新生儿复苏理念及指南变更要点分析.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,窒息是新生儿死亡的主要原因,Ambalavanan,在“新生儿缺氧缺血性脑病的结局预测”一文中提出：,HIE,是导致新生儿和并发症的主要原因。估计全世界每年,400,万新生儿死亡中有,23%,以及在死亡年龄,100,次,/min,措施 决策,决定是否需要复苏 决定是否需要气管内 决定下一步措施,吸引胎粪,贯彻复苏始终,AHA.Neonatal Resuscitation.Circulation,2005,112:91-99.,30s,内完成,初步复苏,评 估,Apgar,评分,快速评估,2.,给氧的时间与氧浓度,AHA.Neonatal Resuscitation.Circulation,2005,112:91-99.,2005,新生儿复苏指南改变依据,已证明新生儿由宫内到宫外的转变是一个逐渐的过程，连续血氧饱和度监测足月健康新生儿在生后,10,分钟才能使导管前血氧饱和度,95,，近,1,小时可达到导管后血氧饱和度,95,。,Toth B et al.Arch Gynecol,Obstet,2002,266:105-107.,评估呼吸、心率、肤色,自主呼吸,呼吸暂停,心率,100,或心率,100,但紫绀,考虑供氧,持续紫绀,正压人工通气,*,Saugstad (2005),在窒息新生儿使用 空气或纯氧复苏的一篇荟萃分析中分析,5,个研究,1737,例新生儿，,881,例用,21%,浓度的氧,，,856,例使用纯氧,新生儿,病死率,分别为,8.0,及,13.0%;,5,分钟阿氏评分,各为,6.63,1.9,及,6.45,1.9,分,(,P,0.05);,90s,时心率,各为,116,24,次,/min,及,111 25,次,/min,(,P,0.01),；出现,第,1,次 呼吸时间,分别为,1.8,3.2,min,及2.3,3.7,min,(,P,0.01),各项指标均显示,21%,氧均比纯氧好。,Saugstad OD,et al.Biol Neonate 2005,87:27-34.,2005,新生儿复苏指南,新生儿复苏时氧的应用,足月儿,（,1,）当新生儿紫绀或当在复苏中需要正压通气时指,南推荐用,100%,氧，但用,100%,浓度氧也可,能会成功,（,2,）复苏开始使用,100%,氧，在生后,90,秒内未见,改善，应增加至,100%,氧,（,3,）如不能提供氧，则用空气氧施行正压通气,2005,新生儿复苏指南,100,次,/min,，需纠正通气,中存在的任何问题并使用,100%,氧,Circulation,2005,112:188-195.,第一附属医院,2005,新生儿复苏指南,如产房 无空气,-,氧混合浓度氧 及经皮氧饱和度监测，无充足的时间转移母亲至另一设备齐全的产房，该氧源和氧的使用对足月儿来说是合适的。尚无信服的证据：复苏时短暂的,100%,氧对早产儿有伤害。,Circulation,2005,112:188-195.,AHA/AAP.2005,15:(2)FALL/WINTER.,复苏初始,40%,浓度氧是安全的,我国目前传统应用的自动充气式气囊做面罩或气管导管正压人工呼吸时均带有储氧管或袋，能提供,90%100%,氧浓度，不接储氧管或袋能提供,40%,氧浓度。,因此不接储氧管或袋的气囊做正压人工呼吸时对需要复苏的足月儿或早产儿复苏时初始,40%,浓度的氧使用应该是安全的。,3,羊水中有胎粪？,否 是,在头娩出后，肩娩出前,吸引口、鼻和后咽部,新生儿有活力？