抑郁障碍的药物治疗课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Drlinli,2012福建医科大学应用心理专业,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,内容,概述,抑郁障碍的药物治疗原则,抑郁障碍的药物治疗方案,抑郁障碍各亚型的药物治疗,难治性抑郁症障碍的药物治疗,抑郁障碍的心理治疗,电抽搐治疗,1,抑郁障碍概述,2,1、抑郁障碍的概念,心境低落与其处境不相称,临床表现从闷闷不乐，直至悲痛欲绝，甚至发生木僵,部分病例有明显焦虑、运动性激越,严重者出现幻觉、妄想等精神病性症状,多数病例有反复发作的倾向,每次发作大多数可以缓解,部分病例可有残留症状或转为慢性,抑郁障碍：,抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要的临床特征。,3,抑郁障碍包括：,抑郁症。,恶劣心境。,心因性抑郁症。,脑或躯体疾病伴发抑郁。,精神活性物质或非成瘾物资所致精神障碍伴抑郁。,精神病后抑郁。,抑郁症至少有10%患者可以出现躁狂发作，此时应诊断为双相障碍。,4,我国包括台湾、香港抑郁障碍流行学远低于西方国家,3.86%(农村5.07%城市2.61%),Chen(台湾老人)1999,1.5%,Myra(台湾)1996,0.6%,4.0%,WHO(上海资料)1993,年发病率:中国台湾 0.8%美国新泽西 5.8%,Myra 1996,19.0%,黎巴嫩,1.5%,中国台湾,12.5%,WHO 1993,(其中:男12.7%女21.3%),17.1%,1994,4.9%,美国国立卫生所 1984,恶劣心境,抑郁症,抑郁症患病率,抑郁障碍流行病学：,5,抑郁障碍对生活质量及社会功能的影响,抑郁障碍可影响个体心身健康、社会交往、职业能力、躯体活动。,抑郁障碍患者有11%、25%社会功能、躯体活动下降，婚姻不和谐、亲子关系问题。,自杀、自伤、杀害亲人的危险性增高。,6,躯体疾病的抑郁反应,老年躯体疾病,癌症,肾衰接受血液透析,脑卒中,心肌梗死,帕金森氏病,7,抑郁症的识别率低，干预率更低,抑郁症已成为临床上最常见的精神疾病，提高临床治愈率，提高对抑郁症的识别率是至关重要的问题。,WHO多中心合作研究显示：对抑郁症识别率平均55.6%，中国上海为21%，低于国外内科医生水平。,抑郁症引发自杀自伤，药物依赖的治疗/干预率更低。,近期研究提示抑郁症复发率高达80%，因此提高临床医师对抑郁症的识别率,是正确诊断、治疗,改善预后的关键。,8,自杀、自伤、杀害亲人的危险性增高,2/3抑郁症有自杀观念,15%25%自杀成功,自杀死亡中 90%93%患者死前至少有一种精神障碍。其中主要是抑郁症，占全部杀患者的50%70%,美国资料提示：抑郁症自杀率为83.3/10万，是一般人群自杀率(11.2/10万)的 8 倍。,中国的平均自杀率为22.2/10万(1993)，农村高于城市3 4倍，尤其农村年轻妇女自杀率达4050/10万，其中相当部分是抑郁障碍所致。,国内 571例自杀死亡者心理分析，发现63%有精神疾病，其中 40%为抑郁症。,9,完全自杀与自杀企图的概念,完全自杀,：以自我结束生命为临床表现的一种自我伤害的冲动行为，其结果是自杀死亡，简称自杀。自我伤害的冲动行为常是致死性的（枪杀、坠楼），男性多见。,自杀企图（未遂）,：故意对自己身体造成伤害，但未导致死亡。自我伤害的冲动行为常为非致死性的（过量服药、割腕），女性多见。亦称自伤或蓄意自伤。,10,有高度自杀危险性的患者的特征,有自杀的意图及想过自杀的计划和方法,以前有过自杀,合并有饮酒或使用其他精神活性物质的情况,有精神病性症状,老年患者,男性（中国农村年轻女性）,社会隔离,严重躯体疾病,近期失去生活信心和极度绝望,11,我国的自杀现状,我国每年至少有25万人自杀死亡(相当于1个县级市一年就消失了),我国每年200万人自杀未遂(相当于1个地级市),19951999年，1534岁的年轻人中，每10万人就有26人自杀死亡，对这个年龄段的人来说,自杀是排在第1位的死亡原因,自杀是我国人群第5位死因,研究发现，一个人自杀至少要让周围5个人的情绪和生活受到严重的、长期的影响,12,我国自杀特点,（与其他国家差异）,农村自杀率是城市的3倍,女性自杀率比男性高25%,自杀死亡者大部分吞服农药而死,40%的自杀者在死亡前接受医学抢救但未能成功,30%的自杀者在自杀时不伴有精神障碍,13,抑郁症的疾病负担,全球,高收入,低收入,重症抑郁症,4,2,4,酒依赖,17,4,20,双相情感障碍,18,14,19,精神分裂症及相关障碍,22,12,24,强迫症,28,18,27,痴呆症,33,9,41,药物依赖,41,17,45,惊恐障碍,44,29,48,14,对抑郁症治疗的认识,对抑郁症的治疗要有针对性，自始自终、全面改善消除其核心症状，恢复患者的社会功能(工作、学习、生活)，最大限度减少复发。,提高社会人群对精神健康的重视意识，消除患者及家属的病耻感，促进患者主动就医治疗。,提高治愈率，改善患者的生活质量，降低疾病负担。,15,抑郁障碍发生的危险因素,16,遗传因素,抑郁障碍的发生和遗传因素密切相关，研究发现亲属同病率发病一致率其血缘关系正相关，父母兄弟子女发病一致率12%24%，堂兄弟姐妹为2.5%，双卵双生12%38%，单卵双生6995%，寄养子的亲生父母患病率仅为31%，养父母仅为12%。抑郁症40%70%患者有遗传倾向，因此抑郁症患者的亲属，特别是一级亲属抑郁症的危险性明显高于一般人群。其遗传方式，目前认为是多基因遗传。,17,性别因素,成年女性患抑郁症比例高于男性，其比例为 2:1。性别差异原因：,性激素稳定性影响：月经、怀孕、分娩、哺乳。