新生儿与新生儿疾病优质PPT课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿与新生儿疾病,教学内容,新生儿的特点及护理,新生儿黄疸,新生儿溶血病,新生儿窒息,新生儿缺氧缺血性脑病,新生儿颅内出血,新生儿肺透明膜病,新生儿低钙血症,新生儿低糖血症,2,新生儿的特点及护理,掌握：,新生儿分类,足月新生儿及早产儿特点和护理,熟悉：,新生儿期几种常见的特殊生理状态,新生儿学与围产医学的范围,了解：,新生儿行为能力和早期干预,新生儿疾病筛查,拓展：,我国新生儿医学的发展与现状。围产高危儿的近远期重点疾病。,3,概述,新生儿学（,neonatology),：,是研究新生儿保健、生理、病理和疾病防治等方面的一门学科。近几年发展迅速。独立学科。,围生医学,(perinatology),：,是研究胎儿出生前后胎儿和新生儿健康的有关问题，涉及,产科、新生儿科和有关遗传、生化、免疫、生物医学工程等领域,，是门边缘学科，它与提高人口素质和降低围产儿的死亡率密切相关。,4,新生儿的基本概念,新生儿,(neonate,newborn),：系指从脐带结扎到生后,28,天内（,28,天,）的婴儿。,围生期,(perinatal period),：自妊娠,28,周至生后,7,天。,活产儿,(live birth),：是指出生体重,500,克（不论胎龄大小），有呼吸、心跳、脐血管搏动或明确的肌肉收缩等任何一项生命表现者。,5,新生儿,分类,：,胎龄,（,gestational age,GA),：是指从末次月经第,1,天起到分娩时为止，通常以周表示。,根据胎龄分类,：,足月儿,（,term infant),：指胎龄,37,周至,42,足周的新生儿,早产儿,(preterm infant),：指胎龄,37,足周的新生儿,过期产儿,(postterm infant),：指胎龄,42,周的新生儿,6,新生儿,分类,出生体重,(,birth weight),：,出生,1,小时内的体重。,根据出生体重分类,：,超低出生体重儿,（,extremely low birth weight,ELBW),：出生体重,1000g,的,极低出生体重儿,(very low birth weight,VLBW),：,1000g,出生体重,1500g,低出生体重儿,(low birth weight,LBW),：,1500g,出生体重,2500g,正常出生体重儿,(normal birth weight,NBW),：,2500g,出生体重,4000g,的新生儿,巨大儿,(macrosomia),：出生体重,4000g,7,新生儿分类：,根据出生体重和胎龄分类,：,小于胎龄儿,(small for gestational age,SGA),：,出生体重在同胎龄儿平均体重的,第,10,百分位数以下,的新生儿,适于胎龄儿,(appropriate for gestational age,AGA),：,出生体重在同胎龄儿平均体重的,第,10,至第,90,百分位数之间,的新生儿,大于胎龄儿,(large for gestational age,LGA),：,出生体重在同胎龄儿平均体重的,第,90,百分位数以上,的新生儿。,8,新生儿,分类,：,根据出生后周龄分类,早期新生儿,(early newborn),：生后,1,周以内的新生儿，也属于围生儿；,晚期新生儿,(late newborn),：出生后第,2,周开始至第,4,周末新生儿,高危儿,(high risk infant),：,指已经发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。,常见于下述情况：,母亲有原发病史：糖尿病，感染，吸毒酗酒，,Rh,阴性等,母亲有病理妊娠：妊高症、子痫、羊水粪染、前置胎盘等,出生时异常：窒息、多胎、小于胎龄儿、早产、宫内感染等,9,正常足月新生儿和早产儿特点,正常足月新生儿,：,是指出生时,GA37,周和,42,周，,BW2500g,和,4000g,，,无疾病的活产婴儿。,正常足月儿和早产儿外观特点,：（见右表）,胎龄评分,早产儿,足月儿,皮肤,鲜红发亮、水肿，毳毛多，,皮下脂肪多，红润，毳毛少,头发,细、乱而软,分条清楚,耳壳,软、缺乏软骨和耳周不清楚,指、趾甲,未达到指趾端,达到或超过指趾端,柘纹,足底纹理少,足纹遍及足底,乳腺,无结节或结节,4mm,结节,4mm,外生殖器,男睾丸未降至阴囊，皱纹少；女大阴唇不能盖小阴唇,10,正常足月儿和早产儿生理特点,呼吸系统,：,肺的发育与成熟,两个生理特点,：,胎儿肺内充满液体（,30-35ml/kg,）：大部分生后产道挤压,+,肺间质毛细血管和淋巴管吸收,+,随呼吸运动排出（,湿肺,）,肺泡表面活性物质（,新生儿呼吸窘迫综合症,NRDS,）,两个概念,：,周期性呼吸,：呼吸停止,20,秒，不伴有心率减慢及发绀。