败血症医学知识讲座优质PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,败血症医学知识讲座,历史回顾:,早在公元前,2735,年，我们的祖先,就有关于,热病,的著作问世。,概 述,1.,败血症：,病原菌及其毒素侵入血流,所引起的临床综合征，是一种,严重,的,全身感染。,2.,菌血症：,细菌在血流中短暂出现的,现象，一般,无明显毒血症,症状。,3、,复数菌败血症：,在同一血培养,或72h内从同一个病人不同血,培养标本检出,两种,或,两种,以上,的致病菌.。,4、,全身炎症反应综合征（SIRS）,，临床上,符合以下两条或两条以上者：,体温38或90次/分；,呼吸20次/分或PaCO,2,1210,9,/L或未成熟10%。,全身炎症反应综合征(SIRS),包含有感染性和非感染性两类。,感染性:,败血症,非感染性:急性胰腺炎、严重创伤、烧伤、缺O2,脓毒败血症,(sepsis):由感染性因素所致的,全身炎症反应综合征（SIRS）,Sepsis:septicemia+SIRS,感染性休克：,败血症发展至休克（BP40%):葡萄球菌、肠球菌及链球菌,2.G,-,(3540%):大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、,绿脓杆菌,3.厌O,2,菌(57%):脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞,杆菌及消化链球菌,4.真菌(710%):白色念珠菌、曲霉菌,5.其他(40,Gram-negative 3540,Anaerobe 57,Fungus 710,Others 85%,）,70,年代从前,G,+,逐渐减少,70,-,80,年代,G-占主要,自,80,年代以来,G,+,渐上升又超过,G,-,发病机,制 PATHOGENESIS,病原菌、人体及人为干预的相互作用,1.病原菌的致病力,2.机体的免疫力,3.人为干预,病原菌的致病力,1.,G,+,(以金葡菌为例)：能产生许多,酶和毒素,血浆凝固酶,:抗吞噬，使其免于抗生素的作用。,脂酶,:增强细菌在脂肪组织中生存。,透明质酸酶,:降解细胞外基质，有利于扩散。,溶血素,:破坏细胞膜，导致溶血。,表皮剥脱毒素,:皮肤损害。,肠毒素,:,A.,S.aureus under light,microscopy,gram staining,B.,S.aureus under electron,microscopy.,2.,G,(以大肠杆菌为例):释放内毒素,损伤心肌,血管内皮损伤,激活,补体、激肽、纤溶和凝血,等系统,诱生TNF-a和IL-1，导致休克,A.,E.coli under light,microscopy,gram staining,B.,E.coli under electron,microscopy.,Flies go for cracked eggs！,苍蝇不叮无缝的蛋！,机体的免疫力,1).人体免疫屏障：,中性粒细胞减少,2).,基础病,与免疫功能不全：,新生儿、老年人,严重的原发疾病：肝硬化,尿毒症,糖尿病及风湿性疾病),1）良性干预,2）不当干预,某些药物的应用(免疫抑制剂，广谱抗生素及细胞毒类，放疗).,有创性检查和治疗(气管插管,气管切开,呼吸机,静脉导管,内镜检查及大手术),机体的免疫力,发病部位与过程,原发感染灶,败血症,迁徙性病灶,致病菌和机体的作用,G+,G-,酶及,毒素,TNF-a,IL-1,发热,单核巨噬系统增生,肝脾肿大,血管内皮损伤,DIC,休克,多器官功能衰竭,补体,激肽,凝血,纤溶,中毒,感染,中毒休克综合征,皮疹,迁徙病灶,骨、关节累及,内毒素,病理改变,PATHOLOGY,重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死,迁徙性病灶,3.,渗出性浆膜腔炎症,4.,毛细血管损伤,5.,单核巨噬细胞系统,的增生,临床表现,CLINICAL MANIFESTATIONS,1.,共同表现,2.不同致病菌败血症特点,共同,临床,表现,1,.,毒血症症状,.,2.,皮肤损害,.,3.,关节症状,.,4.,肝、脾肿大,.,5,.,原发感染病灶,.,6,.,迁徙性炎症,.,1,.,毒血症症状,1).,突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或,稽留热型,2).,全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状,3).,头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状,.,4).心动过速和呼吸急促.,5).,重症患者可出现,ARDS,，休克甚至中毒性脑病,6).,新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，,甚至低体温,2.,皮肤损害,Skin lesions:,1).