*,是 否,吸引气管,继续进行最初步骤的其它部分：,清洁口鼻腔分泌物,擦干全身，给予刺激，重新摆正体位,*有活力的定义是,:,哭声响亮或规则呼吸、肌张力好及心率,100,次,/min,图,2,胎粪吸引,2005,新生儿复苏指南改变依据,分娩时,口腔吸引,预防,MAS?,随机对照试验比较对羊水胎粪 污染的胎儿是否采取口腔吸引的效果（,1,类）,2514,名婴儿,MAS,发生率未见明显差异（抽吸组,:3.6%,；不抽吸组,:3.5%,）,对人工呼吸需求或病死率、治疗周期方面未见差异,结论：可取消口腔吸引,Vain NE,et al.Lancet,2004,364:597.,胎粪吸引管,胎粪吸引,Kattwinkel J.Textbook of neonatal,resuscitation,4,th,2000.2-8,5-15.,复苏新理念的依据,极低出生体重儿以下几点值得注意,(1),保持中性温度置于暖箱,(2),由于肺不成熟，,PS,缺乏，很可能后需 要辅,助通气和,/,或使用,PS,(3),由于生发层基质的存在易发生,IVH,：,改善复苏后低氧血症,保持颅压和血压稳定,避免粗暴动作，需要高质量护理,(4),合理用氧,(5),防治低血糖和,NEC,第一附属医院,2005,新生儿复苏指南,1.,通气策略：,（,1,）早产儿应特殊考虑呼气末正压（,PEEP,）的作用或在复苏过程或复苏后予持续气道正压给氧（,CPAP,）。,（,2,）应用呼气末压力 可保护对抗肺损伤 并改善肺的顺应性和气体交换绝大多数呼吸暂停早产儿可用,20,25cmH,2,O,压力行最初的通气。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏，则须更高的压力。,Circulation,2005,112:188-195.,第一附属医院,2005,新生儿复苏,共识观点,共识观点,：在患病新生儿使用,CPAP,可帮助稳定及改善肺功能。然而过度的,CPAP,可使肺过度扩张，增加呼吸功，并减少心脏输出量及回心血流。与历史资料对照，在产房内超低出生体重儿使用,CPAP,可减少气管插管需求，缩短机械通气的天数及减少产后使用类固醇。,治疗推荐,：缺乏充分资料支持或反对在产房即刻或复苏后立即常规使用,CPAP,。,Circulation,2005,112:91-99.,2005,新生儿复苏,共识观点,2.,人工通气设备,喉罩气道,喉罩应盖过喉口才能为足月新生儿提供有效通气，一旦面罩通气无效及气管插管通气失败或不可能时，喉罩气道将提供有效的通气,smail N,et al.Egypt J Anaesth,2002,18:115-121.,第一附属医院,2005,新生儿复苏,共识观点,治疗推荐,：在新生儿复苏时如气囊,面罩通气无效，气管插管失败或不可行时喉罩气道能提供有效的通气。当需胸外按压时，或气管内给药时，尚无充分足够的理由推荐使用喉罩气道及做为新生儿复苏时及处理羊水胎粪污染时基本设备。,2005,新生儿复苏指南,喉罩气道,Laryngeal mask airway,喉罩气道插管方法,喉罩气道正压人工呼吸,2005,新生儿复苏指南,T-,组合（,T-Picec,）复苏器,一种可调节压力的机械装置,，用术者的手指控制气流及限制压力，提供更好的,PEEP,及,PIP,维持功能残气量，更适合早产儿复苏时的 人工通气的需要,T,形,-,组合复苏器人工装置设备，可用于新生儿面罩,-,气囊或气管导管正压通气。,Hussey SG.Arch Dis Child,2004,89:F490.,第一附属医院,T-,组合（,T-Picec,）复苏器,气道压力计,吸气压力控制,钮,最大压力释放控制钮,氧气出口到婴儿,PEEP,调节,钮,手控口,T-,组合（,T-Picec,）复苏器,Neopuff,婴儿呼吸器,Fisher&Paykel,提供恒定一致的,PIP,及,PEEP,PIP,及,PEEP,的调节,T-,组合（,T-Picec,）复苏器,氧气由,T-,组合复苏器的病人气体出口经一,个管道输送到,T,形管复苏器病人端，与面罩,或气管导管相连。,吸气压力控制钮 用于设定吸气峰压（,PIP,）。,PEEP,帽 用于（当需要时）设定呼气末正压。,压力计 用于设定和监护吸气峰压、呼,气末正压和最大气道压。,Circulation,2005,112:188-195.,T-,组合（,T-Picec,）复苏器,叶鸿瑁、虞人杰主译,.,新生儿窒息复苏,.,第五版,.,上海：,第二军医大学出版社，,2006.3-9.,自动充气式气囊、气流充气式气囊及,T,型 组合复苏器均可提供生后人工通气，无论使用哪个装置，,如与压力监控设备连接则人工通气可传送恒定一致的压力,并指出心率迅速增快是人工通气最好的指标及在复苏前期呼气末正压,(PEEP),的 作用 需进一步研究,尤其在 早产儿,(PEEP),可保护预防肺损伤。