培训资料--邵志敏复旦大学附属肿瘤医院乳腺癌外科发展趋势.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腺外科发展趋势,邵志敏,复旦大学附属肿瘤医院,引言,乳腺癌发病率,欧美国家高踞榜首,发展中国家日趋升高,占全部女性恶性肿瘤的,23%,Global Cancer Statistics,2002.,D.Max Parkin.,CA Cancer J Clin,2005,Per 100,000,引言,上海市乳腺癌发病率,引言,乳腺癌治疗模式,外科治疗,放疗,化疗,内分泌治疗,生物靶向治疗,其他,综合治疗,引言,“,Radical,”,Meyer.1891,Halsted.1894,“,Extended,”,Margottini.1949,Urban.1951,“,Modified,”,Patey.1949,Auchincloss.1951,“,Conservative,”,Veronesi.1973,Atkin&Hayward.1977,“,Sentinel node biopsy,”,DavidKrag,.1992,乳腺癌外科发展历程,保乳手术,保乳治疗,模式人性化治疗典范,原发肿瘤的切除,腋淋巴结评价和清扫,辅助放、化疗，内分泌治疗,保乳手术,乳腺钼靶,普查,保乳术开展率,欧美：达,50%,，,日本：,40%,中国：三甲医院,10%-30%,钼靶,钙化灶,DCIS,钼靶异常检出的恶性病灶,80%-90%,钙化灶,原位癌,浸润性癌,保乳手术临床试验,2002,年，,Milan I,和,NSABP B-06,的,20,年随访,临床试验,入组年限,例数,肿块直径,随访,总生存率,（,cm,）,（年）,全乳切除,保乳术,NSABP B-06,1976-1984,1851,4,20,47,46*/47,Milan Cancer Institute,1973-1980,701,2,20,58.8,58.3,NCI,1979-1987,237,5,18.4,58,54,EORTC,1980-1986,868,5,13.4,66,65,DBCCG,1983-1989,905,5,6,82,79,Lisa A.Newman.J Clin Oncol,2005,*,单纯肿块切除，不加辅助放疗,保乳手术术后复发,复发类型,真正复发,3,5,年内,第二原发,10,15,年,弥散性和炎性,Tara L.Am J Surg,2004,保乳手术术后复发,6,20,年局部复发率：,3%,22%,挽救治疗,全乳切除,再造,再次保乳,探索阶段,保乳手术本院经验,(1),1995-2002,cT,1/2,cN,0,N=234,结果,(,中位,FU=28.3,月,),局部复发,:3(1.3%),远处转移,:8(3.4%),5,年,DFS:87.9%,5,年,OS:96.7%,Fan J.Chinese J Cancer Res,2005,保乳手术本院经验,(2),共识保乳手术的适应征和禁忌,患者主观要求,主要针对早期肿瘤,(T1-T2),不同象限的多个病灶不适合保乳,术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适合保乳,妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳,保乳手术本院经验,(3),本院遵循的部分不宜保乳的条件,肿块,3cm,肿块近乳头乳晕,(,3cm),乳头,Pagets,病,部分,DCIS(VNPI,评分,8,9),小叶成分为主的癌以及小叶原位癌,患者顾忌,腋窝淋巴结阳性,前哨淋巴结活检,(,SLNB,),替代腋淋巴结清扫？,传统腋窝淋巴结清扫,病理分期,判断预后,治疗作用,指导治疗,治疗意义下降,并发症显著,SLNB,临床试验,SLNB,ALND,vs.,SLNB,SLN(+),时,ALND,Veronesi,等,(2003),N=516,，,T0-1,假阴性率,8.8%,，阴性预测值,95.4%,，,SLNB,并发症更少,腋窝复发率和生存率相似,NSABP B-32,N=5611,，设计相似,成功率,97.1%,，,假阴性率,9.7%,SLNB,地位,但缺乏长期结果,SLNB,ALND,ALN(-),SLNB,本院经验,(1),同位素示踪剂蓝色染料：检出率,95,假阴性率,15,一项,评估,SLNB,的前瞻性,临床研究,主要目的,比较手术并发症和生活质量,次要目的,比较腋窝复发率、,DFS,等,SLNB,本院经验,(2),对照组,300,例,T1-2N0,随机化,研究组,ALND,随访,SLN,Mast.,Lump.,+,SLNB,Mast.,Lump.,+,ALND,SLN,：对术式改良的积极探索和有效实施,技术层面的改进,个体化实施,个体化的手术指征,修复手术,最佳的局控,最佳的外观,（一）：保乳手术,争议,1,：,原发性小叶癌或合并小叶癌,病灶弥散，双侧癌倾向,2,：,切缘,边缘切除多少正常组织？