：滑囊2024/4/19 周五21肩峰下滑囊&三角肌下滑囊肩胛下滑囊2024/4/19 周五滑囊滑囊部位部位与关节交通与关节交通肩胛下肩胛下肌腱与关节囊之间是肩胛冈下关节囊与冈下肌腱之间有时三角肌下三角肌与肩袖之间否肩峰下肩峰和肩袖之间（通常与三角肌下滑囊相连）否肩峰上肩峰上方否喙突下喙突和肩胛下肌之间（可与肩峰下滑囊相连）否喙锁间喙突和喙锁韧带的斜方韧带束之间否喙肱肌肩胛下肌和喙肱肌之间否背阔肌大圆肌和背阔肌之间否大圆肌大圆肌和肱骨附着处之间否胸大肌胸大肌和肱骨附着处之间否肩峰三角肌下滑囊肩峰三角肌下滑囊2024/4/19 周五231.人体最大的滑囊，作用相当于肩袖与其上方的肩峰和三角肌之间的一个腔隙，滑囊内的少量积液可起润滑作用，减轻肩袖与肩峰和三角肌之间的摩擦。2.95的患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通的。滑囊和关节之间隔以肩袖。肩袖完全撕裂后可导致滑囊与关节之间相通。3.正常滑囊厚度小于2mm，内含有一薄层积液。神经神经2024/4/19 周五24肩胛上神经在肩胛上切迹处以及腋神经在四边孔处易发生卡压血管血管2024/4/19 周五25腋动脉腋动脉以胸小肌为界，将腋动脉分为三段:（1）第一段：胸上动脉胸肩峰动脉（2）第二段：胸外侧动脉（3）第三段：肩胛下动脉（胸背动脉和旋肩胛动脉），旋肱前动脉，旋肱后动脉 锁骨下动脉锁骨下动脉（1）肩胛上动脉（甲状颈干一支）（2）肩胛背动脉肩关节的运动肩关节的运动盂肱关节的运动：前屈-后伸、外展-内收、外旋-内旋肩关节的活动范围：包括盂肱关节的运动，同时还伴有肩胛骨、锁骨的配合运动盂肱关节的运动运动盂肱关节的运动运动肩胛下肌、胸大肌、背阔肌、大圆肌、三角肌前部冈下肌、小圆肌内旋内旋胸大肌、背阔肌、小圆肌外旋外旋冈上肌、三角肌、肱二头肌短头内收内收喙肱肌、胸大肌、肱二头肌、三角肌前部外展外展背阔肌、大圆肌、三角肌后部、肱三头肌长头前屈前屈后伸后伸肩关节活动度（肩关节活动度（ROMROM）检查）检查 疼疼痛痛科科关关于于肩肩关关节节活活动动范范围的描述？围的描述？外展外展-上举、上举、触肩、触肩、搭肩试验搭肩试验 前屈前屈-上举上举 180 180后伸后伸 60 60外展外展-上举上举 180 180内收内收 50 50外旋（中立位）外旋（中立位）7070 内旋（中立位）内旋（中立位）70 70外旋（外展外旋（外展9090）90 90 内旋（外展内旋（外展9090）70 70水平前屈水平前屈 135 135 水平后伸水平后伸 50 50主动活动度主动活动度前屈前屈-上举上举后伸后伸肩关节外展伴有肩胛骨旋转肩关节外展伴有肩胛骨旋转外展外展-上举上举主动活动度主动活动度外旋（中立位）外旋（中立位）内旋（中立位）内旋（中立位）水平后伸水平后伸水平前屈水平前屈活动度检查活动度检查 被动活动被动活动 主动运动与被动活主动运动与被动活动最大角度的差距动最大角度的差距 是鉴别肩袖撕裂和是鉴别肩袖撕裂和肩周炎的重要体征肩周炎的重要体征被动外展位外旋检查被动外展位外旋检查肩关节的影像学检查肩关节的影像学检查 X X线：线：肩部疾病的基础性评价手段肩部疾病的基础性评价手段前后正位：前后正位：“一般一般”前后正位、前后正位、“真实真实”前后正位前后正位冈上肌腱出口位（冈上肌腱出口位（Y Y型位）型位）腋轴位腋轴位 MRMR CTCT前后正位：最基础的方位前后正位：最基础的方位常见的常见的X线平片可以诊断的疾病线平片可以诊断的疾病 骨折、脱位骨折、脱位 钙化性肌腱炎钙化性肌腱炎 骨关节病骨关节病 骨肿瘤骨肿瘤 肩峰的评价：肩峰形态的评价、肩峰前下缘骨刺的评价以及肩峰下间隙的评价肩峰的评价：肩峰形态的评价、肩峰前下缘骨刺的评价以及肩峰下间隙的评价 肩关节造影肩关节造影1.1.