护理文书书写规范主题讲座课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,体温单,长期,及临时医嘱单,护理记录单,（护理记录重症计划单）,手术、各类评估单、住院须知,体温单,1、入院时由责护负责完成身高、体重、生命体征、过敏史等的书写，续页时体重、,身高、过敏史和最近一次保持一致,2、大便询问为昨日,6,点到今日,6,点，记录在前一日。,3、入量包括,摄入量,(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和,输入量,(静脉输、,注入量,2,ml需记录,)。,4、出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量等。,体温单,5、体温测量,发热患者每日测量,4,次；体温3,8,以上时，采取降温措施后半小时应再次,测体温，体温,39.5,时，当日测量日,6,体温，有用药医嘱应标记半小时后体温,如果是不发热的病人突然发热，也应该测量日,4,体温。,新入或转科且无发热患者当日测量至,18,点，入院前三天有一天有日,3,体温。,危重患者无发热者至少每日测量4 次体温（,6,-1,0,-1,4,-1,8,）。,一般患者无发热者每日测量 1 次（,6,）。,一级护理每日测量,2,次（,6-14,）,6,、入院前三天病人每日晨测量,1,次血压,7,、外出、返回中间断开，并标记,8,、皮试结果阳性应及时记录在体温单,9,、手术患者标记术日,体温单,体温单错误,1,、录入时注意准确性,2,、保证数字的真实性,3,、不丢项、不漏记,4,、录入格式正确,1、临时医嘱单：,过敏试验皮试结果应及时记入临时医嘱单，执行时间在医嘱后，执行人为双人,输入液体医嘱时间在皮试结果后,出院医嘱时间在所有医嘱时间以后,临时液执行时间在医嘱时间以后,及时签字（化验）,紧急医嘱在,五,分钟内执行，特殊医嘱,15,分钟内执行，急救医嘱立刻执行,2,、长期医嘱单,注意术后医嘱应和入院时的医嘱衔接,抗生素医嘱注意和皮试结果时间,长期,及临时医嘱单,1、护理记录分为重症护理记录和护理记录。,2、进行重症护理记录单和护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明,患者病情加重或好转并注明“转记危重（护理记录单）患者护理记录”。,3、护理记录由责任护士书写，外出、返回病人注意记录，返回时记录生命体征,4、重症记录至少每2 小时记录 1 次；护理记录至少每4 小时记录 1 次；有特殊情况,随时记录,如尿管、术后进食水等,5,、尽量避免测体温时间记录,护理记录单,6、记录时间：长期医嘱为医嘱时间，临时医嘱为执行医嘱,7、记录时的字语准确无错字漏字为医学术语，语序正确,8、病情动态记录。病情变化、特殊治疗后均需记录，如吸痰需详细，包括性状、颜色,量，尿量包括颜色、量，呕吐物包括性质、量、颜色。,9、停心电、重症要有生命体征,10、有异常及时记录，并半小时后评价，血压、心率有异常及时记录,11,、遵医嘱要有医嘱，无医嘱，可记录指示,护理记录单,记录单的错误,一、护理评估单,1,、诊断与医嘱一致,2,、生命体征与体温单一致，异常者标明，如房颤律，气促,3,、义齿：上或下颌总义齿，,4,、饮食与医嘱保持一致,5,、保留导尿病人为保留尿管,6,、过敏史，有药物过敏史者，饮食及其他为无,7,、与压疮、坠床、日常单一致,8,、评估时间在医嘱后入院两小时内,评估单,评估单,一、护理评估单,9,、无疼痛评分为,0,10,、年老者注意听力与视力，如听力障碍,11,、婚姻状况：已婚、未婚、离婚,12,、资料来源,必须,有本人,13,、入院方式：抱入，背入，扶行,评估单,二、日常生活评估单,1,、病人信息正确，无错字,2,、根据病人情况随时更改（上肢损伤者下肢活动正常，下肢损伤者,上肢活动正常）,3,、第一次评估时间在入院时评估，月日时分，术后,6,小时及时评估，,评估单,三、压疮评估单,1,、第一次评估时间与日常评估时间一致,2,、,15-18,分以上每周评估,3,、下肢损伤分数稍低，移动能力差，骨折肿胀明星病人基,本都有感觉障碍，腰背部骨盆损伤者四肢活动能力好,4,、护理措施根据损伤部位、病人情况,5,、,病人信息正确，无错字,评估单,四、坠床跌倒评估单,1,、评估时间与其他评估单一致,2,、上肢为跌倒危险，下肢为坠床危险，无风险，为,0,分,3,、,病人信息正确，无错字,各护理记录单联系,1,、日常重度依赖，压疮分数较低,2,、护理记录有医嘱记录时，记录时间,3,、护理评估生命体征与入院生命体征一致,4,、,护理评估评估分数与其他评估单一致,5,、日常、压疮、坠床有变化随时评估,谢谢！,