,Stenson BJ,et al.Clin Perinatol,2006,33:65-82.,3.,早产儿保温,干燥、温暖的床单,化学保温装置,袋鼠法保温,用塑料包裹法,早产儿（不足,32,周），如采取以下措施可降低发生体温过低的风险,从脚趾到肩部放入一个塑料袋中,立即装入无须擦干,置于辐射加热装置上,Laptook AR,et al.Pediatr Res 2005.,2005,新生儿复苏指南其他改变,1.,治疗推荐,：建立有效的通气是对产房分娩的新生儿呼吸暂停及心动过缓处理的最基本的目标。使心动过缓的新生儿迅速改善心率的最好方法是充分通气。如有压力监测，初始的压力,20cmH,2,O,即有效，而,3040cmH,2,O,常用于某些足月的新生儿。如无压力监测,最小的肺扩张应达到使心率增快。,Circulation,2005,112:188-195.,2005,新生儿复苏指南其他改变,2.,辅助通气的效果,复苏中，,心率的增加是有效通气的首要指标，,其他指标有：,肤色转红,自主呼吸建立,肌张力改善,正压通气,30,秒后检查这些指标的改善情,要求有另一助手帮助。,2005,新生儿复苏指南其他改变,3.,CO,2,检测仪的应用：,心率增快和,CO,2,测定是确认气管内导管位置的最初方法,共识观点,：呼出气,CO,2,监测器是确认新生儿气管导管位置可靠的仪器，比临床评估更能鉴别误插食道。阳性结果则证实气管导管放置在气管内，如为阴性结果强烈提示误插入食道。低心排出量的危重病儿，假阴性的结果会导致不必要的拔管。,Circulation,2005,112:91-99.,CO,2,监测：,2005,新生儿复苏指南其他改变,4.,治疗推荐,：当充分通气已建立及实施了胸外按压,30s,后,心率仍,60,次,/min,，应用,肾上腺素,是合理的。气管内用药不是首选途径，一旦建立了静脉通路，就应当使用静脉途径给药。推荐静脉剂量,0.010.03mg/kg,；此量气管内给药可能无效。在脐静脉导管插管过程中如需要可气管内给药一次，气管内给药需较大剂量（可加至,0.1mg/kg,）。静脉内不要给大剂量肾上腺素。,Circulation,2005,112:91-99.,2005,新生儿复苏指南其他改变,Barber,回顾分析一组在产房内接受过,1,剂的,肾上腺素,气管内给药（剂量,0.01,0.03mg/kg,）的病例,44,例（,44/93656,例）。仅有,14,例（,32%,）给药后恢复了正常的血循环，其余,30,例中有,23,例（,77%,）无效后改为静脉给药才恢复了正常的血循环。除了气管内给药治疗有效者的血糖水平较静脉给药治疗有效者偏低（分别为,52,和,113mg%,）以外，两者的临床特征比较无差异,Pediatrics,2006,118:1028-1034.,2005,新生儿复苏指南其他改变,5.,治疗推荐,：在产房分娩有呼吸抑制的新生儿，,纳络酮,不被推荐为最初复苏用药。最好采用静脉或肌肉注射，不推荐气管内给药，无证据支持或反驳目前推荐的,0.1mg/kg,剂量。,两个指征不变：（,1,）正压通气后正常的心率和肤色已恢复但仍有呼吸抑制；（,2,）其母在分娩前,4,小时内用过麻醉药。,Circulation,2005,112:91-99.,2005,新生儿复苏指南其他改变,McGuire,等将,9,个随机对照的临床研究进行荟萃分析，对产前母亲用过麻醉药的新生儿分为,纳络酮,组和安慰剂（或无用药）组，发现虽然有证据表明纳络酮可增加肺泡通气量，但两组需人工通气和转入,NICU,的人数并无明显差异。故认为对这些,新生儿应用纳络酮是否有确切疗效还要经过大样本的随机对照研究。,Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2003,88:,F308-311.,第一附属医院,复苏时使用纳洛酮要有指征,缺氧缺血时内啡肽的释放是为了抑制脑的氧耗速率，从而引起大脑血流减少和脑干结构血流增加，已被解释为 是保护脑干生命中枢的。