,男女心理社会应激不同。,对应应激的应对行为模式不同。,18,儿童期的经历,儿童期双亲丧亡，尤其是学年前期。,儿童期缺乏双亲关爱(父母离异、父母关系不融洽、寄养)。,儿童期受虐待，特别是性虐待。,儿童期不良经历(父母过分严厉、封闭生活环境),19,人格因素,焦虑、强迫、冲动特质的个体(卡特尔 Cattell)的人格特质理论。,对细节、规则、条目、秩序过分关注、力求完美。,刻板、固执、过分拘泥于习俗。,生活风格回避社会交往或职业活动，情绪易激惹。,20,心理社会因素,婚姻状况不满意：分居、丧偶,低经济收入家庭的主要成员,生活事件：突发事件，久而不解事件,21,躯体因素,3.1.6.1 恶性肿瘤,3.1.6.2 代谢疾病和内分泌疾病：甲减、糖尿病,3.1.6.3 心血管疾病,3.1.6.4 神经系统疾病：Parkinson病、Alzheimer病、EP,疾病造成社会功能受损，生活质量下降，社会偏见。,抗痫等药物影响。,疾病存在共同的神经生物学影响。,22,精神活性物质的滥用和依赖,鸦片类物质、中枢兴奋剂、致幻剂、酒精镇静催眠药物的长期使用。,药物因素,抗精神疾病(氯丙嗪),抗癫痫药(苯妥英钠、丙戍酸钠等),抗结核药(异烟肼),降压药(利血平、可乐定),抗帕金森氏病药 (左旋多巴),糖皮质激素(强地松),23,抑郁症生物学基础与环境因素相互作用发病模式,遗传易感性,早期负性,生活事件,易损性表型,CRH,系统功能过高,NE,系统功能不足,遗传携带的海马神经损害,对海马的神经毒性作用,抑郁焦虑,内分泌,功能紊乱,免疫功,能紊乱,中枢神经系统,神经递质改变,From C.B.Nemeroff,2000,Life Events,生命早期,成年,24,情感障碍中枢神经系统功能异常,单胺神经递质功能下降,神经内分泌异常HPA轴功能亢进,免疫功能紊乱,自然杀伤细胞减少,细胞因子IL1，IL6激活,海马神经元树突减少，细胞雕亡,认知功能损害,25,抑郁症患者与正常人比较（PET，VF),抑郁症 正常人,26,5-63,Stahl S M,Essential Psychopharmacology,(2000),BDNF gene,Stress,Stress,Stress,BDNF,27,5-64,Stahl S M,Essential Psychopharmacology,(2000),Apoptosis,28,抑郁症的临床评估,29,中国精神障碍分类与诊断标准第3版有关抑郁障碍的诊断标准,抑郁发作,以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。,症状标准：以心境低落为主，并至少有下列,4,项,兴趣丧失、无愉快感；,精力减退或疲乏感；,精神运动性迟滞或激越；,自我评价过低、自责，或有内疚感；,联想困难或自觉思考能力下降；,反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；,睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；,食欲降低或体重明显减轻；,性欲减退。,30,中国精神障碍分类与诊断标准第3版有关抑郁障碍的诊断标准,抑郁发作,严重标准,社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果,病程标准,1）符合症状标准和严重标准至少己持续2周2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周,排除标准,排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁,31,抑郁障碍的药物治疗原则,32,治疗前的准备,患者及家属的健康教育,告知疾病的特点,及早干预及预防复发的认识,治疗显效时间，可能面临的不良反应,建立良好的持续的联系，提高依从性，保证治疗的顺利进行,33,AHCPR(1993),最初治疗目标是减少并完全消除所有抑郁症状和体征,APA,临床指导(2000),建议强调临床治愈作为急性期治疗目标，并将持续临床治愈作为维持治疗的目标,英国精神药理协会（,BAP）(2000),临床治愈被视为关键的治疗目标,3,加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络(2001),治疗目标包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能,4,Depression Guideline Panel.Depression in Primary Care:Volume 2.Treatment of Major Depression.Clinical Practice Guideline,Number 5.AHCPR publication 93-0551.April 1993.,American Psychiatric Association.Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depression.2nd ed.2000.,Anderson IM,et al.J,Psychopharmacol,.2000;14:3-20.,Reesal,RT,Lam RW.Can J Psychiatry.2001;46(suppl 1):21S-28S.,国际精神医学界将临床治愈作为,治疗目标,34,抗抑郁药物治疗原则,正确诊断,治疗前向患者及家属健康教育,尽可能避免对症治疗,弄清抑郁症的病程特点,全面考虑患者的症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症、个体化合理用药,尽可能单一用药，足量足疗程治疗,治疗期间密切观察病情变化和不良反应,倡导全病程治疗,辅以心理治疗,积极治疗共病与物质依赖,停药时逐渐缓慢减量不要骤然停药,35,药物治疗（1）,药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%80%,原则,诊断确切,全面考虑患者症状特点，个体化合理用药,剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性,小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（,4,6,周）,36,药物治疗（2）,原则,如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药,5,周,才能换用,MAOIs,，,其它,SSRIs,需,2,周。,MAOIs,停用,2,周后才能换,用,SSRIs,尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药,治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药,37,药物治疗（3）,原则,治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理,根据心理,-,社会,-,生物医学模式，药物治疗合并心理治疗,积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖,38,抗抑郁药物治疗方案,急性期,维持期,全程治疗,巩固期,治疗分期,39,概念,临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD7）,复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率50%）或达到临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再现，故需继续治疗以免复燃,复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发,区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概念颇重要，对临床有指导意义,40,急性期抗抑郁药物的治疗,控制症状，尽量达到临床痊愈,建议,足量,足疗程,药物治疗一般 24周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为 1020天,患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效,41,巩固期的药物治疗,从症状完全缓解起，持续46个月,在此期间患者病情不稳，复燃风险较大,42,维持期的药物治疗,维持治疗以预防复发,建议,首次发作:4-6 个月,2次发作:3-5 年,2次以上的发作:长期治疗,维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象,一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗,43,Hirschfeld RM,et al.JAMA.1997;277:333-340,.,达到临床治愈的策略,重新评估/诊断病人的抑郁症,确诊抑郁症后积极治疗,确保药物足量,确保治疗足疗程,选择最佳的治疗方法,药物治疗和心理治疗联合,联合药物治疗,增加治疗手段,确保病人坚持治疗,教育病人将临床治愈作为治疗目标,44,抗抑郁药分类（机制）,MAOI,不可逆,：苯乙肼、超苯环丙胺,选择性可逆性,：吗氯贝胺,TCA,叔胺类,：丙咪嗪、阿米替林、多虑平,仲胺类,：去甲丙咪嗪、去甲替林,SSRIs(5-HT再摄取抑制),：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林,、氟伏沙明、西酞普兰,SNRI(5-HT和NE再摄取抑制),：文拉法辛,NaSSA(NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：,米氮平,SARI(5-HT拮抗回收抑制剂),：曲唑酮、奈法唑酮,NRI(NE再摄取抑制剂),：瑞波西汀,NDRI(NE和DA再摄取抑制剂),：布普品,其他,：阿莫沙平、,噻奈普汀(Tianeptine)、,路优泰,45,-,欣 快,高 兴,焦虑,易激怒,冲 动,警 觉,动 机,精 力,食欲,性欲,攻击性,心境,情绪,认知功能,不同单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同角色,46,抗抑郁药物的选择,抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应。