坠积性肺炎诊疗治疗进展ppt.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,坠积性肺炎诊疗治疗进展,坠积性肺炎定义,老年人或其他病患者因各种原因长期卧床，由于肺部血液循环缓慢，产生肺淤血、水肿，加之血液本身的重力作用，使侵入的致病菌易于繁殖，导致坠积性肺炎,The American Heritage Medical Dictionary,流行病学,坠积性肺炎是由多种原因如中风、骨折、脑损伤等导致患者长期卧床而形成的常见呼吸道并发症，具有对常用抗菌药不敏感，治疗效果欠佳的特点,老年长期卧床患者坠积性肺炎发生率,65.8,中华现代医学与临床,2006;4(7):31,坠积性肺炎发生的原因,长期卧床是一个很重要的原因,因患者长期卧床，,活动量小，又不能自主变换体位，肺低垂部位淤血，,使得呼吸道分泌物难于咳出，淤积于中小气管，成为细菌的良好培养基，易于诱发肺部感染,中国实用乡村医生杂志,2006;13(6):20-21,中国煤炭工业医学杂志,2004;7(9):886,坠积性肺炎发生的原因,患者抵抗力下降,因患者多为老年，身体抵抗力相对比较低，当人体抵抗力下降时，一些条件致病菌或致病能力较弱的细菌便开始发挥其强大的致病作用，导致本病的发生,中国实用乡村医生杂志,2006;13(6):20-21,中国煤炭工业医学杂志,2004;7(9):886,坠积性肺炎发生的原因,合并其他疾病,很多患者合并其他疾病，如糖尿病等，使患者抵抗力下降，造成本病不易治愈或反复发作,中国实用乡村医生杂志,2006;13(6):20-21,中国煤炭工业医学杂志,2004;7(9):886,坠积性肺炎发生的原因,气管切开，深部吸痰,破坏了呼吸系统的屏障功能，使细菌进入下呼吸道而引起感染,炎性充血水肿渗出，增加或加重了坠积性肺炎,使用利尿脱水剂或饮水少,痰液粘稠难以咳出,中国实用乡村医生杂志,2006;13(6):20-21,中国煤炭工业医学杂志,2004;7(9):886,导致长期卧床的原因,外科术后,脑出血,脑梗死,蛛网膜下腔出血,颅脑外伤,颈椎颈髓损伤,临床表现,坠积性肺炎起病隐匿，临床症状易被原发病掩盖，临床表现不典型,一些患者仅表现为原有病情加重或原有病恢复缓慢、精神萎靡、全身乏力、中低热或体温不升、胸闷气促、偶咳等不典型的表现。,一些病例即使肺部有严重感染，由于机体免疫力低下，白细胞可不升高，因而易漏诊及延误诊断,老年性坠积性肺炎的特点和治疗,.,中国煤炭工业医学杂志,2003,6(3):288,诊断,长期卧床史,肺炎的诊断,临床诊断,病原学诊断,坠积性肺炎分类,依发病场所将不同分为,社区获得性肺炎,卫生保健相关性肺炎,医院获得性肺炎,呼吸机相关性肺炎,老年坠积性肺炎的预防及治疗,.,临床合理用药杂志,2009;2(4):69,坠积性肺炎的病原菌分布,坠积性肺炎常为多种细菌的混合感染，以革兰阴性细菌为主,革兰染色阴性菌占,64.9%-67.2,、革兰染色阳性菌占,32.8%-35.1,实用中医内科杂志,2007;21(3):50-51,中国实用乡村医生杂志，,2006,，,13(6):20-21,社区获得性肺炎,(CAP),病原分布,Mandell et al.(ed.)Principles and Practice of Infectious Diseases 2000,P.728,病原,注,肺炎链球菌,16-60,以往,50-90%,流感嗜血杆菌,3-15,金葡菌,2-5,老年人多见，流感并发,卡他莫拉菌、溶链,少,老年人,COPD,，免疫低下者,肠杆菌科及其他,g-b,7-18,高者,17,30,，老年人多见,肺炎支原体、衣原体,7-28,高者,50,以上，,48%,，高于,2007,年。,Antimicrobial resistance in,S.maltophilia,CHINE T(%),2005,年,n=877,2007,年,n=1180,2008 n=1310,41,Resistance and susceptibility rates in 10319 strains of non-fermentative organisms(%),，,2008,，,CHINET,42,Avoid using Imipenem if possible,-May decrease the frequency of imipenem resistance,-Decrease cost,坠积性肺炎的治疗,原则,有效控制感染,促进排痰、保持呼吸道畅通,改善呼吸功能,提高免疫力和给予营养支持疗法,抗菌药物的应用原则,由于坠积性肺炎常为混合细菌感染，但以革兰阴性细菌为主，因而经验性,需覆盖常见病原菌,近年在坠积性肺炎的抗菌治疗方面取得的经验是，将头孢哌酮,/,舒巴坦作为首选,根据培养及药敏结果调整用药,如有指证，应联合用药,抗菌药物应用需符合,PK/PD,原则,人民日报海外版,(2007-04-20,第,14,版,),IDSA/ATS CAP,的经验治疗,住院，非,ICU,治疗,呼吸氟喹诺酮类（,A,，,I,）,内酰胺类,+,大环内酯类（,A,，,I,）,Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772,IDSA/ATS CAP,的经验治疗,住院，,ICU,治疗,内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或,AM/SB,）,+,阿奇霉素（,II,）或呼吸,FQ,（,A,，,I,）（青霉素过敏患者，推荐选用呼吸,FQ,和氨曲南）,Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772,IDSA/ATS