,呼吸暂停,：呼吸停止,20,秒，伴心率减慢,100,次,/,分及发绀。,11,肺的发育与成熟,经典的肺发育分为,4,各阶段：,胚胎期（,0-7,周）,：胚胎发育第,26,天，咽近,食管处的底壁,内胚层向腹侧突出一长形囊，在咽腔内形成一纵沟称,喉气管沟,，此为喉、气管和肺的始基,肺芽,。该沟开始从尾端向头端逐步闭合成管，且和食管分离，但管的头端仍开口于咽，将发育成为喉部。肺芽和食管之间的皮沟加深，肺芽延伸入周围间质并分化为主干气道。第,33,天末端分成两支，形成引导气管。,假腺体形成阶段（,7-17,周）,：,15-20,级支气管不断分支形成胎肺并进一步分化至未来的肺泡阶段。最终气道、动脉和静脉大体结构同成人相似。,12,肺的发育与成熟,管道形成阶段（,17-25,周）,：支气管树分支完成，形成原始的气体交换单位，具备了呼吸的可能。,三个重要变化：,腺泡出现；血气屏障发育；气道上皮细胞出现分化，,开始产生肺泡表面活性物质。,囊泡和肺泡阶段（,25,周,-,生后,2-8,岁）,：从终末囊泡开始发育成肺泡。胚胎,32,周到足月生后,1,月,肺泡数目增加最快,直到,2-8,岁,停止,。（,人类最关键的肺发育期是胎儿晚期到生后,2,岁,）影响肺成熟的因素（多种因素）：,长期机械通气,高氧血症、低氧血症,母亲产前胎膜感染伴胎肺炎,产前或产后使用过量的糖皮质激素,宫内生长时受许多生物、物理因素影响，包括胸腔内有效空间，胸腔的压力，胎儿的呼吸运动等,13,简述,NRDS,NRDS,因病理所见,肺泡壁有透明膜,，故又称,肺透明膜病,。,病机：是由于,缺乏肺表面活性物质,（,PS,）所致。,PS,作用,：可降低肺泡表面张力，防止呼气末肺泡萎陷。,表现：生后,12,小时内出现,进行性加重,的呼吸窘迫和呼吸衰竭。（吸气性呼吸困难，呼气性呻吟）,主要见于,早产儿，胎龄越小，发病率越高。,治疗：力争生后,30,分钟,-24,小时内给药,气管插管,+,肺泡表面活性物质,固尔苏、珂立苏,预防：,母亲：产前,48,小时地塞米松,新生儿：,肺泡表面活性物质,生后大剂量的沐舒坦静点,14,正常足月儿和早产儿生理特点,循环系统,：,出生后血液循环变化：,脐带结扎后，胎盘,-,脐血循环终止；,呼吸建立，肺膨胀，肺循环阻力下降，肺血流增加；,从肺静脉回流到左心房的血量显著增加，压力增高，使,卵圆孔关闭,（功能上关闭），,23,个月,解剖上关闭；,PaO2,增高,动脉导管收缩关闭,，完成胎儿循环向成人循环的转变。,足月儿血压,9.3/6.7KPa(70/50mmHg),新生儿心率,90-160,次,/,分，波动范围较大。,15,正常足月儿和早产儿生理特点,消化系统,：,排便：,生后,24,小时内,必须排胎便，约,2-3,天排完,，否则异常。,胎便成分：胎儿肠道分泌物、胆汁、咽下的羊水。糊状、墨绿色。,水平横胃,、,幽门括约肌发达,漾奶和吐奶,肠壁通透性较高，易发生,蛋白过敏,。（牛奶和豆奶）,胰淀粉酶不足，生后,4,个月才达成人水平,，不宜过早喂给。,肝内酶,的活力和数量较低，引起生理性黄疸,早产儿胆酸分泌少，脂肪消化不足；缺氧及喂养不当会引起,NEC,早产儿肝内糖原储存少，蛋白质合成不足，易造成,低血糖和低蛋白血症,16,正常足月儿和早产儿生理特点,泌尿系统：,生后,24,小时内排,尿,。,48,小时不排者异常,。,新生儿晚期代酸,：,好发于牛乳喂养、早产儿；,内源性氢离子增加（由于碳酸氢根阈值低和肾小管排酸能力差，牛奶中蛋白质含量高，酪蛋白比例高），超过肾小管排泄能力时，导致晚期代酸。,表现为面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒。,17,正常足月儿和早产儿生理特点,血液系统：,足月儿血容量平均为,85ml/kg,。,血红蛋白中，胎儿血红蛋白占,70-80%,（成人,2%,），,5,周后降至,55%,。,Hb,波动范围较大脐血,140-200g/L,，脐带结扎早晚很关键。,4-6,天,WBC,第一次交叉,，淋巴细胞占优势。,生后,WBC,在,15-2010,9,/L,，以后逐渐下降。,PLT,一般在,15010,9,/L,，低于此值则异常。