肩峰与肱骨头肩峰与肱骨头间距：间距：7-14mm，7mm为狭窄，3mm(3mm(腋囊、腋隐窝腋囊、腋隐窝腋囊、腋隐窝腋囊、腋隐窝)喙肱三角处纤维化喙肱三角处纤维化喙肱韧带增厚喙肱韧带增厚冻结肩的发病机制及组织病理冻结肩的发病机制及组织病理 发病机制至今尚未完全明确，有发病机制至今尚未完全明确，有3 3种假说：炎症进程、纤维化进程、种假说：炎症进程、纤维化进程、炎症反应继发反应性关节囊纤维化炎症反应继发反应性关节囊纤维化 病变部位：腋囊（腋窝、腋隐窝）、病变部位：腋囊（腋窝、腋隐窝）、喙肱韧带、肩袖间隙、肩胛下滑囊喙肱韧带、肩袖间隙、肩胛下滑囊临床特点临床特点疼痛疼痛疼痛疼痛，尤其夜间痛，尤其夜间痛部位：部位：三角肌止点区三角肌止点区三角肌止点区三角肌止点区、整个肩周区域、后侧、整个肩周区域、后侧动作：动作：背手背手背手背手、后伸、外旋，、后伸、外旋，突然突然突然突然程度：程度：性质：刀割样性质：刀割样ROMROM下降下降下降下降：各个方向各个方向被动运动被动运动被动运动被动运动下降下降外展外旋受限外展外旋受限 体侧外旋受限体侧外旋受限(中立位外旋中立位外旋)、内旋受限、内旋受限活动度检查活动度检查 被动活动被动活动 主动运动与被动活主动运动与被动活动最大角度的差距动最大角度的差距 是鉴别肩袖撕裂和是鉴别肩袖撕裂和肩周炎的重要体征肩周炎的重要体征被动外展位外旋检查被动外展位外旋检查中立位外旋/体侧外旋治疗治疗 保守治疗，对症治疗，物理治疗，功能锻炼，等待自愈保守治疗，对症治疗，物理治疗，功能锻炼，等待自愈-36-36个月个月 关节松解：关节松解：麻醉下手法治疗（麻醉下手法治疗（manipulationunderanesthesiamanipulationunderanesthesia，MUAMUA）肩关节镜下关节囊松解术肩关节镜下关节囊松解术开放性盂肱关节囊松解术开放性盂肱关节囊松解术1.同样手法松解，外科与疼痛科的看法不同，做法也不同2.手法松解前是否进行肩关节腔消炎镇痛液注射？肩关节手法松解的要点肩关节手法松解的要点 仰卧位固定肩胛骨，外展外旋状态下做仰卧位固定肩胛骨，外展外旋状态下做上举，达对侧耳廓上举，达对侧耳廓 侧位下后侧位下后伸内旋伸内旋内收，至对侧肩胛下角内收，至对侧肩胛下角 肩关节手法松解手术演示肩关节手法松解手术演示肩袖损伤肩袖损伤 肩袖损伤最初由肩袖损伤最初由CodmanCodman在在19111911年报道，年报道，19311931年年CodmanCodman和和AkersonAkerson提出肩提出肩袖是肩部疼痛及功能障碍的重要原因之一，其在肩关节病变中约占袖是肩部疼痛及功能障碍的重要原因之一，其在肩关节病变中约占 17%17%41%41%，且发病率随年龄增加而增高。而，且发病率随年龄增加而增高。而19721972年年NeerNeer等提出肩峰撞击症的概等提出肩峰撞击症的概念，详细阐述了与肩袖损伤之间的关系。念，详细阐述了与肩袖损伤之间的关系。肩袖损伤是肩部的常见疾患，与年龄增长有因果关系，不少终身无症状，肩袖损伤是肩部的常见疾患，与年龄增长有因果关系，不少终身无症状，DepalmaDepalma等人通过尸检发现，等人通过尸检发现，50605060岁死亡中岁死亡中30%30%的人肩袖损伤，的人肩袖损伤，7070岁以岁以上死亡者可达上死亡者可达90%100%90%100%，这其中，这其中40%40%以上的患者在死时无肩痛。以上的患者在死时无肩痛。临床表现临床表现 患者在有或无外伤原因出现肩痛，疼痛分布在肩前方及三角肌区，以夜间患者在有或无外伤原因出现肩痛，疼痛分布在肩前方及三角肌区，以夜间痛明显。痛明显。损伤较大时病人不能外展上臂，而以耸肩替代，此乃因肩袖组织不能稳定损伤较大时病人不能外展上臂，而以耸肩替代，此乃因肩袖组织不能稳定肱骨头。