切取多少次？,阴性切缘？本院以,5mm,为界,3,：,广泛的导管内癌成分,(EIC),5,年,LRR,：,EIC(,)15,，,EIC(-)1,保证切缘阴性可达到较好局控率,（一）：保乳手术,争议,4,：,年龄,年轻患者术后复发率高,年轻患者的长期,OS,少有报道,5,：,乳头,Pagets,病,术后并发症相对禁忌。,小样本,前瞻性研究：无生存率影响,（一）：保乳手术,新发展,乳腺,MRI,：评估、随访,BRCA,基因突变患者：复发率争议、易感性,新辅助治疗：为保乳和手术提供可能,（二）,SLNB,技术探索和革新,蓝色染料,放射性核素,检,出,检,测,冰冻切片,印片细胞学,微转移检测及意义,连续切片,HE,染色,免疫组化,其他分子生物学方法,术中切片,本院经验,101,例,SLNB,术中印片细胞学评估,敏感度 ,92.9%,特异度 ,98.6%,阳性预测值,96.3%,阴性预测值,97.3%,准确性,97.0,%,（二）,SLNB,（二）,SLNB,新问题,体检,LN,肿大转移？,2 SLN,阳性,(,包括微转移,),患者必须腋清扫？,相关临床试验：,ACOSOG-Z0011,IBCSG-23-01,（三）乳房再造,补充地位,特殊价值,考察再造的标准,1,不干扰治疗和预后,2,达到美容效果,（三）乳房再造,一期优于二期,节省时间,提高安全,降低花费,减轻心理障碍,保留皮肤的全乳切除,(SSM),的优势。,首选自体组织,带蒂,/,游离,TRAM,腹壁下动脉穿支,(DIEP),皮瓣,背阔肌肌皮瓣再造,其他,（三）乳房再造,，,保留皮肤的全乳切除,(Skin-Sparing Mastectomy SSM),自然，神经末梢，局部复发率相似,保留乳头的全乳切除,(Nipple-Sparing Mastectomy NSM),存在争议,（三）乳房再造,研究者,时间,SSM,例数,(,局部复发率,%),非,SSM,例数,(,局部复发率,%),P,值,随访期,备注,Kroll,等,1999,114(7.0),40(7.5),N.S.,6,年,T1-2,Simmons,等,1999,77(3.9),154(3.25),N.S.,16,月,32,月,Rivadeneira,等,2000,71(5.6),127(3.9),N.S.,平均,49,月,Carlson,等,2001,118(2.7),-,-,平均,42.7,月,Foster,等,2002,26(4.0),-,-,中位,49.2,月,局部晚期,Medina-Franco,等,2002,176(4.5),-,-,中位,73,月,Spiegel,等,2003,221(4.5),-,-,平均,9.8,年,Carlson,等,2003,565(5.5),-,-,平均,65.4,月,30.6%DCIS,Gerber,等,2003,112(5.4),134(8.2),N.S.,平均,59,月,Fersis,等,2004,60(6.6),-,-,中位,52,月,Downes,等,2005,38(7.9),-,-,中位,52.9,月,II,期,III,期,保留皮肤的全乳切除,(SSM),（三）乳房再造,本院经验,早期患者,不适合保乳的,DCIS(VNPI 8-9),乳头,Pagets,病,再造意愿,对,期和局部复发病人需审慎,（三）乳房再造,本院经验,2000,2005,不适合保乳,一期再造,N=74,病例数,%,改良根治术,+,背阔肌肌皮瓣,48,64.9,改良根治术,+,背阔肌肌皮瓣,+,假体,13,17.6,改良根治术,+,带蒂,TRAM,10,13.5,改良根治术,+,带蒂,TRAM+,假体,1,1.4,单纯乳房切除,+,背阔肌肌皮瓣,1,1.4,单纯乳房切除,+,带蒂,TRAM,1,1.4,总计,74,100.0,狄根红 等,.,中国癌症杂志，,2006,（三）乳房再造,本院经验,平均随访,15.2,月，,3,例,(4.1%),局部或区域复发，,2,例远处转移,再造效果的评价,再造方式,假体,再造外观评价,LTD,TRAM,P,不联合,联合,P,良,34,7,N.S.,31,10,N.S,中,20,4,21,3,差,3,0,3,0,未评价,5,1,5,1,狄根红 等,.,中国癌症杂志，,2006,：外科与新兴影像学技术的结合,应用方向,评估,病灶诊断,新辅助治疗后的评价,保乳术的可行性评估,影像学引导的活检,细针定位的开放活检,微创活检,引导微创手术,乳腺,MRI,钼靶,B,超,MRI,目前敏感性和特异性最高,不能取代钼靶筛查,高危人群的检测,精准定位和定量,3,维立体重建,影像学引导的活检,细针定位的乳腺活检,乳腺微创活检技术,Mammotone,影像学引导系统,X,线立体定位,B,超引导,MRI,引导,X,线立体定位空芯针活检,本院经验,1999.11-2002.2,70,例患者,71,个病灶,主要为,BI-RADS 4,结果,敏感性,92,特异性,100,血肿比例高，但无需处理,柳光宇 等,.,肿瘤,2004,影像学引导的微创手术,当前，乳腺微创活检更多是一种,诊断性手术,，随着保乳技术和观念的深入发展，影像学引导的乳腺,微创手术,必然是一个值得关注的方向。