根治性膀胱切除术及尿流改道的现状-.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/3/23,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,根治性膀胱切除术及尿流改道的现状,湖北省襄阳市中心医院,张雪军,膀胱癌的现状,膀胱癌的发病率,是泌尿系统,最常见,的恶性肿瘤,发病人数占全部恶性肿瘤的,5%,目前在全世界的发病率,居第,11,位,我国男性发病率,位居全身,恶性肿瘤,的,第,7,位,近年来我国膀胱癌发病率,有增高趋势,膀胱癌的生物学特点,组织类型：移行细胞癌占,90%,以上,7,0%,为,非肌层,浸润,性,移行细胞癌,，,10,%,-20%,发展为肌层,浸润性,膀胱癌,具有,空间上,的多,中心性,和,时间上反复发作,的,特点,膀胱癌进展的,影响,因素：有肿瘤大小,、数目、,分期和分级，,尤其是分期与分级,，低,分期低分级肿瘤发生疾病进展的风险低于高分期高分级,肿瘤,肌层浸润性,膀胱癌的治疗,治疗,方法：根治性膀胱切除术加,尿流改道术是标准,治疗,根治性膀胱癌切除术的手术方式,开放根治性膀胱切除术,(,open radical cystectomy,ORC),:,曾是膀胱癌根治术的金标准,腹腔镜下根治性膀胱切除术,(1aparoscopic,radical,cystectomy,LRC):,LRC,近年来快速发展，有望取代,ORC,成为,新的金标准,机器人辅助下,根治性膀胱切除术,(Robot-assisted,radical,cystectomy,RARC):,在,发达国家,的大型医疗中心，,RARC,已成为,首选术式,根治性膀胱切除术的淋巴结清扫范围,淋巴结,清扫的意义：不仅,是一种治疗手段，而且为预后判断提供重要的,信息,淋巴结清扫的方式：主要,有局部淋巴结,清扫、常规,淋巴结清扫和扩大淋巴结,清扫,淋巴结清扫术,应清除,15,个以上,淋巴结,部分学者推荐扩大,淋巴结,清扫，,可以,提高术后,5,年,生存率,淋巴结,密度（,阳性,淋巴结与切除,淋巴结的,比例）是淋巴结,阳性高危患者的,重要预后指标,之一,尿流改道术的术式,不可控尿流改道（,noncontinent diversion,）,输尿管皮肤造口术,(cutaneous ureterostomy,):,是,一种,简单、安全,术,式,回肠通道术,(ideal conduit/bricker,operation,):,是,一种,经典的简单、安全、有效的术式，,是,不可控尿流,改道,的首选,结肠通道术,(colon conduit):,作为回肠通道术的,替代术式,可控尿流,改道,(,continent diversion,),包括经皮可控,尿流改道,术和利用,肛门控制尿液术,式，因并发症多，,基本淘汰,原位,新,膀胱术（,orthotopic neobladder,）逐渐成为,各大医疗中心主要的手术方式,输尿管皮肤造口术,1963,年,Johnston,最先报道了使用,输尿管皮肤,造口,术作为尿流 改道的,一种方法,造口方式：分为双侧,造口和,单侧,造口，,尽量,采用单侧,造口,，便于尿液,收集,适应症：预期寿命短,、远处,转移、姑息性膀胱全切、,肠道疾患,无法利用,肠管行,尿流改道或全身状态不能耐受手术,者,优点,：操作简单、手术,时间短、不干扰,消化道、术,后恢复,快,并发症,：输尿管造口狭窄、迂曲,、成,角,、,坏死及,泌尿系感染,回肠通道术,该术,式是,最成功、应用最广泛,的尿流,改道,方式,Gore,回顾性,分析,2001,至,2005,年美国,27494,例膀胱,全,切,病例,，选择,回肠,流出道的,比例,高达,83.5,国际,泌尿疾病咨询,委员会对,11,个医学中心的,16000,例,膀胱癌术后尿流改道患者,进行荟萃,分析,，发现,回肠,流出道占,42.2,原位,膀胱,术占,38,，,输尿管皮肤,造口占,10.4%,优点：操作,简单,、疗效确切、手术,死亡率,低，曾被,誉为,尿流改道术,的金,标准,并发症：早期,并发症可,达,48%,包括,尿道感染,、肾盂肾炎,、输尿管回肠吻合口漏或,狭窄；远期并发症有吻合口并发症和,上尿路的功能和形态学上的改变,，,但少于,可控贮,尿囊或,原位新膀胱,原位新膀胱术,现状,：,已