,生后,常规注射,vitK1,：胎儿肝维生素,K1,储存量少，,II,、,VII,、,IX,、,X,活性低,早产儿注意,VitE,的补充,：早产儿贫血（,vitE,、促红细胞生成素、,Fe,剂三联治疗）,18,正常足月儿和早产儿生理特点,神经系统：,睡眠时间长：大脑皮层兴奋性低，睡眠时间,21-22,小时；,新生儿生理反射,：觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射；生后,3-4,个月,自然消失。,新生儿可出现年长儿病理反射属正常；,新生儿,腰穿,应在,第,4,、,5,腰椎之间,进针。,早产儿易发生,脑室管膜下出血及脑室周围白质软化,多种原因引起。,足月儿易出现脑实质出血,多产伤引起,19,正常足月儿和早产儿生理特点,体温：,中性温度,：,是使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持正常体温的环境温度。,（维持正常体温、机体耗氧量最少、新陈代谢率最低、蒸发散热量少）,足月儿包被环境,24,，生后,2,天内裸体环境温度,33,度，以后逐渐下降。,早产儿（,1500-2500kg),中性温度,32-34,度。,适宜湿度：,50-60%,棕色脂肪,：新生儿在寒冷时主要产热的脂肪（无颤抖产热）；分布在中心动脉附近、两肩胛间区、肾周及颈和腋窝等部位。早产儿,硬肿症,脱水热,：室温过高时，早产儿汗腺发育差，体温易升高；足月儿虽能通过皮肤蒸发、出汗散热，但如水分供给不足仍可发热，称,。,20,正常足月儿和早产儿生理特点,免疫系统：（易感染）,特异和非特异免疫水平均不成熟；,IgA,、,IgM,均,不能通过胎盘,；,IgG,能通过胎盘,（但量少）；分泌型,IgA,缺乏（易患呼吸道和消化道感染）,常发,革兰氏阴性杆菌,感染；,皮肤屏障作用较薄弱，感染以革兰氏阳性球菌为主。,21,正常足月儿和早产儿生理特点,能量及体液代谢,足月儿基础热量消耗,50Kcal/kg,；,每日共需热量：足月儿,100-120kcal/kg,，早产儿,150kcal/kg,。,生理性体重下降,：生后由于体内水分丢失较多，导致体重逐渐下降，约第,5-6,天降到最低点（小于,BW9-10%,），一般,7-10,天后恢复至出生体重，称为,。,22,正常足月儿和早产儿生理特点,常见的几种特殊生理状态：,马牙,：上腭中线和齿龈部位，由上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成黄白色的小颗粒。数周后消退。,螳螂嘴,：新生儿两侧颊部各有一隆起脂肪垫，有利于吸吮乳汁。,乳腺肿大,：由于来自母体的雌激素中断，男女新生儿生后,4-7,天均可有乳腺增大，,2-3,周后消退。,假月经,：部分女婴生后,5-7,天阴道流出少许血性分泌物，可持续,1,周，也是由于雌激素中断所致。,新生儿红斑,：生后,1-2,天，头部、躯干及四肢常出现大小不等的多形性红斑，称为,。,新生儿粟粒疹,：因皮脂腺堆积形成小米粒大小黄白色皮疹，几天后消失，称,。,23,部分照片,24,足月儿及早产儿护理,保温,：,室温,24-26,、空气湿度,50-60%,足月和早产儿设定,腹壁温度,36.5,（暖箱或抢救台上）；,3,个月内不用退热药,；,喂养：,先开水再开奶；,Q3h,喂,，年龄小，少量多次；喂后竖包轻拍出嗝；奶量适宜（奶后安静、不吐、无腹胀、胃内无残留和理想体重增长（足月儿,15-30g/d,；早产儿,10-15g/d,）为标准；早产儿有母乳和早产儿奶；,理想增长体重：足月儿,15-30g/kg,，早产儿,10-15g/kg.,早产儿试喂,10%,糖水,1-2ml/kg,，以后酌情增加。,体重,1500g,者，,q2-3h,喂。,维生素补充：,25,足月儿及早产儿护理,呼吸管理,：,维持早产儿,动脉血氧分压,50-80mmHg,，或,经皮血氧饱和度,90-95%,为宜,；,切忌,早产儿常规吸氧；,呼吸暂停时：轻者略刺激皮肤，重者鼻塞,CPAP,、面罩、气管插管复苏,+,药物复苏（,氨茶碱,负荷量,4-6mg/kg,静点，,8-12h,后维持量,1.5-3mg/kg,，以后每,8-12h,一次）。,预防感染,：呼吸道通畅；脐带（,3-7,天脱落）；皮肤清洁；其他如衣物宽大等。,预防接种,：,生后,3,天,卡介苗,；,生后,1,天、,1,个月、,6,个月时各注射,乙肝疫苗,1,次，,20-30g/,次。,新生儿,筛查,：先天性,甲低、苯丙酮尿症,等,筛查,。