因此，给纳洛酮虽可抑制内啡肽的释放，但可,引起到脑干的血流减少，从而抵消了维持脑干生命中枢的血供,，对缺氧的新生儿是不利的。,Volpe JJ.Neurology of the newborn,2001.298-382.,窒息缺氧血液重新分布,新生儿窒息缺氧,第一次血液重新分布,外周脏器血管,收缩,心脑血管,扩张,pH,7,缺氧持续,脑血流,第二次血液,重新分布,前脑循环血管,收缩,后脑循环血管,扩张,（大脑半球）（丘脑、脑干、小脑）,2005,新生儿复苏指南其他改变,Lokesh,将出生后,5min,仍需要正压人工通气的窒息新生儿随机分为两组，分别给予碳酸氢钠溶液（,1.8 mmol/kg,，,n=27,）和,5,葡萄糖溶液（,n=28,）。两组存活率分别为,66.7%,和,68%,；出院时神经系统异常分别占,28,和,32,；,HIE,分别为,74,和,63,；表明,出生后短期内应用碳酸氢钠对改善预后并无益处。,Resuscitation,2004,60:219-223.,2005,新生儿复苏指南改变要点,6.,温度管理：,（,1,）保温,28,周的早产儿用塑料袋或塑料保鲜膜（食品用防热）包裹再放在常规的辐射热台上可显著改善体温。,（,2,）避免高温 缺血时及缺血后高体温与脑损伤有关，需要复苏的新生儿应以达到体温正常为目的，应避免需要复苏新生儿的医源性体温过高。,Circulation,2005,112:188-195.,第一附属医院,窒息后护理,:,为保护神经降低体温,Gluckman,等报告,234,例中，中、重度,HIE,伴振幅整合脑电图（,aEEG,）异常的 足月新生儿 在 生后,6h,内头部降温,72h,，维持 直肠 温度,3435C,，治疗组,110,例，常规对照组,118,例。比较结果指出：亚低温对伴有,aEEG,极严重改变的,HIE,患儿（,46,例）是无效的，而对伴有,aEEG,不太严重改变的患儿（,172,例）是有效的。因此对亚低温的治疗效果还需进一步研究,Gluckman PD,et al.Lancet,2005,19,365:663-70.,窒息后护理,:,7.,血糖,共识观点,：在新生窒息复苏动物模型发现，低血糖与不良神经系统预后有关。当动物缺氧或缺氧缺血损害时，与正常对照组比较，低血糖症导致大面积的脑梗死和,/,或降低存活率。一组临床研究显示复苏后短时间内测得的低血糖症（血糖,40mg/dl,）,与围产窒息后神经系统预后不良有关。,治疗推荐,：基于现有证据，尚不能确定使窒息复苏后脑损伤降到最低的理想血糖浓度。需要复苏的婴儿应监测并治疗维持血糖在正常水平。,(60-80mg/dl,为宜,),6d CT,显示顶枕皮、白质低密度,10m MRI T,2,加权顶枕高信号、皮质萎缩,低血糖性脑损伤,低血糖顶枕叶改变,2d CT,弥漫性脑水肿枕顶明显,2m CT,两顶枕叶较大范围脑软化,19d MRI,枕顶皮、白质低信号,19d MRI,顶枕叶异常高信号,Apgar,评分,8.,Apgar,评分描述了新生儿出生后即刻的状况，如应用得当则为记录胎儿向新生儿的转变过程提供了标准化的机制。复苏手段会改变,Apgar,评分的要素,因此,评分时应用的复苏措施也应同时记录,。建议在产房内填写的表格如下所示：,Apgar,评分,在新生儿出生后,1min,和,5min,作出,Apgar,评分。当,5min,时的,Apgar,评分,7,时，应每隔,5min,评分,1,次，直至,20min,。这些,评分不应该 用于决定是否实施复苏，窒息婴儿的复苏也不应该延迟到,1min,评分完成以后。,评分应登记在婴儿出生记录中。复苏中的的完整档案必须包括实施复苏措施的具体描述。