CAP,的经验治疗,如考虑假单胞菌感染,抗肺炎链球菌、,AP,内酰胺类（,PIP/TAZ,、头孢吡肟、,IMI,或,MER,）,+,环丙沙星或左氧氟沙星,或,上述,内酰胺类,+AG,和阿奇霉素,或,上述,内酰胺类,+AG,和,AP FQ,（青霉素过敏患者以氨曲南代替上述,内酰胺类,）（,B,；,III,）,如果考虑,CA-MRSA,加用万古霉素或利奈唑胺（,B,，,III,）,Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772,HAP,或,VAP,初期经验性抗生素治疗,（早发、无,MDR,危险因素），,ATS2005,可能的病原体,推荐的抗生素,肺炎链球菌,头孢曲松，或,流感嗜血杆菌,左氧，莫西，环丙，或,MSSA,氨苄西林,/,舒巴坦，或,抗生素敏感肠杆菌科,厄他培南,大肠埃希菌,肺炎克雷白杆菌,变形菌属,沙雷氏菌属,49,HAP,、,VAP,、,HCAP,初期经验性治疗（晚发、,MDR,危险因素）,可能的病原菌,抗生素联合治疗,MDR,病原菌,抗假单胞菌头孢菌素,或,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌（,ESBL+,）,不动杆菌属,抗假单胞菌碳青霉烯类,或,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,MRSA,嗜肺军团菌,加,抗假单胞菌喹诺酮类,或,氨基糖苷类,加,利奈唑胺或万古霉素,American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.,ATS,指南：伴有,MDR,危险因素的,VAP,经验治疗方案,ATS,指南建议：具体药物的选择还须根据当地最新的耐药监测数据等多种因素来考虑,可能的病原菌,推荐的抗生素,早发性,HAP,致病菌和,MDR,菌,抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）,或,抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（,亚胺培南或美罗培南）,或,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂（哌拉西林,-,他唑巴坦）,+/-,氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）,或,氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）,头孢哌酮,/,舒巴坦,+,氟喹诺酮或氨基糖苷类,+,氨苄西林,/,舒巴坦,或,氟喹诺酮（环丙沙星）,+,氨基糖苷类,联合,利奈唑胺 或 万古霉素,联合,阿奇霉素或 氟喹诺酮,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,(ESBL+),不动杆菌属,MRSA,嗜肺军团菌,200,8,年亚洲HAP,工作组,抗生素选择策略,晚发性,HAP,的起始经验性抗生素治疗,21 Jae-Hoon Song,and the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,51,可能的病原菌,推荐的抗生素,MDR,菌,抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类,（亚胺培南或美罗培南）,或,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂,（哌拉西林,-,他唑巴坦）,+/-,氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）,或,氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）,+/-,利奈唑胺 或 万古霉素,头孢哌酮,/,舒巴坦,+,氟喹诺酮 或 氨基糖苷类,+,氨苄西林,/,舒巴坦,+/-,利奈唑胺 或 万古霉素,或,氟喹诺酮类（环丙沙星）联合氨基糖苷类,+/-,利奈唑胺 或 万古霉素,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,(ESBL+),不动杆菌属,MRSA,200,8,年亚洲HAP工作组,抗生素选择策略,晚发性,VAP,的起始经验性抗生素治疗,21 Jae-Hoon Song,and the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,52,针对性病原治疗,一旦根据可靠的微生物学方法确定了,AP,的病原菌，抗微生物治疗应针对该病原菌,Clinical Infectious Disease 2007,；,44,：,S27-72,产,ESBL,菌株感染的抗菌药物选择,碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物,根据药敏可选用酶抑制剂合剂,(,头孢哌酮,/,舒巴坦、哌拉西林,/,他唑巴坦,),、头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）,ESBLs,阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南,54,铜绿假单胞菌,治疗选择,抗假单胞菌青霉素类,哌拉西林、哌拉西林,/,他唑巴坦、替卡西林,/,克拉维酸,抗假单胞菌头孢菌素类,头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮,/,舒巴坦、头孢吡肟,碳青霉烯类,亚胺培南、美罗培南、帕尼培南,氨基糖苷类,庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星,氟喹诺酮类,环丙沙星、左氧氟沙星,除尿路感染外通常联合用药，,内酰胺类（,AG,或,FQ,），必要时,+,阿奇霉素以溶解生物膜,55,碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的治疗,选用药物,头孢哌酮,/,舒巴坦,环丙沙星（根据药敏）,氨基糖苷类（根据药敏）,粘菌素静脉给药,备注,许多菌株仍对氨曲南、头孢他啶或,AP