,47,抗抑郁药的选用,抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素：,既往用药史,药物遗传学,药物的药理学特征,可能的药物间相互作用,患者躯体状况和耐受性,抑郁亚型,药物的可获得性，药物的价格和成本问题,48,氟西汀 Fluoxetine,帕罗西汀 Paroxetine,舍曲林 Sertraline,氟伏沙明 Flovoxamine,西酞普兰 Citalopram,SSRIs,（5-HT再摄取抑制剂）,49,SSRIs的药用特点,主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的,有效率均在60-79之间；一年复发率在13-26之间,特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便,白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量,50,Stahl S M,Essential sychopharmacology,(2000),抑制5-HT再摄取，突触间隙5-HT浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应,SSRI的作用机制,51,5,种,SSRI,的受体作用,Stahl SM,1998,52,SSRIs重要的药代动力学参数,SSRIs相应药代动力学参数,参数 舍曲林 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 西酞普兰,自身抑制,半衰期 单剂量,多剂量,达稳态血药浓度时间(天),血药浓度和剂量成正比关系,“活性”代谢产物在体外与母药对特殊的CYP450酶抑制作用相似,无,33小时,33小时,6-7,是,是,是,1.9天,5.7天,30-60,无,是,轻微,15小时,22小时,3-5,轻微,无,是,10小时,21小时,4-5,无,无,无,26小时,26小时,4-5,是,是,53,SSRIs与CYP450同功能酶代谢,不同的SSRIs在常用抗抑郁剂量时对细胞色素 P450(CYP)同功酶的影响:潜在的临床意义,酶,西酞普兰,氟西汀,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林,CYP1A2,可能性小,可能性小,显著,可能性小,可能性小,CYP2D6,轻微,显著,无临床意义,显著,轻微,CYP3A3/4,可能性小,轻微,中等,可能性小,可能性小,CYP2C9/10,无资料,*,*,无临床意义,无临床意义,CYP2C19,无资料,中等,显著,无资料,无临床意义,可能性小=基于,体外,实验,可能性小,意味,著,无,临床,有,意义的影响,无临床意义=在,大,多数,情况,下,无,临床,意义:,一,种,药物,(,如,联合,用药,时,),依赖,此,CYP,代谢,时的,药,时,曲线下,面积(,AUC),150%,*,体外和,体,内,实验,数据,相,反,54,SSRIs适应证和,禁忌证,适应证,各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁,TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体疾病患者,焦虑症,强迫症,创伤后应激障碍,禁忌证,对药物过敏者,严重肝、肾病及孕妇慎用,禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用,慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,55,SSRIs的不良反应,不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻,神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转为狂躁发作,胃肠道：常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘,过敏反应：皮疹,性功能障碍：阳痿、射精延缓、性感缺失,其它：罕见有低钠血症、白细胞减少,56,SSRIs 的特异性反应：中枢五羟色胺综合征（CCS）,SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的SSRIs特异性反应中枢五羟色胺综合征,是一种5-HT受体活动过度状态，SSRIs抑制5-HT再摄取，MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均具有激动作用,出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡,57,SNRIs,（5-HT和NE双重再摄取抑制）,主要有文拉法辛（venlafaxine）和度洛西汀，起效较快，在服用后2周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有速释剂和缓释剂两种,适应证,主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症,禁忌证,严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征,58,文拉法辛的受体模式图,SRI,DRI,NRI,SNRI,S,erotonin-,N,oreinphrine,R,euptake,I,nhibitor,主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取,作用机制,抑制,5-HT,再摄取,抑制,NE,再摄取,温和抑制,DA,再摄取,59,文拉法辛的剂量,推荐剂量：治疗剂量为75300mg/d，一般为150200mg/d，分23次服。