,逐渐被,各大医疗中心,作为根治,性,膀胱,全切术后尿流改道的,主要手术,方式,新膀胱来源,：首选末端回肠去管化制作成新膀胱，去带乙状结肠疗效较好，,升结肠、盲肠、乙状结肠、胃,应用较少,原位新,膀胱术的先决条件,是完整无损的尿道和外括约肌功能,良好；术,中尿道,切缘阴性；肾脏功能良好可保证电解质平衡和废物排出；肠道无明显病变；前列腺,尿道有侵犯,、膀胱,多发原位癌,、盆腔淋巴结,转移,、高,剂量术前,放疗,、复杂的,尿道狭窄为,原位新膀胱术的,禁忌证；肿瘤侵犯女性膀胱颈、阴道前壁也为手术禁忌,原位新膀胱,术的并发症,吻合口狭窄,Lin,等报道尿,流,改道,后输尿管,与新,膀胱吻合处狭窄发生率,为,4,-8,输尿管返流 研究,发现,输尿管新,膀胱直接,吻合术与,抗返流,吻合术术,后输尿管返 流、肾功能损害,及尿路感染,发生率无差异,，前者吻合口狭窄发生率,明显,低于,后者,(1.7%,VS,13,),，故目前,更倾向于直,接,吻合术,尿失禁 是最常见,的,并发症，包括日间,尿失禁和夜间,尿失禁,(7,vs,15,),术中保护,好尿道及其,神经支配、代,膀胱去,管化、夜间唤醒排尿，可减少尿失禁发生,尿道残端肿瘤复发 原位新膀胱术后,的复发率,明显低于,异位排尿术式,(2.9%,VS,11.1%),，,尿液冲洗,和,新膀胱,的肠道,黏液有抑癌作用,腹腔镜下,根治性膀胱切除术,+,尿流改道术,1,992,年,Pa,rra,完成,了首例,腹腔镜下,根治性膀胱切除术,(LRC,),，,20,年来该技术快速发展并得到广泛应用，,有望,取代开发术式成为,新的金,标准,腹腔镜下与开放根治性膀胱切除术的比较,两者在术后并发症、手术时间上无明显差别,在术中出血量、术后疼痛、肠道功能恢复时间、下床活动时间和住院时间方面，腹腔镜手术明显优于开放手术,腹腔镜下,根治性膀胱切除术,+,尿流改道术,LRC,分两种术式,完全腹腔镜下根治性膀胱切除加尿流改道术,(purely 1aparoscopic,radical,PLRC),2000,年,Gill,等首次提出了完全腹腔镜技术应用于膀胱癌根治术的新观点，,并,报道全球,首,例,PLRC+,回肠膀胱术,。,2002,年,Gill,再次报道,PLRC+,原位,回肠新膀胱术,传统的,LRC+,体外尿流改道术或体外行新膀胱成形后置入腹腔与尿道吻合 目前国内,LRC,大部分,采用该术式,腹腔镜下根治性膀胱切除术,+,尿流改道术,PLRC,与传统,LRC,+,体外,尿流改道术的比较,技术难度：,PLRC,难度更大，对术者要求更高,手术时间：,PLRC,长于传统,LRC+,体外,尿流改道术,术中出血量：,PLRC,少于,体外尿流改道术,术后功能恢复：在术,后疼痛、肠道功能,恢复、,下床,活动时间、术后美观,上,，,PLRC,优于,体外尿流改道术,肿瘤学预后：,两者无明显,差别,术后并发症：,术后结石形成和吻合口狭窄是讨论热点，研究表明,PLRC,明显少于,体外尿流改道术,机器人辅助下,根治性膀胱切除,+,尿流改道术,2003,年,Beecken,报道了首例,RARC,加回肠新膀胱重建术，其手术仅耗时,8.5h,，术中出血,200ml,2002,年至,2006,年间，,Abraham,收集,14,例,RARC,和,20,例,LRC,，发现两组,手术,时间和,术后肿瘤学结果,无明显差异，但,RARC,组的出血量明显少于,LRC,组,(,212ml,VS,653m1),，术,后恢复进食天数明显少于,LRC,组,(,2.3d,VS,6.1d),2012,年,Yu,比较,224,例,RARC,及,1444,例,ORC,病例，发现在住院期 间并发症、术后死亡率、肠外营养使用上，,RARC,有明显优势,RARC,优点：,灵活,的三维,视野，操作更为精细,和,准确，缩短学习曲线,尿道改道的吻合更加简单，减轻术者疲劳,总 结,腹腔镜下膀胱切除加尿流改道术的方式在操作技巧和手术设备上仍存在很大的进步空间,腹腔镜,下,膀胱切除术以其创伤小恢复快的独特优势已被全球术者广泛接受,相对于技术日趋成熟,腹腔镜下,膀胱切除术,，,尿流改道的方 式仍存在广泛争议，还有待于大规模的临床试验和随访来决定,机器人辅助下根治性膀胱切除,作为一种新技,术，,在很多发达国家,的大型医疗,中心开展，但受限于其高额的费用，目前尚未在国内广泛开展,