心瓣膜病与心力衰竭.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心瓣膜病与心力衰竭,江苏省徐州医学院心血管病研究所,李东野,心瓣膜病,Valvular heart disease,心瓣膜受到各种致病因素损伤或先天发育畸形所导致的单个或多个瓣膜结构和功能异常,瓣膜口狭窄和,/,或关闭不全,主要累及二尖瓣和主动脉瓣，三尖瓣较少受累,发生率仅次于冠心病,分,先天性和获得性,两大类,获得性心瓣膜病以,风湿性、老年退行性,多见,Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease,Iung et al.Eur Heart J2003;24:1244-53,Prevalence of moderate or severe valve diseases,Population-based studies in the,US,with systematic echocardiography,totalling,11,911,adults(,CARDIA,ARIC,CHS,),Estimation of overall prevalence:,2.5%,Nkomo et al.Lancet 2006;368:1005-11,Single Native Valve Disease Etiology,Iung et al.Eur Heart J2003;24:1244-53,心力衰竭造成的负担,CHF,病例数,(,百万,),1990,估计值,1,2030,推测值,2,2010,推测值,2,C.Benedict,1997,1,Cardiology Roundtables estimate based on expert interviews,2,Projection based on forecasted growth in population,age 45 and above,Source:Aging America:Trends and Projections,1991 Edition,U.S,.Department of Health and Human Services,Washinton,DC,1991.,随着人口的老龄化，预计到2030年充血性心力衰竭（CHF）的患病率将增加近一倍,1980、1990、2000年中国10,795例心力衰竭病人的病因分布,1980年 1990年 2000年,高血压 5.6%7.7%11.0%,冠心病 33.7%36.5%53.3%,风心病 44.2%35.8%,16.7%,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷（舒张期容量）,后负荷（射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害、心肌炎或心肌病；心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）,高血压,瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全,左、右心分流或动静脉分流,全身血容量增加如贫血、甲亢,心力衰竭的发病机制,Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease,Iung et al.Eur Heart J2003;24:1244-53,59 5,42 15,Impact of Heart Valve Diseases,AS,患者,心衰发生后若不及时换瓣，存活时间仅为,1-2,年,MS,患者,出现心衰症状后若不控制，,5,年存活率,15%,。,严重,AR,或,MR,的心衰患者，无论换瓣与否，其预后均与左室扩大和左室射血分数（,LVEF,）降低程度相关。,对,AR,心衰患者,早期积极治疗能改善预后。,MR,的预后则更多地取决于其病因（风湿性、感染性、结构性或心室扩张性），药物治疗只能使,5,年存活率达到,50%,。,Survival after detection of moderate or severe valve disease,Population-based studies in the US with systematic echocardiography totalling,11,911,adults,Nkomo et al.Lancet2006;368:1005-11,AS,AVR,瓣膜性心脏病心衰的治疗,及时进行介入和手术干预是延长患者生命，改善预后的关键,瓣膜性心脏病心衰的治疗值得关注！,主要问题：瓣膜本身有机械性损害,任何内科治疗均不能使瓣膜病变消除或缓解，更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗,关键是修复瓣膜损害,!,瓣膜性心脏病心衰的治疗,外科手术：,瓣膜病治疗的主要手段，是治疗心瓣膜病变最成熟、有效的方法,缺陷,:,手术创伤大，有相关的死亡发生率，术后康复时间长，术后长期抗凝以及生物瓣膜使用时间短等问题。特别对于高龄或存在多种合并症患者外科手术风险很大，甚至成为手术禁忌,介入治疗,:,历史悠久,PBMV:1982,年成功开展,常规治疗方法,PBPV,、,PBAV,亦先后应用于临床,经皮主动脉瓣置换术、二尖瓣修补术具有广阔前景,需要关注的是掌握心瓣膜病患者进行外科手术或介入手术的指征和时机,!,Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease,Iung et al.Eur Heart J2003;24:1244-53,药物治疗注意事项,神经内分泌拮抗剂,(ACEI,、,受体阻滞剂,、,醛固酮拮抗剂,),：无证据表明可改变瓣膜性心脏病,CHF,患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代介入或手术治疗,注意：用药不当反而可能加重病情,MS的治疗,-药物治疗,利尿剂,控制心律失常,抗凝治疗,抗风湿热治疗,可以改善患者症状，但没有药物可以改善生存率。,介入治疗（,PBMV）,MS的治疗,-,外科治疗,MR的治疗,-,药物治疗,急性,MR,：,稳定血流动力学，准备行外科手术,慢性,MR,：,减少反流：,静脉应用硝普钠或硝酸甘油可减少后负荷，减少返流。,防止左室重塑：,ACEI,，,特别是有症状或左室增大者,纠正心衰：,合理应用利尿剂、洋地黄制剂。,二尖瓣脱垂,：,不伴有二尖瓣关闭不全时，预防心内膜炎和防止栓塞,受体阻滞剂：用于二尖瓣脱垂患者伴有心悸、心动过速，或伴交感神经兴奋增加的症状，以及有胸痛、忧虑的患者。,缺血性或扩张性心肌病心室扩张和室壁运动异常所致的继发性二尖瓣关闭不全所致心衰的治疗国外正在进行研究，,我国目前尚缺乏资料。,MR的治疗,-,外科治疗,必须全面考虑疾病缓慢进展的性质和瓣膜修复以及瓣膜置换所带来的远期及近期风险,没有症状或只在强体力活动受限者病情可稳定多年，不宜外科治疗,左室功能受损者手术治疗风险骤增，远期存活下降，但其保守治疗几乎没有有效的办法，即使在病情晚期，仍可考虑手术治疗。,二尖瓣修补术or二尖瓣置换术,MR的治疗,-,介入治疗,边边修补法,瓣环成形术,Percutaneous Mitral Valve Repair Edge-to-Edge Technique,Percutaneous Mitral Valve Repair Prosthetic Ring Annuloplasty,AS的治疗,-,药物治疗,无症状的,AS,患者并无特殊内科治疗，无证据表明药物能延缓主动脉瓣叶的疾病进展。,不恰当的药物治疗有可能加重病情：硝酸酯制剂等,有症状的,AS,患者，则必需手术。,AS的治疗,-,介入治疗,心导管检查的主要作用是排除伴发的冠心病。,经皮球囊瓣膜成形术：,成功率较低，手术风险大，其出血和栓塞的发生率较高，,6,个月的成功率较低，仅适用于不能手术患者的姑息治疗。,AS,Mechanical Valve,AS的治疗,-,外科治疗,Porcine Valve,Edwards,Percutaneous Heart Valve SYSTEM,CoreValve ReValvingTM System,4 Components,AS的治疗,-,经皮主动脉瓣置换术,New Generation Device,Year 2005,Year 2008,AR的治疗,-,药物治疗,急性,AR,：,内科治疗常无效，应在使用强力有效抗生素的条件下，争取时间尽早实施主动脉瓣置换手术。,慢性,AR,：,大多数慢性,AR,患者在代偿期可无症状性左心室功能异常，有症状的,AR,患者必需手术治疗，而不是长期内科治疗的对象。,AR,是唯一一种可以通过药物降低后负荷而改变自然病程的瓣膜病！,AR的治疗,-,外科治疗,AR,术前左室大小与术后射血分数的改善直接相关，但有两点与,MR,不同,AR,术前心室较大者术后也可以维持正常射血分数,如果射血分数的降低时间小于,12-14,个月，术后也可能恢复正常,瓣膜置换主要采用生物或机械瓣膜,LONG-TERM SURVIVAL,We are still learning how to fly,DURABILITY,