缓释胶囊每粒75/150mg，有效剂量75300mg/d，日服1次,广泛性焦虑症：75mg-225mg/d,强迫症：75mg-375mg/d,有效剂量和严重程度正相关，低剂量对轻度较好，大剂量对重度较好,60,通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻,常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍,不良反应的发生存在剂量相关性，大剂量时血压可能轻度升高（药量高于,200 mg/d,）,个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高,耐受良好，不良反应温和,文拉法辛的不良反应,61,NaSSAs（NE和特异性5-HT能抗抑郁剂）,主要有米氮平（mirtazapine）-突触前2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂,增加去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质的释放，对5-羟色胺能系统的作用特异性也较高，对突触后5-HT2和 5-HT3也有阻滞作用,62,米氮平的药代学,在体外，米氮平对P-450 1A2、2C9/19、2D6、3A4、1E2 等酶无明显抑制作用,米氮平口服后经胃肠道吸收。单次给药和多次给药的绝对生物利用度都接近50%。半衰期为20-40小时,米氮平在肝脏代谢,主要途径是去甲基化和氧化,在口服后几天内，米氮平及代谢产物通过尿液及粪便排泄。几乎100%的药物在4天内排出,63,米氮平的剂量和适应证,推荐剂量：开始30mg/d，必要时可增至45mg/d，1次/d，晚上服用,本药耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林,适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适用于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症,64,米氮平的不良反应和禁忌证,常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿,禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用,65,TCAs,阿米替林 amitriptyline,咪帕明 imipramine,氯咪帕明 clomipramine,多塞平 doxepine,四环类,马普替林 maprotiline,66,SRI,NRI,M1,H1,TCA,TCAs,67,TCAs,主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的,治疗抑郁有效率达70,推荐剂量,：,一般为50250mg/d，剂量缓慢递增，分次服,减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状,68,TCAs适应证和禁忌证,适应证,各种类型及不同严重程度的抑郁障碍,焦虑障碍，惊恐障碍,强迫障碍（氯咪帕明）,禁忌证,严重心、肝、肾病,癫痫,急性窄角型青光眼,12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用,TCAs过敏者,禁与MAOIs联用,69,TCAs不良反应,中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作,心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞，有可能出现“心源性猝死”,抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难,体重增加,性功能障碍,70,TCAs过量中毒,致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用,一次吞服,2.5g,即可致死，尤其老人和儿童,临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡,71,处理原则,关键预防，一次门诊处方量不宜超过2周，并妥为保管,处理方法包括支持疗法和对症疗法,洗胃：在胃内排空迟缓，即使服入6小时以后，洗胃措施仍有必要,毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每0.5-1小时重复给药1-2mg,支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等,积极处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等,控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定1020mg缓慢静注,72,TCAs的撤药综合征,发生率16%-100%,突然停药发生率高,高剂量发生率高,症状常在1-2天内出现,一般轻微，持续时间短（7天）,症状表现在神经系统、胃肠道系统、心血管系统、或神经精神方面、也可包括睡眠障碍,这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致,73,MAOIs（选择性单胺氧化酶抑制剂）,选择性单胺氧化酶抑制剂（MAOIs，RIMA）：吗氯贝胺是中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A抑制剂,治疗不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍也有效,常用剂量300-600mg/d，分2-3 次服。