,26,筛查内容,先天性甲低：,新生儿筛查可采用,滤纸血斑法,，,在生后,23,天取足跟毛细血管血检测,TSH,。,苯丙酮尿症,新生儿筛查是目前早期发现的有效手段，喂奶,三日后,采集,足跟血,送检苯丙氨酸浓度，若升高则采静脉血,测定苯丙氨酸和酪氨酸浓度,。,27,小于胎龄儿的特点和护理,小于胎龄儿分三型,：,匀称型,：体重、身长、头围均小（,10-20%,）损伤不可逆，易发生畸形和永久性生长发育迟缓。,非匀称型,：头围与身高正常，体重低（,80%,）可逆性，常伴低血糖。,混合型,：体重、身高、头围均减少，有营养不良。,病因：,母亲因素、胎儿因素、胎盘和脐带因素、内分泌因素,并发症：,围生期窒息,胎粪吸入,低血糖,红细胞增多,高粘滞血症,先天畸形,治疗：,对症处理，防止并发症,28,大于胎龄儿的特点和护理,病因：,父母体格高大，孕母营养好。,糖尿病母儿,Rh,血型不合溶血病,Beckwith,综合征,表现：,难产、窒息、颅内出血、低血糖、低血钙、,NRDS,、,RBC,增多症等,防治：,对症处理，预防常见并发症,29,新生儿黄疸,30,要求,掌握：,新生儿黄疸的分类、诊断及鉴别。,高胆红素血症的临床表现和治疗原则,熟悉：,新生儿期胆红素代谢特点,了解：,新生儿黄疸的神经毒性及肝胆损害,拓展：,新生儿黄疸的特殊病因及诊治进展,31,新生儿黄疸,新生儿黄疸是新生儿时期常见症状之一，尤其是早期新生儿，是新生儿正常发育过程中出现的症状（,80%,），也可以是某些疾病的表现，严重者可致脑损伤。,成人血胆红素,34umol/L(2mg/L),，巩膜和皮肤可见黄染。,新生儿胆红素,85umol/L(5mg/L),，才可觉察出黄疸,鉴别生理性黄疸和病理性黄疸非常重要,，贻误病情会造成终生致残！,32,胆红素代谢,胆红素的形成：,来源有三个方面,衰老红细胞的血红蛋白（,80%,）,血红素 胆红素,旁路血红素（,3%,）：骨髓中一部分网织红细胞和幼红细胞未发育成熟即被分解，其血红蛋白的血红素再转变为胆红素,其他（,20%,）：肝脏和其他组织内含血红素的血色蛋白，如肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素等。,33,胆红素的主要来源,衰老,RBC,1g,血红蛋白可递解为,34mg,胆红素（占体内总胆红素来源的,80%,）,网状内皮系统,吞噬和破坏,血红素,+,铁,+,珠蛋白,网状内皮细胞微粒体,血红素加氧酶（,HO,）,还原型辅酶,II(NADPH),细胞色素,P450,释放铁和,NO,胆绿素,胆红素,胆绿素还原酶,NADPH,34,胆红素的化学结构,胆红素化学结构,有四个吡咯环，在人体血浆中呈螺旋形式,Z,型胆红素,：,亲水的氢键基团包裹在分子内部，疏水的碳氢基团暴露在分子表面，故,具有亲脂、疏水性，容易透过生物膜，血脑屏障及肝细胞膜，造成对组织细胞的毒性作用，对富含磷脂的神经系统尤为严重。,Z,型胆红素（两种异构体）,E,型胆红素,：,易溶于水,，未予白蛋白结合时，,极不稳定,，可较快的逆转为,Z,型胆红素,光红素,（,lumirubin,）：在,Z,型胆红素的化学结构中，原子内部发生重组，比,E,型胆红素,更易溶于水,，,稳定,。,35,胆红素在肝内代谢过程,示意图,血液,游离胆红素,白蛋白,+,游离胆红素,结合胆红素,肝细胞,Y,、,Z,蛋白,内质网,葡萄糖醛酰转移酶,胆道,间胆,直胆（结合胆红素）,（胆红素葡萄糖苷酸）,直胆,-,葡萄糖醛酸苷酶,肠道,肠肝循环,间胆,直胆,直胆,间胆,尿排,便排,OATP2,门脉,尿胆原,（极少）,肾,（,20%,）粪胆原,（,80%,）,Delta,胆红素,细菌作用,*,OATP2,有机阴离子转运肽,36,胆红素在血清中存在的形式及其生理特性,胆红素存在的四种形式,未结合胆红素（广义）,未经葡萄糖醛酸转移酶作用,（,间接胆红素,）,结合状态,的（,unconjugated,）,（血清中的主要部分）,胆红素,+,白蛋白,可逆性结合；,与重氮还原剂产生呈“间接反映”,白蛋白结合部位也可被有机阴离子竞争性占据（可使游离胆红素浓度增高）,游离状态,的,游离胆红素（,free bilirubin,）,-,（极少部分）,有毒性，可通过血脑屏障，引起脑损伤,结合胆红素（广义）,经葡萄糖醛酰转移酶作用,（,直接胆红素,）,结合胆红素,（,conjugated bilirubin,）,亲水性，可经肾与胆道系统排出,与重氮还原剂产生“直接反应”,delta,胆红素：结合胆红素,+,白蛋白（共价联结）,生后两周不易测出；新生儿后期或年长儿达正常量,因肝疾患所致的迁延性高结合胆红素血症时，明显增加。