淤,点多见，全身均可分布，甚至,可至足底及甲床。,2).荨麻疹,猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生.,丘疹,猩 红 热 皮 疹,脓疱疹,面部链球菌脓皮病,Acute endocarditis,心内膜炎,due to S.aureus,Showing virtually complete destruction of,mitral valve,二尖瓣,.,3.,关节症状,Joint involvement,主要表现为关节炎，关节肿痛,及关节腔积液。,4.,肝、脾肿大,Hepatosplenomegaly,一般轻度肿大，并发中毒性肝炎,或肝脓肿时可较明显。,5,.原发感染病灶,1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原发,部位不同而不同；,2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。,A petechial hemorrhage on the lip of a patient with a systemic,staphylococcal infection.Septicemia involves the systemic spread of bacteria from a localized origin of infection throughout the body by way of the blood stream.,6,.,迁徙性炎症,:,1).,细菌性栓子随血流播散所致，所有,器官均可累及。,2).以化脓球菌（,金葡菌）,及,厌氧菌败血症,常见,不同致病菌败血症特点,：,1.Gram positive(G,+,)败血症,2.Gram negative(G,)败血症,3.,厌,O,2,菌败血症,4.,真菌败血症,1,-1,.金黄色葡萄球菌败血症,1).,原发病灶,:,皮肤感染,中耳炎,骨关节感染,（,有典型临床表现）,2).发热:,急起高热寒战，稽留或弛张热型,3).关节症状：,4).皮损:,常见，多形性,5).迁徙病灶:,常见,，肺、肝、脑、心,6).休克:,少见，晚期事件,.,This picture shows a patient,with subcutaneous metastatic,abscess because of septicemia,resulting from S.aureus.,1-2,.表皮葡萄球菌败血症,以医院内感染者为多,多见于体内异物留置后,耐药严重，有MRSE,不合理使用广谱抗生素易发生,1-3,.肠球菌败血症,大多数为院内感染,泌尿生殖道是常见的入侵途径,易并发心内膜炎,耐药严重,2.Gram negative(革兰阴性),1,)危险因素:,肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾,病，恶性肿瘤和有创检查,2)原发病灶:,胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染,3)发病年龄:,新生儿、年老体弱者,4)发热:,寒战多见，,双峰,热甚至体温不升,5)皮损:,少见,6)迁徙病灶:,少见,7)休克:,多见，早期事件,3,.,厌,O,2,菌,Anaerobe,1),多为复数菌感染；,2,）入侵途径：胃肠道、女性、生殖道,3)1040%患者出现高胆红素血症；,4)可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。,4,.,真菌,Fungus,1).近年来发生率增高；,2).患者常有免疫受损；,3).一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖；,4).部分患者尸检才确诊；,5）多数为播散型。,新型隐球菌墨汁染色,播散性白色念珠菌病,.CT scan showing multiple,hepatosplenic abscesses in a patient with leukemia,白血病,.,特殊类型败血症,1.老年人败血症：,革兰阴性杆菌多见,2.新生儿败血症,：由母亲产道感染,3.烧伤后败血症：复数菌,混合感染，,临床症状重,4.医院内感染败血症：,多有严重基础疾病，,可为医源性感染，治疗效果欠佳,输液引起的败血症,实验室检查,Laboratory,Findings,1.,血常规,2.,病原学检查,3.其他检查,：血清学、影像学,1.血常规：,1).白细胞增多，一般在(10-30),10,9,/L，,伴有核左移，中性粒C增高且含有中,毒颗粒，,2).WBC计数正常甚至下降可见于G,败血症，,但N仍增高。,2.,病原学检查,1,).,培养标本来源:血,骨髓,脑脊液,腹水,和皮疹吸取物。,2).