脊柱外科手术原则PPT.ppt

*,Double,Marketing Dept.,脊柱外科手术原则,原则,1,、尽早解除神经组织的压迫状态,2,、保护脊髓及周围软组织,3,、恢复脊柱三维排列,4,、融合与即刻稳定脊柱,5,、尽量保留脊柱的运动功能,6,、早期无痛恢复脊柱脊髓功能,2,手术目的,减压,稳定,畸形矫正,3,减压,移除任何对脊髓或神经根有压迫的组织,这样的组织主要为椎间盘，骨组织或肿瘤,血块或脓液压迫很少见,4,减压,脊髓,神经根,充分的减压是保证颈椎病手术疗效的关键因素,5,脊髓减压,椎间盘突出,骨折,肿瘤,6,脊髓减压,颈椎椎板切除,前路减压属于直接减压，即直接去除致压物，后路减压是间接减压，即通过扩大椎管，使脊髓后移，从而避开致压物,7,放射痛的减压,退变,8,稳定,9,稳 定,正常情况下，椎体支撑近75%80%的脊柱压力载荷，而后部结构支撑余下的20%25%,放置植骨块或者器械构件后，载荷会从椎体的后方向植骨块或内置物转移。,固定的内置物将为主要的载荷支持部分，随后，将会有骨的重塑。,10,稳定,前路,：支撑植骨和,脊柱前路重建,。,后路,：,张力带法则,和,脊柱载荷分布概念,。,11,稳定,不仅是提供区域性的节段的稳定并使之融合，而且是保持整个脊柱整体平衡和生理构架,12,稳定,不稳:,运动力学破坏,运动导致疼痛，神经损伤或畸形,另一种情况,因椎间盘 或小关节突病变导致脊柱特殊节段运动时引起疼痛,手术的目的就是稳定病变节段或减少病变节段的运动,13,稳定,内固定物可以起到短时间的脊柱稳定，但不能长久支持负荷:,所有材料在持续和反复的负荷下都会折断,对外科手术来说脊柱永久稳定和脊柱融合是同一概念,脊柱融合就是通过椎体间骨桥形成来实现,14,稳定,融合的理念,原理,：以病变椎体为中心，在病变的上一个椎体和下一个,椎体之间进行融合，使其成为一个整体。,作用,：不再运动,维持解剖,防止畸形发生,15,稳定,融合的理念,减少运动从而减轻疼痛外，脊柱融合的另外功能是,在畸形进展过程中维持结构的稳定性,稳定不稳的结构,控制感染进展,16,脊柱融合的理由,防止畸形进一步进展,维持矫形效果,重建脊柱的稳定性及结构完整性,通过减少病变节段的活动来减轻疼痛,17,理想的脊柱内固定系统,生物相容性好,足够坚强减少外固定物的依赖,不影响术后影像学随访,确切的固定：各个方向减少活动,恢复和保持脊柱正常曲度,简单，方便和安全的内置物植入,18,脊柱融合的生理学稳定,脊柱融合主要的两个元素:,软组织床,:,健康，流血并修饰过的骨组织,移植物,:脊柱融合中最重要的是同种，高质量,的移植骨,19,稳定 移植物,材料:,自体骨移植,:,提供最高的骨源性，骨传导性，骨诱导能力的植骨材料.移植骨主要取自于髂骨翼,20,稳定经典脊柱融合,后外侧融合,：,包括后部结构和横突间融合,最常见的融合方式,21,稳定经典脊柱融合,椎体间融合,：前路椎间盘切除椎体间融合.,22,稳定经典脊柱融合,椎体间融合,：椎间融合器,23,稳定经典脊柱融合,后路椎体间融合,24,稳定经典脊柱融合,前路椎体间融合,25,稳定经典脊柱融合,360融合,26,畸形矫正,尽可能恢复解剖学排列是畸形处理的基本目标,27,畸形矫正,脊柱畸形在三个部分都可能发生,28,畸形矫正,脊柱畸形矫正的指征：疼痛，神经功能障碍，呼吸功能障碍，畸形进展,脊柱畸形矫正也可以通过牵引，支架治疗,29,畸形矫正,随着内固定器械的不断发展，几乎所有畸形都可通过手术矫正,如果没有骨性融合，所有用于矫形的内固定器械都会失败,30,畸形矫正,31,手术入路,32,颈椎,33,颈椎前路,皮肤切口可以是横型或纵型,34,颈椎前路,纵切口在颈内脏鞘和颈血管鞘之间提供一个,无血管区域,35,颈椎前路,椎体切除,植骨块置入,36,颈椎后路,正中线切口,暴露,37,颈椎后路,找到侧块,38,颈椎后路,固定,39,手术入路后路,脊柱手术通常采用后路,脊柱后路手术通常采用俯卧位,40,手术入路,后路,胸腰段手术采用俯卧位，可以减轻腹部压力，减少术中出血,41,后路,暴露脊髓,42,植骨床制备,43,小关节,:,制备和植骨,44,植骨,45,钩的放置,46,畸形矫正,47,畸形矫正,48,手术入路,前路:胸段,胸段,通常取右侧卧位，因为主动脉比静脉更有弹性，一旦不慎损伤修复动脉比修复静脉更容易,49,手术入路,前路,胸段,通过切开肋间肌或切除肋骨暴露胸腔,50,手术入路,前路,腰椎:,主要有三种前入路:,前外侧,:充分暴露,L1-L4,而不会损伤腔静脉,.,缺点：切开肌肉引起术后疼痛,51,手术入路,前路/后路,联合,前路椎间盘切除,后路融合,僵硬的畸形矫形,52,手术入路,前路/后路,53,手术入路其它,经口:,暴露,C1-C2,经乳突下入路：暴露,C1,侧块,劈胸骨,:暴露颈胸联合部,经腋窝:,暴露颈胸联合部和上胸椎,肋横突切除:,暴露椎体侧块,54,手术并发症,最明显的是失血,手术定位，腹部减压,麻醉致低血压,自体失血回输,止血剂使用(骨腊,可吸收明胶海绵,可再生的纤维素,胶原纤维等),神经损伤,脊髓功能监测,55,手术并发症,假关节或不融合,吸烟,手术技巧,融合节段,内植物质量,感染,预防,抗生素,56,13,个脊柱外科手术风险,1.,手术并非一定要做。,2.,手术可能使患者原有疾病恶化。,3.,麻醉意外导致死亡。,4.,四肢的神经痛可能加重。,5.,可能发生四肢完全或不全瘫。,6.,可以发生膀胱、直肠或性功能障碍。,7.,神经根或脊髓周围的疤痕形成可能加重病情。,8.,金属的钢板、螺钉、钉棒等内固定物可能断裂。,9.,融合失败，假关节形成需多次手术。,10.,可发生脑脊液漏。,11.,取骨区的疼痛，麻木，皮肤的温觉等改变，下肢深静脉血栓形成等并发症都可以发生，甚永久遗留。,12.,腰骶椎脊柱前路手术可损伤输尿管，男性患者可以发生逆行射精。颈椎的前路手术，术后可以出现声音嘶哑，构音困难以及吞咽困难。,13.,此外，许多其它的并发症可以发生，如感染，血肿，肺栓塞，脑血管意外，心跳呼吸骤停，肺炎，甚至死亡等。,57,早期无痛活动,内固定确切情况下，允许患者在没有外固定的支持下尽早地下地和可能的行走,使损伤部位无痛状态下早期的恢复或接近生理状态，并且减少因伤病而对全身代谢而产生的影响,58,59,