Pen,敏感,AP Pen,或,+AG,、或头孢他啶,+AG,可能有效,56,鲍曼不动杆菌,治疗选择,舒巴坦（,头孢哌酮,/,舒巴坦、氨苄西林,/,舒巴坦,）,碳青霉烯类,氨基糖苷类,氟喹诺酮类（,环丙沙星,、,左氧氟沙星,）,四环素类（,米诺环素,、,多西环素,）,甘氨酰环素（,替加环素,）,多粘菌素,、,粘菌素,抗假单胞菌青霉素类,抗假单胞菌头孢菌素类,57,耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌,选用药物：头孢哌酮,/,舒巴坦、氨苄西林,/,舒巴坦（舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素；,国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮,/,舒巴坦敏感率最高；,舒巴坦优于多粘菌素；,58,泛耐药鲍曼不动杆菌,How to treat infections caused by MDR OR XDR A.baumannii,Sulbactam combinations,Colistin,tigecycline,59,被,抑,制,不,动,杆,菌,累,计,%,舒巴坦的浓度,g/ml,FASS RJ,et al.Antimicrobial agents and chemotherapy 1990;34(11):2256-2259.,舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性,按照舒巴坦计算,MIC,分布,Acinetobacter spp,.Antimicrobial therapy,IDSA/ATS:,特定病原菌的推荐抗菌治疗,病原菌,首选抗菌药物,替代抗菌药物,肺炎链球菌,青霉素,MIC,2 mg/L,青霉素,G,，阿莫西林,大环内酯类，头孢菌素,(,口服头孢泊肟、头孢丙烯、头孢呋辛、头孢地尼、头孢妥仑或静脉头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟），克林霉素，多西环素，呼吸,FQ,青霉素,MIC,2 mg/L,根据药敏结果选择药物，包括头孢噻肟、头孢曲松、,FQ,万古霉素，利奈唑胺，大剂量阿莫西林（青霉素,MIC,4 mg/mL,，,3g/d,）,Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772,IDSA/ATS:,特定病原菌的推荐抗菌治疗,病原菌,首选抗菌药物,替代抗菌药物,流感嗜血杆菌,不产,内酰胺酶,阿莫西林,FQ,，多西环素，阿奇霉素，克拉霉素,产,内酰胺酶,第二代或第三代头孢菌素，,AM/CL,FQ,，多西环素，阿奇霉素，克拉霉素,Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772,IDSA/ATS:,特定病原菌的推荐抗菌治疗（续）,病原菌,首选抗菌药物,替代抗菌药物,金葡菌,甲氧西林敏感,抗葡萄球菌青霉素,头孢唑啉，克林霉素,甲氧西林耐药,万古霉素或利奈唑胺,TMP-SMX,厌氧菌（吸入）,BL/BLI,，克林霉素,碳青霉烯类,Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772,病原菌,等级,推荐抗生素方案,MRSA,1,2,万古霉素 或 替考拉宁,利奈唑胺 或 替加环素,MDR,铜绿假单胞菌,1,2,哌拉西林,-,他唑巴坦 或 碳青霉烯类,+/-,氨基糖苷类或氟喹诺酮（环丙沙星）,多粘菌素,B,或 多粘菌素,E+/-,环丙沙星,MDR,不动杆菌,1,2,头孢哌酮,/,舒巴坦,和,/,或替加环素,多粘菌素,B,或 多粘菌素,E,肺炎克雷伯菌,(ESBL+),1,2,碳青霉烯类 或 替加环素,哌拉西林,-,他唑巴坦,大肠埃希菌,(ESBL+),1,2,碳青霉烯类 或 替加环素,哌拉西林,-,他唑巴坦,200,8,年亚洲HAP工作组,抗生素选择策略,特殊,耐药菌感染的抗生素方案,21 Jae-Hoon Song,and the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,65,治疗无反应者的评价,病原诊断错误,病原体耐药,细菌、支原体、病毒、真菌,诊断错误,肺不张、肺栓塞,ARDS,、肺出血,基础疾病,肿瘤,并发症,肺气肿、肺脓肿,假膜性肠炎,隐匿性感染、药物热,无反应性肺炎的原因,非感染因素(,15%),新生物,肺出血,肺水肿,BOOP,嗜酸性肺炎,药物诱发浸润,血管炎,病因不明(,45%),感染因素(,40%):,耐药病原体,肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌,军团菌,少见病原体:,结核分枝杆菌,曲霉/真菌,奴卡菌,肺孢菌,Clinical Infectious Disease 2007,；,44,：,S27-72,无反应性肺炎的对策,升级治疗,诊断试验,治疗转变,坠积性肺炎的预防,取半卧位或坐位,定时翻身、拍背,做好口腔护理或用口泰漱口,严格执行手卫生措施,及时有针对性地吸痰,超声雾化吸入湿化气管,对于神志清者指导其主动有效咳痰,淮海医药,2001;19(4):321,