培养方法:普通培养，厌O,2,，高渗及,真菌培养。,3).血培养要点：,使用抗生素以前；,在寒战、高热时抽血；,多次抽血，婴幼儿5ml/次，,成人10ml/次；,药敏试验。,要 点,用抗生素以前,多次抽血，,幼儿,5ml/,次，,成人,10ml/,次,药敏试验,寒战,高热,时抽血,Bottles with culture media for pathogen isolation.,If the media become turbid,浑浊,within 37 days after inoculation,接种,then the culture result is positive.,3.,其他检查,1).Limulus Lysate Test(LLT):,可检测,G,败血,症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌；,2).出现脏器损害时，行相关检查；,3).有化脓性关节炎时行,X-Ray,检查；,4).若疑有心内膜炎时行心脏超声,，或食道心超,。,诊断,DIAGNOSIS,1.,败血症?,:凡急性发热患者，WBC及N明显增高，而,不局限于某一系统的急性感染时。,2.,高度怀疑败血症,：存在原发感染，但应用有效抗,菌治疗后效果欠佳时。,3,.,临床诊断,:在原有基础上出现皮疹、肝脾肿大,和迁徙性脓肿。,4.,确诊,：有赖于血和/或骨髓培养阳性。,诊断依据,1、,临床表现,1）新近有皮肤感染、外伤，挤压疮疖,2）有尿路、胆道、呼吸道等感染病灶,3）各种局灶感染，经有效抗菌药物治疗，体温仍未能控制,4）病程中出现高热、寒战、中毒症状加剧、皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿,5）急性发热与休克，原因不明,2、,实验室检查,血液或骨髓培养阳性,1.成人Stills病,无明显毒血症状；皮疹反复出现；发热时ESR、粘蛋白增高；血培养阴性，抗菌治疗无效,2.,伤寒与副伤寒,3.急性粟粒性肺结核,4.其他：恶性组织细胞病,、,疟疾,、,风湿热、SLE等,鉴别诊断,Differential Diagnosis:,预后PROGNOSIS,1、平均病死率：3040%,2、随病原种类及基础疾病不同而异,治疗,TREATMENT,1.,抗菌治疗,(,most important,),2.,治疗局部感染病灶及原发灶,3.一般和支持治疗,4.,其他,抗菌治疗,Antimicrobial therapy,原则,2.,具体,选用方案,1.原则,:,1).尽快；,2).联合；,3).静脉；,4).长程。,具体,选用方案,1.,病原未明,：选用能覆盖,G,+,和,G,细菌抗生素,2.,金葡菌,：,aPNC敏感（少见）：选用PNC,bPNC耐药（常见）：选用苯唑PNC,cMRSA、MRSE：万古霉素,3.,链球菌,：青霉素,G,仍为首选。,4.,肠球菌,：对大多数抗生素耐药，常规联合用药。,备选方案,:,aPNC或Amp+氨基糖苷类,b万古霉素+氨基糖苷类,c泰能,5.,G,细菌,：耐药常见，常需联用，可采用,三代头孢加氨基糖苷类抗生素。,6.,厌氧菌,：可选用甲硝唑、替硝唑、克林霉,素及林可霉素。,7.,真菌,：二性霉素B及氟康唑。,2.治疗局部感染病灶及原发灶,1).,化脓性病灶彻底切开引流；,2).去除留置的导管；,3).有时需去除人工关节或人工瓣膜；,4).,有时需要手术治疗。,3.一般,和支持治疗,1).一般治疗,：维持水、电解质平衡，纠正酸中,毒及碱中毒，补液，纠正休克。,2).支持：注意能量供给，必要时输注白蛋白、,免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆等。,4.,其他,1).,肾上腺糖皮质激素:仍有争议。,2).抗内毒素制剂,TNF-单克隆抗体,粒细胞输注,粒细胞集落刺激因子,有待进一步评价,预防,PREVENTION,一盎司的预防等于一磅的治疗!,1.减少有创检查及治疗；,2.定期置换静脉导管；,3.避免滥用抗生素；,4.,严格执行院内感染控制措施。,思考题,女，40岁，干部，突起畏寒、寒战、高热6小时，,呼吸急促、烦躁不安2小时入院。体查：体温40.8C，,血压94/73mmHg,神志清楚，四肢厥冷，口唇和甲床,轻度紫绀,1.目前病人情况处于,A 无休克 B 休克早期冷休克,C 休克早期暖休克,D 休克发展期,E 休克晚期,2.入院后血压进一步下降至0，神志模糊，无尿，血象：WBC15.0 x10,9,/L，N 0.85 L 0.15，HB15g/L，该患者休克原因可能性最小的是,A 中毒性菌痢,B大叶性肺炎,C 革兰阴性杆菌败血症,D霍乱脱水致低血容量性休克,E 中毒性休克综合征,3.该患者应立即进行以下处理，除外,A 先补平衡盐液,B继之或同时另一路补低分子右旋糖酐,C 明显中毒时可予5%碳酸氢钠,D 必要时可输血浆或白蛋白,E 20%甘露醇与速尿交替使用利尿,谢 谢！,