,37,新生儿胆红素,代谢特点,胆红素生成过多,：,生后红细胞数量多，,破坏多,；,新生儿红细胞,寿命短,（早,70,天、足月,80,天、成人,120,天）；,肝和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多。,肝脏功能不成熟,肝细胞摄取胆红素能力低下：,初生时,Y,蛋白含量极微，仅为成人,5-20%,，不能充分摄取,生后,5-10,天才达到正常水平,肝细胞结合胆红素能力不足,肝酶系统发育不成熟，只有成人,1-2%,，,6-12,周后接近正常水平。,肝细胞排泄胆红素的功能不成熟,胆红素生成过多或其他阴离子增加都会引起胆红素排泄发生障碍,早产儿尤为突出，可有暂时性胆汁淤积症,肠肝循环的特殊性,结合胆红素均不稳定，在十二指肠或空肠,PH,偏碱时，存在非酶性水解过程,肠腔内,葡萄糖醛酸苷酶作用增加肠肝循环,胎粪排除延迟，加重肠肝循环负荷（胎粪约含胆红素,80-100mg/dl,）,初生儿肠道内物细菌，不能将结合胆红素还原成尿胆原随粪便或肾脏排出，增加肠肝循环。,38,新生儿黄疸分类,生理性黄疸,：,50-60%,足月儿和,80%,早产儿出现生理性黄疸。,特点：,一般情况良好,足月儿,生后,23,天出现黄疸，,45,天达高峰，,1,周消退，最迟不超过,2,周；,早产儿,黄疸多于生后,35,天出现，,57,天达高峰，,2,周消退，最长可延迟到,4,周；,足月儿,血清胆红素,221mol/L(12.9mg/dl),早产儿,血清胆红素,257mol/L(15mg/dl),（小时龄）,每日,血清胆红素,升高,85mol/L(5mg/dl),脐血,3,、生后,24,小时内,6,、生后,48,小时内,9,、,72,小时内,12,（,mg/dl,）,39,新生儿黄疸分类,生理性黄疸其他特点,红细胞、血红蛋白、网织红细胞都正常，尿中无胆红素或过多的尿胆原；肝功能正常。,健康足月儿的正常总胆值有种族差异：东方人较非洲裔美国人和白种人要高出,2,倍。,界定生理性还是病理性黄疸的目的是为了预防病理性黄疸,和,胆红素脑病的发生,40,新生儿黄疸分类,病理性黄疸,：,具备其中任何一项即可诊断为病理性。,生后,24,小时内,出现黄疸，或超过生理值,（脐血,3,、生后,24,小时内,6,、生后,48,小时内,9,、,72,小时内,12,）,血清总胆红素,足月儿,221mol/L(12.9mg/dl),、,早产儿,257mol/L(15mg/dl),、,或,每日上升,超过,85mol/L(5mg/dl),血清,结合胆红素,26mol/L(1.5mg/dl),黄疸,持续时间,足月儿,2,周；早产儿,4,周；,或进行性加重,黄疸,退而复现,41,病理性黄疸,发病原因,分四类,胆红素生成过多,：破坏过多,破坏过多：,红细胞本身因素：红细胞酶缺陷、红细胞形态学异常、血红蛋白病,红细胞外在因素：血管外溶血（血肿）、同族免疫性溶血,红细胞增多症,体内出血,感染,维生素,E,缺乏和微量元素缺乏（,ZnMg),等,药物：诱发溶血，如磺胺、水杨酸盐、催产素（孕母产前用超过,5U,）等,42,病理性黄疸,发病原因,分四类,肝脏胆红素代谢障碍,：由于肝细胞摄取和结合胆红素功能低下，使未结合胆红素增高。,窒息、缺氧、酸中毒,感染,低体温、低血糖、低蛋白血症,药物：某些药物与胆红素竞争,Y,、,Z,蛋白的结合位点或影响酶的活性，如水杨酸，磺胺，噻唑类利尿药，酚类清洁剂等,先天性非溶血性高胆红素血症：先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏即：,Crigler-Najjar,综合征,I,型,II,型、,Gilbert,综合征,家族性暂时性新生儿高胆红素血症：,Lucey-Driscoll,综合征：,其他：甲低、垂体功能低下、先天愚型、幽门狭窄、肠梗阻等,43,病理性黄疸,发病原因,分四类,肠肝循环增加：,一切因其排便不畅的原因均可导致肠肝循环增加,先天性肠道闭锁、幽门肥厚、巨结肠、胎粪性肠梗阻,饥饿、喂养延迟、,药物所致肠麻痹,母乳喂养,44,病理性黄疸,发病原因,分四类,胆汁排泄障碍,：,肝细胞排泄功能障碍或胆管受阻，可发生,胆汁淤积症,如伴有肝细胞受损，未结合胆红素也可升高，致,混合性高胆红素血症,。,肝细胞对胆红素排泄功能障碍,新生儿肝炎,：多由宫内感染病毒引起。