肱骨头。有部分病人不能主动上举或因疼痛上举后不能维持住上肢有部分病人不能主动上举或因疼痛上举后不能维持住上肢肩袖损伤肩袖损伤2024/4/19 周五7990%90%发生在冈上肌腱，原因：发生在冈上肌腱，原因：1）肩峰下撞击综合征是最为常见的诱因。2）急性和慢性损伤-运动和过度应用。3）在肩袖危险区因缺血引起的原发性退行性改变也是肩袖损伤的原因之一。危险区（肩袖的少血管区）危险区（肩袖的少血管区）-信号增高：信号增高：距离大结节附着点1cm处的冈上肌肌腱信号有增高（为中等信号）。这一部位对应于冈上肌肌腱的危险区（肩袖的少血管区）。肩袖损伤的问诊和查体肩袖损伤的问诊和查体疼痛疼痛疼痛弧86.6%，某个动作引起疼痛肩上部活动疼：间断/持续，休息或夜间痛活活动受限受限：主动运动外展、外旋受限明显，被动运动受限不明显弹响响，甚至绞索查体：ROM检查、肩袖抗阻检查、肩峰下间隙检查肩关节活动度（肩关节活动度（ROMROM）检查）检查 疼疼痛痛科科关关于于肩肩关关节节活活动动范范围的描述？围的描述？外展外展-上举、前屈上举、前屈-上举、上举、触肩触肩 前屈前屈-上举上举 180 180后伸后伸 60 60外展外展-上举上举 180 180内收内收 50 50外旋（中立位）外旋（中立位）7070 内旋（中立位）内旋（中立位）70 70外旋（外展外旋（外展9090）90 90 内旋（外展内旋（外展9090）70 70水平前屈水平前屈 135 135 水平后伸水平后伸 50 50肱二头肌肱二头肌肩胛下肌肩胛下肌盂唇盂唇不稳检查不稳检查肩峰下撞击肩峰下撞击血管神经检查血管神经检查肩袖损伤的抗阻检查肩袖损伤的抗阻检查 抗阻运动抗阻运动 冈上肌：冈上肌试验（冈上肌：冈上肌试验（JobeJobe s s test test）冈下肌和小圆肌：外展冈下肌和小圆肌：外展9090 或中立位外旋抗阻或中立位外旋抗阻 肩胛下肌：肩胛下肌：Lift-off test Lift-off test，Belly Press testBelly Press test冈上肌冈上肌：JOBES TEST冈下肌和小圆肌：外展冈下肌和小圆肌：外展9090或中立位外旋抗阻或中立位外旋抗阻肩胛下肌肩胛下肌-抬离试验抬离试验 LIFT-OFF TEST LIFT-OFF TEST 肩胛下肌肩胛下肌 -压腹试验压腹试验-BELLY PRESS TEST-BELLY PRESS TEST肩峰下间隙检查肩峰下间隙检查 肩峰下撞击综合征：肩峰下撞击综合征：肩峰下间隙内结构异常导致在肩上举过程中，肩袖或肩峰下间隙内结构异常导致在肩上举过程中，肩袖或肩峰下间隙内结构异常导致在肩上举过程中，肩袖或肩峰下间隙内结构异常导致在肩上举过程中，肩袖或/和二头肌腱受和二头肌腱受和二头肌腱受和二头肌腱受到喙肩弓的反复撞击而引起病变，称为到喙肩弓的反复撞击而引起病变，称为到喙肩弓的反复撞击而引起病变，称为到喙肩弓的反复撞击而引起病变，称为肩峰下肩峰下撞击综合征。撞击综合征。撞击综合征。撞击综合征。NeerNeer将肩峰下撞击综合征分为三期：将肩峰下撞击综合征分为三期：I I期：期：肩袖水肿、出血肩袖水肿、出血 II II期：期：肩袖纤维化和肌腱炎肩袖纤维化和肌腱炎 IIIIII期：肩袖部分或完全断裂期：肩袖部分或完全断裂 A、疼痛弧（、疼痛弧（THE PAINFUL ARC）疼痛弧的概念最早由疼痛弧的概念最早由NeerNeer于于19721972年提出并用来描述肩袖损伤及年提出并用来描述肩袖损伤及撞击综合征，他提出在外展上举时肩袖损伤及撞击综合症患者最撞击综合征，他提出在外展上举时肩袖损伤及撞击综合症患者最明显的疼痛范围为明显的疼痛范围为60-12060-120度。度。