小讲课脑梗死溶栓指南PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,小讲课课件脑梗死溶栓指南,目录,1,认识脑梗死,2,脑梗死急救处理流程,3,溶栓治疗,4,其他治疗与护理,PART 1,认识脑梗死,定 义,又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血流供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害,导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。,病 因,脑动脉粥样硬化,脑动脉炎,其他,病因,血管壁病变,血液动力学改变,血液成分改变,临床表现,好发于中老年人。,起病突然，多数在安静休息时，部分在睡眠中。,头晕、头痛、失语、三偏症。,PART 2,脑梗死,急救处理流程,病 例,患者男性，张,某,，60岁,主诉：,吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝,1,小时,。,病程：,患者,1,小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，,饮水后,呛咳，,右侧肢体运动障碍，站立不稳，反,应,迟钝。无呕吐，不伴,发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。入院时平车送入病房,。,体征：,T36.5，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。,神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。全身皮,肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双,肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。,神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm，,对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力0级，左侧,肌力4级。右下肢巴氏征（+）,。,头颅CT：头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影,。,血常规，大小便常规，电解质,肝肾功,血脂均正常,随机血糖,12.2,mmol/L。,心电图(09.5.7)：窦性心律，心电轴左偏，广泛ST-T低平。,尿常规(09.5.8)：尿糖2+，余正常。,肌力评定标准,0级 完全瘫痪，肌力完全丧失。,级 可见到或触摸到肌肉轻微的收缩，但无肢体运动。,级 肢体可在床上移动，但不能抬起。,级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。,级 能作对抗阻力的运动，但肌力减弱。,级 肌力正常,脑梗死急救处理流程,4,3,1,2,6,5,若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：,双眼向一侧凝视,，,意识障碍或抽搐,，,说话不清或理解语言困难,一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木,一侧面部,麻木,或口角歪斜,既往少见的严重头痛、呕吐,/,眩晕伴呕吐,一侧或双眼视力丧失或模糊,中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组,中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014,右侧肢体运动障碍，站立不稳,。,右侧肌力0,级，,左侧肌力4级,吐词不清,，饮水后呛咳,反,应,迟钝,，,神志模糊,脑梗死急救处理流程,脑梗死急救处理流程,头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影,评估与诊断,对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（级推荐）。,在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（级推荐）。,中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014,缺血性卒中的初步诊断,出血？,缺血？,大脑中动脉供血区是缺血性脑血管病最常累及的地方,，,表现病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退、同向偏盲，优势半球受累可产生失语。梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝，甚至死亡。,基底动脉主干闭塞则出现四肢瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等,小脑后下动脉闭塞表现为眩晕，恶心，呕吐，眼震，同侧面部感觉缺失,脑梗死急救处理流程,PART 3,溶栓治疗,溶栓治疗,对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-,4.,5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和,禁忌症,严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。,中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014,0,3,小时：静脉溶栓,0,4,.5,小时：静脉溶栓,0,6,小时：动脉溶栓,0,8,小时：介入治疗,8,12,小时：,NeuroFlo,溶栓中时间窗的概念,缺血性脑卒中可进行,有效治疗的时间,称为,治疗时间窗,。,再灌注治疗的目的,早期恢复供血,缩短缺血损害的时间,缩小梗死体积,使可逆性损害的缺血组织恢复,改善神经损害,TIME IS BRAIN,溶栓的适应症,对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者（rtPA),，,或6小时内（尿激酶）（级推荐，B级证据）,。,脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重，NIHSS评分4-25分。,头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。,1880岁。,患者或者家属签署知情同意书。,溶栓的禁忌症,不可用于有高危出血倾向者,已知出血体质；,口服抗凝血药，INR大于1.5；,目前或近期有严重的或危险的出血；,已知有颅内出血史或疑有颅内出血；,疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；,近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。,最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺；,严重的未得到控制的动脉高血压；,细菌性心内膜炎或心包炎；,急性胰腺炎；,最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；,出血倾向的肿瘤；,严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；,最近3个月内有严重的创伤或大手术。,rt-PA溶栓原理,rt-PA,即,重组组织型纤溶酶原,激,活剂,，它是利用重组DNA技术生产的具有,人体组织型纤,溶酶原激活剂,氨基酸序列的糖蛋白，其是一种内源性酶，能促使局部结合在血管内皮细胞和血小板表面的,纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶,，并水解粘着血小板的纤维蛋白原，从而抑制和解聚血小板聚集，,溶解血小板血栓,，而对循环中非结合的纤溶酶原无作用。,溶栓前的护理,A护士:根据病人的体重及剂量表进行爱通立药物配置,B护士:再开通一处静脉通路,A护士:,r,tPA 09 mgk,g,(最大剂量为90 mg),，,将总剂量的10%在1 min内静推，剩余剂量在60min内微泵用完,血压185/110mmHg,切勿给予rt-PA，使用,利喜定,。,血糖11mmol/L,时应治疗：胰岛素,溶栓过程的护理,体位：,取头低位，注意对头颅的保护，减少震动，可用冰帽或冰袋降温以缩小梗死范围，降低脑血管再损伤的发生。,严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化：,出血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症，另外再闭塞等。,3、监测生命体征：,血压控制在,180105mmhg以下,4、观察有无出血倾向：,开始溶栓后2小时及之后视需要每6小时进行1次有关凝血及纤溶系统各项血标本采集和送检。注意有出血倾向。,24小时内BP、HR、R的监测,2小时内 每15分钟监测一次,6小时 每30分钟监测一次,16小时 每1小时监测一次,24h内观察要点,意识、瞳孔、肌力,吞咽、言语,生命体征、血糖,穿刺部位有无渗血,皮肤黏膜出血情况,头痛,心理状态,注,意,避免插管,禁用阿司匹林和潘生丁/氯吡格雷,禁用肝素（甚至没有预防性剂量）,禁用华法林,避免中心静脉和动脉穿刺,避免剃须,溶栓并发症,颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血）,身体其他部位出血,致命性再灌注损伤和脑水肿,溶栓后再闭塞,药物过敏,溶栓并发症-,出血（24h内出现）,溶栓并发症-,出血（24h内出现）,溶栓并发症-,再灌注损伤,原因：,急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧时间超过数小时，既可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，而导致,血管源性脑水肿形成颅内高压,。,表现：,患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿,对策：,立即报告医生予降颅压治疗。,溶栓并发症-过敏反应,表现：,突发面色苍白、意识淡漠、血压下降,、,皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变,对策：,停止输液,，,肾上腺素、氢化可的松缓解过敏症状,，,保持气道通畅，维持足够的氧合,，,需要插管的立即电话联系,其他药物治疗,改善脑循环,抗血小板、抗凝、降纤、扩容、扩血管、其他改善脑循环的药物,神经保护,其他疗法,中医中药,PART 4,其他治疗护理,急性期并发症的处理,脑水肿与颅内压增高,卧床，床头可抬高至20-45。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（级推荐，D级证据）。,使用甘露醇静脉滴注（级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或速尿等（级推荐，B级证据）。,对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（级推荐，B级证据），,梗死后出血（出血转化）,癫痫,吞咽困难,肺炎,排尿障碍与尿路感染,深静脉血栓形成和肺栓塞,谢 谢,