,Apgar,评分,孕周 周,体征,0 1 2,1min 5min 10min 15min 20min,肤色 紫绀或苍白 四肢青紫,全身红润,心率 无,100,次,/min,反射 无反应 痛苦表情 哭,反应灵敏,肌张力 松软 有些弯曲 动作灵活,呼吸 无 微弱,不规则 良好,哭,总分,备注 复苏,分钟,1 5 10 15 20,给氧,PPV/NCPAP,气管插管,胸外按压,肾上腺素,AAP/AHA.Neonatal Resuscitation TEXTBOOK.5 ed.2006.1-28.,第一附属医院,思考与提高,多年来我国复苏工作也取得新的成绩。但从窒息复苏的理念；如何从循证医学的要求使窒息复苏更规范、合理和有效；对一些热点国内前瞻性随机对照研究的开展；进一步扩展培训尤其使广大县、乡基层的围产工作者都受益；有组织的开发复苏器械、设备研制等方面,都存在一定的差距、,挑战和紧迫感,。,思考与提高,新生儿窒息复苏是一项临床常用的急救适宜技术但缺少研究，尤其是 有关新生儿窒息复苏的前瞻性随机对照研究较少，对极低或超低出生体重儿 更无合适的窒息复苏指南，目前认为，新生儿窒息复苏中，,复苏环境和理想的 干预方法需要进一步提高，以改善窒息患儿的预后,第一附属医院,思考与提高,提出,目前复苏环境和措施,对生后即刻的新生儿,（尤其是早产儿）是不合理的：,1,不能处于合适的中性环境温度,2,不能进行持续的生命体征 的监护，心率只能,经听诊器听诊或触诊脐血管搏动来判断,3,氧合状态则根据患儿的皮肤颜色进行估计,4,用氧为纯氧且无浓度氧及未经加温和湿化,5,加压给氧，无压力检测，不能控制,PEEP,思考与提高,Leone,于,2004,年 对美国,产房复苏实践调查,结果,:797,个医疗单位,70%,来自,III,级,NICU,人工通气设备中,51%,使用气流充气式,气囊，,40%,自动,充气式,气囊，,T-,组合（,T-piece,）复苏器,14%,；脉搏氧饱和度仪,52%,，产房中浓度氧,42%,，最初复苏时,77%,用纯氧，,68%,的单位用氧饱和度仪调整吸入氧浓度，,思考与提高,32%,单位应用,CO,2,检测器确定气管导管的位置,48%,常规使用，,43%,导管确定困难时用；,29%,使用塑料袋包裹早产儿保温，,76%,单位在复苏中用,CPAP,或,PEEP,，作者希望,未来的指南应推荐包括浓度氧、,CPAP/PEEP,、氧饱和度仪检测和塑料袋包裹保温等,Leone TA,et al.,Pediatrics,2006,117(2):164-175.,第一附属医院,新生儿复苏中氧的使用：多少量才足够？,作者认为目前已有足够根据表明在新生儿,复苏初始时应避免使用纯氧,，并列举临床数据和动物研究中显示的,100%,氧与室内空气比较纯氧的缺点共,11,条。结论：,在新生儿复苏初始阶段应用空气复苏,推荐,21%40%,的氧气，要求配备空氧混合装置。,同样建议要尽可能 使氧气始终处于可利用状态，在,90s,空气复苏之后患儿的治疗效果不佳，即可转为纯氧复苏。,Saugstad OD,et al.Pediatrics,2006,118(2):789-792.,复苏初始时应避免使用纯氧,临床数据已表明与空气复苏比较纯氧可,:,（,1,）增加新生儿死亡率（约,40%,）,（,2,）至少在生后,4,周内提高了氧化应激,（,3,）增加了心肌和肾的损伤,（,4,）延迟康复（显著降低,5min Apgar,评分和心率，第一次啼哭或呼吸时间延迟）,（,5,）增加复苏和给氧的时间,（,6,）与儿童白血病及癌症发生风险的增高相关。,Saugstad OD,et al.Pediatrics,2006,118(2):789-792.,复苏初始时应避免使用纯氧,动物实验也表明与空气复苏比较纯氧可,:,（,1,）增加神经系统损伤及脑损伤,（,2,）诱发肺、心和脑部炎症,（,3,）提高肺阻力和反应性,（,4,）提高氧化应激,（,5,）激活转录因子,Saugstad OD,et al.Pediatrics,2006,118(2):789-792.,复苏初始时应避免使用纯氧,Tyree(2006),在新生猪的缺氧缺血脑损害模型的 实验研究中结果显示：与,21%,空气氧比较,100%,氧的使用增加缺氧缺血脑干神经细胞死亡，,100%,氧可引起 脑干细胞的毒性以及 可看到明显的远期的神经系统不良后果,Pediatr Res 2006,59:423-427,.,谢 谢！,