,不良反应有头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低,74,吗氯贝胺,禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进患者,不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs 同时应用，两药的使用间隔时间至少为2周,75,SARI,（5-HT受体拮抗和摄取抑制剂）,SARIs：药理作用复杂，对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应,主要有曲唑酮和奈法唑酮两种,76,曲唑酮的适应证和禁忌证,曲唑酮（trazodone）：为四环结构的三唑吡啶衍生物，有相对强的H1、2受体拮抗作用，故有较强镇静作用，2受体拮抗可能与体位性低血压、阴茎异常勃起有关,适应证：各种轻、中度抑郁障碍，重度抑郁效果稍逊；因有镇静作用，适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁,禁忌证：低血压、室性心律失常,77,曲唑酮的剂量及不良反应,剂量和用法：开始50100mg/d，每晚1次，每隔34日增加50mg，常用剂量150300mg/d，分2 3 次服,不良反应：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起,药物相互作用：可加强中枢抑制剂，包括酒精的抑制作用，也不宜和降压药联用，和其它5-HT能药联用可能引起5-HT综合征，禁与MAOIs联用,78,奈法唑酮的适应证,奈法唑酮（nefazodone）：药理作用类似曲唑酮，但镇静作用、体位性低血压较曲唑酮轻。其优点是不引起体重增加，性功能障碍也较少,适应证：同曲唑酮，尤其适用于伴有睡眠障碍抑郁症,剂量：300500mg/d，分次服，缓慢加量,不良反应：头昏、乏力、口干、恶心、便秘、嗜睡,药物相互作用：本药对CYP3A4有抑制作用，与由该酶代谢的药联用应小心。可轻度增高地高辛血药浓度，地高辛治疗指数低，两药不宜联用,79,NDRIs（NE和DA再摄取抑制剂）,NDRIs：是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT,主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似,剂量：150450mg/d，缓慢加量，因半衰期短一般分为3次口服，每次剂量不应大于150mg,80,安非他酮的适应证和禁忌证,适应证：各种抑郁障碍。优点是无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变,禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，禁与MAOIs、SSRIs和锂盐联用,不良反应：常见为失眠、头疼、坐立不安、恶心和出汗。少数患者可能出现幻觉、妄想。少见而严重的不良反应为抽搐，发生率与剂量相关。转躁可能性小，但可能会引起精神病性症状或癫痫大发作,81,阿莫沙平（amoxapine）,是苯二氮卓类的衍生物，对NE摄取抑制作用强，5-HT摄取抑制作用弱，代谢产物7-羟代谢物对D2受体有较强抑制作用，和氟哌啶醇近似。化学结构类似于抗精神病药克噻平，性能和咪帕明相似。镇静作用及抗胆碱能作用轻,不良反应：治疗剂量不良反应轻，但有口干、体位性低血压，老年患者可能出现心律失常，大剂量对D2受体有较强抑制，可出现静坐不能和运动障碍，少数患者有性功能障碍、溢乳，偶见粒细胞减少。过量时可能致命,82,阿莫沙平的适应证和禁忌证,适应证：抑郁障碍，尤其是精神病性抑郁,禁忌证：心律失常、帕金森病禁用，老年人慎用,剂量：治疗剂量范围为100400mg/d，起始量50mg/d，3天后视病情缓慢加量，可单次或分次服,83,噻奈普汀(Tianeptine),商品名达体朗,(,Tatinol,),，,结构上属于三环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗抑郁药,具有独特的药理作用，可增加突触前膜和血小板,5-HT,的再摄取，增加囊泡中,5-HT,贮存，且改变其活性，突触间隙,5-HT,浓度减少,84,噻奈普汀适应证和不良反应,具有良好的抗抑郁作用，对老年抑郁症具有较好的疗效，能改善抑郁症伴发的焦虑症状，长期服用可减少抑郁复发,不良反应明显比传统的三环类抗抑郁药轻，常见有口干、便秘、失眠,/,多梦、头晕、激惹,/,紧张、恶心等,推荐剂量为,12.5 mg,，,每日三次（,37.5 mg/d,）。,肾功能损害者及老年人应适当减少剂量，建议服用,25 mg/d,85,对不同类型抑郁症的治疗策略,86,单相重性抑郁症,所有抗抑郁药物疗效相同,选择根据,不良反应,合并躯体疾病情况,药物治疗反应的家族史,以前抗抑郁药物治疗反应,87,不典型抑郁症,MAOI,S,的疗效优于TCA,S,SSRI,S,疗效较好,噻奈普汀（Tianeptine，达体朗）的应用,88,伴有明显激越抑郁症的治疗,抑郁症可伴有明显激越，激越是女性更年期抑郁症的特征,选用有镇静作用抗抑郁剂，如米氮平、氟伏沙明、帕罗西汀、阿米替林等，也可用文拉法辛,治疗早期，可考虑一线抗抑郁药合并苯二氮卓类的劳拉西泮或氯硝西泮（24mg/d）,当激越焦虑缓解后可逐渐停用苯二氮卓类药物，继续用抗抑郁剂治疗,保证足量足疗程,89,伴有强迫症状的抑郁症的治疗,抑郁症可伴有强迫症状，强迫症患者也可伴有抑郁，两者相互影响,伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差,治疗常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀,通