少数细菌也可引起,先天性代谢缺陷病,：,a1-,抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病,IV,型、脂质累积病（尼曼匹克病、戈谢病）,先天性遗传性疾病,脑肝肾综合征（,Zellweger syn),；,家族性进行性肝内胆汁淤积症（,Byler disease);,先天性非溶血性黄疸（结合胆红素增高型）即,Dubin-Johnson,综合征、,先天性纤维囊肿病等,胆管排泄胆红素障碍,：,先天性胆道闭锁,先天性胆总管囊肿,胆汁粘稠综合症：可由于新生儿溶血病、新生儿肝炎、肝内小胆管发育不全和药物等原因引起，胆汁淤积在小胆管中。,其他,45,新生儿黄疸,临床表现,高未结合胆红素特点,：巩膜、皮肤黄染，大便色金黄，尿色不深,高结合胆红素特点,：临床以,梗阻性黄疸,为特征，皮肤、粘膜黄染，大便色变淡或呈灰白色，尿色深黄，,肝脾肿大,及,肝功能异常,等,46,新生儿黄疸的治疗,新生儿干预治疗的指征,不能用固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准,由日龄胆红素值修订为,小时胆红素值,根据胆红素曲线，提出当胆红素水平在第,95,百分位以上为高危区域，应给与积极干预。,分别有足月儿和早产儿黄疸的推荐干预方案,具体方法,光疗,碱性液,洗肠通便,白蛋白,换血,丙种球蛋白,47,新生儿黄疸的治疗,光照疗法：,原理：,通过转变胆红素产生异构体，使胆红素从脂溶性转变为水溶性，不经过肝脏结合，经胆汁和尿排出体外。,波长主峰为,450-460nm,的光线对胆红素的作用最强。,蓝光,波长,425-475nm,；另有,绿光（,510-530,）、白光,等,光疗指征,各种原因所致的高间接胆红素血症，不能替代换血疗法，但一定程度上可减少换血次数,早产儿治疗更积极,高为新生儿有窒息、,RDS,、酸中毒、低蛋白血症等放宽指征,极低出生体重儿预防性光疗,48,新生儿黄疸的治疗,光疗注意事项：,单面、双面蓝光箱；蓝光毯等,光疗分持续和间断照射，视病情而定照,12-72,小时,光疗结束后，要观察,反跳现象,光疗时注意,眼睛,、,生殖器保护,；,补充,B6,（核黄素）光疗时,5mg/,次（,Tid,），光疗后（,Qd,），连服三天；,补充液量,增加,15-20ml/kg.d,并发症,：,发热、皮疹、腹泻、核黄素缺乏、低钙,青铜症：胆汁淤积症患儿光疗后使皮肤、血清及尿成青铜色。,DNA,损伤,眼损伤：强光线照射能够损伤视网膜，结膜充血、角膜溃疡等,49,新生儿黄疸的治疗,换血疗法：,目的,是治疗高胆红素血症最迅速的方法,主要用于重症母婴血型不合的溶血病，可及时换出抗体和致敏红细胞、减轻溶血；,降低血清胆红素浓度，防止胆红素脑病发生；,同时纠正贫血，防止心力衰竭；,换血指征：,产前诊断明确为溶血病，出生时脐带血血红蛋白低于,120g/L,伴水肿、肝大、心衰,早期新生儿血清胆红素超过指南中的换血标准,凡有胆红素脑病者，不论血清胆红素水平均考虑换血,早产儿及前一胎有死胎、全身水肿、严重贫血等病史者，此胎常更重，应酌情降低标准。,生后已经一周以上，体重较大，情况良好，无核黄疸症状者可酌情不换。,50,新生儿黄疸的治疗,换血疗法：,血液选择：,ABO,同孩子，,Rh,同母亲；或洗涤,O,球和,AB,浆,对有明显贫血和心力衰竭的患儿可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心衰。,国内文献报道,红细胞与血浆之比为,2:1,换血量：,通常为新生儿血容量的,2,倍。新生儿血容量为,80ml/kg,因此换血量,150-180/kg,51,新生儿黄疸的治疗,换血后处理,继续蓝光照射（,2-4,小时可反弹）,预防性应用抗生素,3,天,止血,换血后禁食,6-8,小时,检测血常规、电解质、血气分析、血糖等,52,新生儿黄疸的治疗,药物治疗：,一般治疗,酶诱导剂,：,苯巴比妥（,2-3,天才见效）,抑制溶血过程：,大剂量静脉滴注丙球,（,IVIG,）可阻断,Fc,受体，抑制溶血过程，减少换血机会。用量：,1g/kg.,次,，,46,小时内静点。,减少游离的未结合胆红素：,白蛋白：一般用于生后,1,周内，,1g/kg.,次,碱性液的补充：,5%,碳酸氢钠,3-5ml/kg,53,黄疸的预防：,及时治疗,窒息、低血糖、酸中毒和感染；酌情输注白蛋白、丙球等,减少核黄疸发生,。,胎内诊断，生后积极治疗溶血病。,避免使用前述各类药物。