,微创活检技术,微创手术,良性肿块,恶性病灶,科学性？,可行性？,科学,美容,可行,：联合辅助治疗的综合化理念,乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病,Bernard Fisher,化疗和内分泌治疗,辅助治疗,(2005,年,EBCTCG,的,Meta,分析,),23,17,40,17,32,13,卵巢去势对,ER,5,年,TAM,对,ER,联合化疗,100,50,危险度,复发危险度,死亡危险度,浸润性乳腺癌的辅助化疗,接受化疗优于不化疗,联合化疗优于单药化疗,%Free of Recurrence,Years,0,20,40,60,80,100,0,2,4,6,8,10,AC,CMF,Nil,EBCTCG,Lancet,2005,化疗药物及方案的发展,非蒽环类的联合化疗,CMF,CMFVP,蒽环类联合化疗,联合方案,:AC,FAC,AVCMF,FEC,CEF,序贯和替代,(Milan A&B),剂量强度,剂量密度,HDCT,紫杉类,(Paclitaxel/Docetaxel),续贯,:A,P,C or AC,P/D,FEC,D,联合,:TA,TAC,其他的或生物反应调节剂,卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱,生物靶向治疗与化疗策略结合,1970s,1980s,1990s,2000s,辅助化疗的疗效差异,含紫杉类,以蒽环类为基础,CMF,2,0,2,4,6,8,CMF vs.,Anthracycline,CALGB,9344,NSABP,B28,GEICAM,9906,BCIRG 001,PACS 01,TC vs.,AC,Increase(%),DFS,OS,3.2,2.7,5,3,4,0.7,6,2,7,6,5,4,6,3,Paclitaxel,Taxotere,4,(Excluding the two head-to-head taxoid studies),post-SABCS 2005,靶向治疗,针对,HER-2,Herceptin,辅助应用,NSABP B-31(US),(n=1960),HERA(ex-US),(n=5090),NCCTG N9831(US),(n=3046),BCIRG 006(global),(n=3222),综合治疗的有利选择,化疗和内分泌治疗,新辅助治疗使可手术率和保乳率上升,Ian E Smith.BMJ,2006.,化疗和内分泌治疗,新辅助治疗,-,问题和争议,新辅助治疗后保乳的局部复发率和总生存率如何？,肿瘤边界定位和退缩反应都缺乏严格的定位技术和统一的测评标准,新辅助治疗后腋窝淋巴结降级，,SLNB,能否取代腋清扫？,放疗和手术结合,复发事件,/,人年,EBCTCG.Lancet,2005.,保乳术后放疗,近,70,的,5,年复发风险,17,的,15,年死亡风险,综合化理念运用的典范,放疗和手术结合,技术改进,(,部分乳腺照射,),近距离插植放疗,适形超分割放疗,术中放疗,放疗和手术结合,术中放疗,缩短周期,减少损伤,皮肤、心肺、对侧乳腺,2,项大规模临床研究,ELIOT,ELectron Intra Operative Therapy,TARGIT,TARGeted Intraoperative radio-Therapy,Umberto Veronesi.Lancet,2005.,多学科综合治疗范例,1,2,3,4,5,6,7,5,10,15,20,25,0,8,患者数 同侧复发,TAM 334 45,放疗安慰剂,332 23,放疗,TAM 334 9,NSABP B-21,(1cm,，,LN(-),，,IDC,，保乳术,),累计复发率,年,手术、放疗和,TAM,综合治疗理念范例,手术、放疗和,TAM,NSABP B-24,(DCIS,，保乳术,),1,2,3,4,5,6,5,10,15,20,0,患者数 同侧复发和对侧癌,放疗安慰剂,899 130,放疗,TAM 899 84,P,0.001,累计发生率,年,8.2%,13.4%,紫杉类化疗联合赫赛汀,NCCTG N9831,和,NSABP B-31,联合分析,DFS,Romond et al 2005,Years from randomisation,87%,85%,67%,75%,HR=0.48;p0.0001,100,90,80,70,60,50,0,1,2,3,4,5,2-year median follow-up,Pts(%),AC,P,AC P,H,n,Events,ACP,H,1672133,ACP1679261,小结,乳腺外科的发展趋势,提倡“保守手术”模式,术式改良及个体化应用,与新兴影像技术的结合,“综合化”理念,Thanks,