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至200300mg/d，舍曲林150250mg/d，氯咪帕明150300mg/d,90,伴有精神病性症状抑郁症治疗（1）,认为是一种独立的亚型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率较高，且较非精神病性抑郁症更具遗传倾向,血清皮质醇水平高，DST阳性率高；血清多巴胺-羟化酶活性低；尿中MHPG低；脑脊液中HVA高,91,伴有精神病性症状抑郁症治疗（2）,使用一线抗抑郁药物治疗的同时，可合并新型抗精神病药物，如利培酮、奎硫平等，剂量可根据精神病性症状的严重程度适当进行调整,当精神病性症状消失后，继续治疗12月,若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征,92,伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（1）,伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中,抑郁症状也可能是躯体疾病的一种心因性反应；也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍,93,伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（2）,躯体疾病与抑郁症状同时存在，相互影响。抑郁障碍常常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等,躯体疾病也会引起抑郁症状的加重。故需有效地控制躯体疾病，并积极地治疗抑郁,94,伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（3）,可选用不良反应少，安全性高的SSRIs类或SNRIs类药物,如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药剂量不宜过大,躯体疾病伴发抑郁障碍，经治疗抑郁症状缓解，可考虑逐渐停用抗抑郁药,躯体疾病诱发的抑郁障碍，抑郁症状缓解后仍需继续治疗,95,心境恶劣障碍的治疗,效果较重性抑郁症差,MAOIs的效果较TCAs好,SSRIs是比较好的选择,SNRIs,NaSSAs,96,老年性抑郁症,选择药物时首先考虑不良反应,抗胆碱不良反应少,心脏毒性小,SSRIs 较好用,97,难治性抑郁症,(TRD),98,难治性抑郁症的概念,符合抑郁发作的诊断标准,并且用现有的2种或2种以上不同化学结构的抗抑郁药，经足够剂量（治疗量上限，必要时测血药浓度）、足够疗程治疗（6周以上），无效或收效甚微者,99,难治性抑郁症的诊断,在诊断难治性抑郁症时应注意以下几个问题：,诊断是否准确?,患者是否伴有精神病性症状?,患者是否得到适当治疗（剂量及疗程）?,不良反应是否影响达到有效治疗剂量?,患者依从性是否好?,药物使用方式是否合适?,治疗结果是如何评价的?,是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍?,是否存在其他干扰治疗的因素?,100,治疗原则增加药物剂量（1）,增加原用的抗抑郁药的剂量，至最大治疗剂量的上限,在加药过程中应注意药物的不良反应，有条件的，应监测血药浓度,但对TCAs加量，应持慎重态度，严密观察心血管不良反应，避免过量中毒,101,治疗原则增效剂（2）,锂盐,甲状腺素(T3),丁螺环酮,苯二氮卓类（BZD）,新型抗精神病药物,利培酮,奥氮平,喹硫平,抗,癫痫药,丙戊酸钠,卡马西平,102,治疗原则合并用药（3）,2,种不同类型或不同药理机制的抗抑郁药联用,TCAs+MAOI,TCAs+SSRIs,TCAs+Buspirone,SSRIs+Buspirone,SNRIs+NaSSA,N,103,治疗原则其他合并治疗（4）,抗抑郁药物合并生物心理社会综合干预措施,抗抑郁药合并电抽搐治疗,104,联合用药,一般不推荐2种以上抗抑郁药联用,对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗抑郁药无效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应,对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍不主张抗抑郁药联用雌激素治疗,105,selective NRI,5HT1A,IPT,SARI,T4,estrogen,ECT,DA/stimulants,Li,mood stabilizers,SSRI,TCA,NDRI,MAOI,SNRI,cognitive therapy,alpha 2 antagonists,DEPRESSION PHARMACY,7-28,Stahl S M,Essential Psychopharmacology,(2000),106,抑郁障碍的心理治疗,对抑郁障碍患者的心理治疗效能,（1）减轻和缓解心理社会应激源的抑郁症状；,（2）改善正在接受抗抑郁药治疗患者对服药的依从性；,（3）矫正抑郁障碍继发的各种不良心理社会性后果，如婚姻不睦、自卑绝望、退缩回避等；,（4）最大限度地使患者达到心理社会功能和职业功能的康复；,（5）协同抗抑郁药维持治疗，预防抑郁障碍的复发。,107,电抽搐疗法,电休克疗法(ECT)用于抑郁障碍的治疗已有60多年的历史，它能使病情迅速得到缓解，有效率可高达70%-90%。,无抽搐电休克疗法(MECT)是电休克疗法的改良技术。,108,谢谢！,109,