,54,母乳性黄疸,病因,喂养方式：摄入热量不足,：肠蠕动减少，肠肝循环增加,-,葡萄糖醛酸苷酶,含量多（母乳中有、自身产生、肠道菌群产生）、活性高,肠道菌群,：母乳喂养儿缺乏转化结合胆红素的菌群，肠肝循环增加。,表现,早发型,：黄疸与生理性黄疸出现的时间及黄疸高峰时间相似，比生理更重；与摄入母乳量不足有关；又称母乳喂养失败性黄疸。,迟发型,：出现时间较晚常在,710,天出现，生后,13,个月消退；与摄入了富含,-,葡萄糖醛酸苷酶的母乳，肠肝循环增加。,55,母乳性黄疸,早发型,晚发型,黄疸出现时间,生后,2-3,天,生后,6-7,天,黄疸高峰时间,生后,4-7,天,生后,2-3,周,黄疸消退时间,。,6-12,周,56,母乳性黄疸,治疗,早发型：鼓励频繁喂奶，达到光疗指征可光疗,晚发型：停母乳,37,天；口服茵栀黄；酌情光疗；一般不用血液制品（白蛋白、血浆）,57,新生儿溶血病,58,要求,掌握：,新生儿溶血病的临床特点。,新生儿溶血病的治疗原则。,熟悉：,新生儿溶血病的病机制,胆红素脑病的临床症状和诊断,59,新生儿溶血病,是指母、子,血型不合,引起的,同族免疫性溶血,人类已发现,26,各红细胞血型系统,ABO,血型不合最常见，其次是,Rh,血型不合。,60,病因和发病机制,胎儿循环,母体循环,胎盘,红细胞,血型抗原,产生相应的,血型抗体,（,IgG,）,与红细胞结合,（致,敏红细胞,）,单核,-,巨噬细胞系统内,破坏，溶血,母子交叉免疫：,直接,Coombs,试验,：是否正在溶血,抗体释放试验,：是否有致敏红细胞,游离抗体试验,：检测血清是否抗体存在,母体内不存在胎儿的某些父源性红细胞血型抗原,61,病因和发病机制,ABO,溶血：,主要发生在,母,O,型，子,A,或,B,型,；母,AB,或子,O,型则不发生溶血,40-50%,的,ABO,溶血病,发生在第一胎,，自然界,A,或,B,血型物质,在,ABO,母子血型不合中，仅,1/5,发生,ABO,溶血,62,病因和发病机制,Rh,溶血：,Rh,血型系统,有,6,种抗原,，抗原强弱依次为,D,E,C,c,e,；,RhD,最常见,，,RhE,其次。,缺少,Rh,血型系统中任一抗原者均称为,Rh,阴性，反之为,Rh,阳性,Rh,溶血,一般,不发生在第一胎,；,Rh,溶血,发生在第一胎有两种情况,：,Rh,阴性母亲输过,Rh,阳性血；或,Rh,阴性母亲有一个,Rh,阳性的妈妈（,外祖母学说,）；,抗原性最强的,RhD,血型不合者，也只有,1/20,发病。,63,新生儿溶血病,临床特点与诊断：,高间接胆红素血症（生后,24,小时内发生）,母子血型不合,溶血证据,：贫血,Hb,145g/L,；网织红增高,Ret,6%,；血涂片有核红细胞增多,10/100,个白细胞；未结合胆红素增高为主,特异性检查,改良直接抗人球蛋白试验：,改良,Coobs,试验,，（,+,）说明红细胞已致敏，确诊试验。,抗体释放试验,：检测致敏红细胞的敏感试验，确诊试验。,游离抗体试验,：,（,+,）表明血清中存在游离的,ABO,或,Rh,血型抗体，有助于估计是否继续溶血及换血后效果，不是确诊试验。,64,新生儿溶血病,产前诊断：孕妇血清中,IgG,抗,A,或抗,B,1:64,，提示有可能,ABO,溶血；,Rh,阴性母亲在妊娠,16,周测血中,Rh,血型抗体作为基础值，以后每,2-4,周测一次，当抗体效价上升，提示可能发生,Rh,溶血。,鉴别诊断,贫血,：产时急性失血：胎胎输血，胎母输血等,黄疸,：生理性、病理性,先天性肾病,：浮肿、低蛋白血症、蛋白尿，无黄疸和肝脾大,65,新生儿溶血病,治疗,产前治疗,：提前分娩、血浆置换、宫内输血、苯巴比妥,新生儿治疗,光照疗法：原理、设备、注意事项、副作用、指征,药物治疗：白蛋白、丙球、纠酸、肝酶诱导剂,换血疗法：,作用：,换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。,方法：血源，换血量（,可换出,85%,的致敏红细胞和,60%,的胆红素及抗体,）,途径：,一般选用脐动、静脉换血或周围血管换血同步换血,66,新生儿胆红素脑病,2004,年美国儿科学会（,AAP),修订了新生儿高胆红素血症临床诊疗指南，,AAP,建议：,“,急性胆红素脑病,”用于描述出生一周内的新生儿由于胆红素毒性所致的急性临床表现；,“,核黄疸,”用于描述胆红素毒性的慢性和永久性表现。,胆红素引起的神经功能障碍,（,BIND,）是除了典型的胆红素脑病，胆红素还可以引起其他形式的轻型神经系统损伤，可以表现为一个或多个系统功能障碍，成为,。