KesselKessel和和WastonWaston于于19771977年提出外展上举年提出外展上举60-12060-120度范围内的疼痛度范围内的疼痛主要由肩峰下病变引起，而超过该范围以上的疼痛，主要由肩锁主要由肩峰下病变引起，而超过该范围以上的疼痛，主要由肩锁关节病变引起。关节病变引起。有有12001200例患者的文献统计研究表明疼痛弧试验阳性的患者中例患者的文献统计研究表明疼痛弧试验阳性的患者中71%71%有肩袖病变，有肩袖病变，50%50%患者有肩锁关节骨性关节炎。患者有肩锁关节骨性关节炎。B B、NEERNEER试验试验 该检查中引起疼痛的主要原因为冈上肌该检查中引起疼痛的主要原因为冈上肌腱受压于大结节及喙肩弓下缘。腱受压于大结节及喙肩弓下缘。注意一定不能在检查时外旋上臂，由于注意一定不能在检查时外旋上臂，由于外旋上臂后会使肱骨大结节外旋远离喙外旋上臂后会使肱骨大结节外旋远离喙肩弓下缘，减小了撞击的机会，从而使肩弓下缘，减小了撞击的机会，从而使检查结果出现假阴性。检查结果出现假阴性。肩峰下撞击示意图肩峰下撞击示意图C C、HAWKINSHAWKINS撞击试验撞击试验 用于检查肩袖与喙肩弓之间的撞用于检查肩袖与喙肩弓之间的撞用于检查肩袖与喙肩弓之间的撞用于检查肩袖与喙肩弓之间的撞击。击。击。击。有研究表明内旋使二头肌腱到达有研究表明内旋使二头肌腱到达有研究表明内旋使二头肌腱到达有研究表明内旋使二头肌腱到达喙肩弓内侧，故该试验检查基本喙肩弓内侧，故该试验检查基本喙肩弓内侧，故该试验检查基本喙肩弓内侧，故该试验检查基本可以排除二头肌腱与喙肩弓撞击可以排除二头肌腱与喙肩弓撞击可以排除二头肌腱与喙肩弓撞击可以排除二头肌腱与喙肩弓撞击引起的疼痛的干扰。引起的疼痛的干扰。引起的疼痛的干扰。引起的疼痛的干扰。HAWKINSHAWKINS撞击试验撞击试验肩袖损伤肩袖损伤 VS 冻结肩：疼痛冻结肩：疼痛肩袖损伤肩袖损伤冻结肩冻结肩部位：肩部肩部、三角肌区三角肌止点区三角肌止点区、整个肩部、后侧时间：活动时活动时、夜间夜间夜间性质：针扎样、钝痛、酸痛针扎样、刀割样、串痛串痛、酸痛动作：86.6%患者有痛弧痛弧某个某个动作疼痛肩上部疼痛抬肩疼，越抬越疼各个方向各个方向运动的终末疼（最大活动范围）肩关节突然突然运动时疼性质：轻中度为主中重度重度为主，难以忍受总结：疼痛弧、活动疼疼痛弧、活动疼夜间痛、终末痛夜间痛、终末痛肩袖损伤肩袖损伤 VS 冻结肩：查体冻结肩：查体肩袖损伤肩袖损伤冻结肩冻结肩转肩有响声不响被动运动能抬起来抬不起来抬不起来ROM:基本正常，偶尔外展、外旋受限ROM:全面受限，尤其外展、外旋抗阻：多有力弱抗阻：多有力弱多无力弱大结节压痛，有碎响大结节光滑，多无压痛改良改良neer试验阳性试验阳性改良neer试验阴性肩峰下封闭试验阳性阳性肩峰下封闭试验阴性阴性肩袖损伤肩袖损伤 VS 冻结肩：影像冻结肩：影像肩袖损伤肩袖损伤冻结肩冻结肩X线正位：肩峰硬化、大结节增生、硬化阴性Y位片：弧形/勾形肩峰居多阴性肩关节造影：造影剂突入肩袖内或肩峰下滑囊腔小、下囊袋及肩胛下滑囊闭塞B超：肩袖（冈上肌腱多见）可见无回声无回声或缺损或缺损、肩峰下滑囊积液阴性MR：肌腱内高信号高信号或缺损可阴性，可有关节囊下部增厚、水肿关节囊下部增厚、水肿下列征象提示肩周炎合并肩袖损伤下列征象提示肩周炎合并肩袖损伤 病程很长：病程很长：33年年年年无力感大结节压痛外展抗阻疼痛外展抗阻无力X线有肩峰下撞击的表现超声引导下肩关节介入治疗超声引导下肩关节介入治疗肱二头肌长头腱：结节间沟肱二头肌长头腱：结节间沟肩胛下肌肌腱肩胛下肌肌腱冈上肌肌腱、肩峰下滑囊、三角肌下滑囊冈上肌肌腱、肩峰下滑囊、三角肌下滑囊肩关节腔、肩胛上神经、冈下肌和小圆肌肌腱肩关节腔、肩胛上神经、冈下肌和小圆肌肌腱