如认知、学习、运动障碍、或者仅表现为耳聋或听觉障碍（听神经病）。,67,新生儿胆红素脑病,病理生理,胆红素与成熟神经元的神经节苷脂相结合，损害神经元。（必须有细胞学变化）,未结合胆红素对脑细胞有毒性作用，特别是生理上最活跃的神经细胞，因此种细胞的能量代谢较大。,新生儿期在生理及生化代谢方面以,基底核神经细胞最为活跃,，耗氧量及能量需要均最大，故基底核,最易受累,。,神经元损伤严重的区域包括基底节、脑干动眼神经核、听神经核，这些区域的受累可解释胆红素脑病某些临床后遗症。,神经元坏死是出生,7-10,天后组织病理学主要特征，绝大多数坏死分布与胆红素沉积分布一致。,68,新生儿胆红素脑病,胆红素进入脑内造成损伤的机制可能：,胆红素产生超过血液与组织间的正常缓冲能力,（,1g,白蛋白,+8.5mg,胆红素）,胆红素联结白蛋白或其他蛋白的能力发生改变,游离胆红素升高,低出生体重儿、低氧血症、低血容量、高热、高碳酸血症等病理状态下,游离脂肪酸，水杨酸盐、磺胺类、吲哚美辛、某些头孢类等竞争联结物增多时,血脑屏障（,BBB,）的破坏增加了对胆红素的通透性,：,血脑屏障是存在于脑毛细血管内皮和脑实质间的屏障，是由紧密连接的内皮细胞连续排列组成。（区别于血液和脑脊液屏障,脉络丛）,正常,BBB,阻止大量水溶性物质，蛋白质和大分子的渗透，但可渗透低分子量的、未与白蛋白紧密联结的脂溶性物质，大分子白蛋白不能透过。,当在未成熟儿、缺氧、脱水、酸中毒、高热、高渗、高碳酸血症、脑膜炎、败血症等病理状态下,BBB,开放（此时，联结白蛋白的胆红素也可通过,BBB,）,其他因素：,P-,糖蛋白能限制亲脂性物质通过,BBB,69,新生儿胆红素脑病,胆红素在细胞水平的毒性,经细胞膜的脂质穿过亚细胞器（如线粒体）的脂质，,干扰能量代谢。,与特异的膜、细胞器或细胞质蛋白结合，抑制其功能,损伤和直接干扰,DNA,功能,。,70,胆红素脑病临床表现,多于,生后,4-7,天,出现症状（重度黄疸,12-48,小时出现症状）,临床分,4,期：,（前三期称为急性胆红素脑病（,1-2,周），第四期称为慢性胆红素脑病）,警告期,：表现为嗜睡、拒奶，反射减弱无力，肌张力减低，持续,12-24h,。,痉挛期：,出现抽搐、角弓反张和发热；轻者凝视，重者呼吸暂停等；哭声尖；持续,12-48h,。,恢复期,：吃奶反应好转，抽搐次数减少，角弓反张消失；持续,2,周,后遗症期,：,核黄疸四联症：,锥体外系运动异常,：手足徐动，早在生后,18,个月至,8-9,岁出现。,听力异常,：是神经毒性的突出表现，脑干听觉通路对胆红素的毒性作用尤其敏感。听神经受损（特殊感觉神经性耳聋）,眼球运动障碍,：娃娃眼眼，球转动困难，,牙釉质发育不全,：,还可遗留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等。,1,岁前表现，,6-7,岁肌张力低下，学龄期肌张力增高。,71,胆红素脑病,诊断,生后,1,周内重度高间接胆红素血症,+,临床表现,存在危险因素：早产、溶血、感染、缺氧等,磁共振影像：,MRIT1,和,T2,加权像苍白球中后部的高强度信号是胆红素损害最具特征性的改变。三月后复查对判断预后意义重大。,72,新生儿缺氧缺血性脑病,73,新生儿缺氧缺血性脑病,掌握：,新生儿缺氧缺血性脑病的诊断和分度,新生儿缺氧缺血性脑病的治疗,熟悉：,新生儿缺氧缺血性脑病的发病机制和病生,了解：,新生儿缺氧缺血性脑病的预后,拓展：,高危新生儿随访，早期干预，康复训练。,74,新生儿缺氧缺血性脑病,是指,围生期窒息导致脑的缺氧性损害,，临床出现一系列脑病表现，是新生儿死亡和导致神经系统后遗症的重要原因之一。,病因,：围生期窒息、生后严重心肺病变和贫血,损伤发生在围生期的各个阶段：生前，出生时，生后,75,新生儿缺氧缺血性脑病,病理改变：,足月儿,：,易发生大脑皮质局灶性或多灶性神经元坏死和失状旁回损伤，继而发生脑萎缩。,早产儿,：易发生,脑室周围白质软化,（,PVL,）和,脑室内出血。,总改变：脑水肿、选择性神经元坏死、颅内出血、脑室旁白质软化、脑梗死,76,HIE,临床分度,：（表见书）,分度,轻度（兴奋）,中度（抑制）,重度（高度抑制）,意识,兴奋抑制交替,嗜睡,昏迷,肌张力,正常或稍增加,减低,松软或间歇性伸肌张力增高,拥抱反射,活跃,减弱,消失,吸吮反射,正常,减弱,消失,惊厥,可有肌阵挛,常有,有或持续状态,中枢性呼衰,无,有,明显,瞳孔改变,正常或扩大,常缩小对光反射迟钝,不对称或扩大,EEG,正常,低电压