从新共识看雾化吸入疗法的合理应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,从新共识看雾化吸入疗法的合理应用,目录,01,02,03,0,4,05,新版共识更新背景,从新共识看雾化吸入装置的正确选择,从新共识看雾化吸入合理用药的基本原则,从新共识看常用雾化吸入药物的选择,从新共识看雾化吸入治疗的药学监护与用药教育,在慢性气道疾病治疗中，,雾化吸入疗法具有独特而重要的地位,气道疾病重症患者中超过,95%,的患者进行雾化治疗,2,雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段，与口服、肌注和静脉注射相比，有多种优点,1,中华,医学会呼吸病学分,会,.,中华,医学杂志,.2016,96(34):2696-2708,.,Ehrmann S,et al.Intensive Care Med.2013 Jun;39(6):1048-56.,雾化吸入,起效迅速,疗效佳,无需患者刻意配合,全身不良反应少,但雾化吸入疗法在我国临床中应用却存在“问题”,中华医学会呼吸病学分会,.,中华医学杂志,.2016,96(34):2696-2708.,缺乏药物,缺乏设备,缺乏临床经验,基层医院甚至高级别医院,存在雾化吸入治疗不规范之处,影响患者疗效,更可能带来安全隐患，威胁患者生命健康,为进一步规范雾化吸入疗法在的合理应用，新版,雾化吸入疗法合理用药专家共识,重磅公布,2016,年,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识,2012,年,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,以下均称“新共识”,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,历经,6,个月，召开,4,次会议，新版共识撰写层层把关，旨在,提高我国雾化吸入合理用药水平,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,2018,年,6,月,2018,年,11,月,2018,年,7,月,2018,年,12,月,正式,启动,“雾化吸入疗法合理用药专家共识”撰写,项目,确定,编写专家组,成员,，并,对,共识大纲,进行专业,细致的研讨,确定共识大纲内容,共识中期审稿,，委员及学组专家对共识初稿内容进行逐条修订,提出近,50,条专业修改建议，对共识内容的准确性与药学特色进行了严格的把关,对,“雾化吸入疗法,合理用药,专家共识”,的内容进行最后,修订，得到,编委会专家组的一致认可而最终定稿,目录,01,02,03,0,4,05,新版共识更新背景,从新共识看雾化吸入装置的正确选择,从新共识看雾化吸入合理用药的基本原则,从新共识看常用雾化吸入药物的选择,从新共识看雾化吸入治疗的药学监护与用药教育,新共识推荐雾化吸入装置仍为,3,种,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,雾化吸入装置,是一种将药物转变为气溶胶形态,，,并经口腔,(,或鼻腔,),吸入的药物输送装置,小容量雾化器是目前临床最为常用的雾化吸入装置，其,储液容量,10mL,震动雾化器,超声雾化器,射流雾化器,因人而异：常用雾化吸入装置的性能对比,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,中华医学会呼吸病学分会,.,中华医学杂志,.2016,96(34):2696-2708.,雾化吸入装置,适用人群,优、缺点,使用注意事项,射流雾化器,呼吸道病变或感染,气道分泌物较多，尤其伴有小气道痉挛倾向,低氧血症严重气促患者,优点：,结构简单、经久耐用，临床应用广泛,缺点：,噪音,需有压缩气源或电源,鼻,-,鼻窦喷射雾化器使用较难掌握，需医务人员进行指导,气管插管患者使用时，,需要较大的药物剂量,，才能达到相同的疗效,超声雾化器,适用范围较广,优点：,释无量大，安静无噪音,缺点：,需电源，多为交流电,易发生药物变性，易吸入过量水分,影响混悬液,(,如糖皮质激素雾化吸入制剂,),雾化释出比例,影响蛋白质或肽类化合物的稳定性,振动筛孔雾化器,适用范围较广,优点：,安静无噪音,药物不受管道液体倒流污染,可随时调整雾化吸入药物剂量,缺点：,需电源,(,电池,),可选设备种类较少,筛孔的直径可决定产生药雾颗粒的大小,优于其他种雾化吸入装置,目录,01,02,03,0,4,05,新版共识更新背景,从新共识看雾化吸入装置的正确选择,从新共识看雾化吸入合理用药的基本原则,从新共识看常用雾化吸入药物的选择,从新共识看雾化吸入治疗的药学监护与用药教育,新共识指出：雾化吸入合理用药的四大基本原则,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,基本原则,3,雾化吸入用药混合雾化原则,基本原则,4,非雾化制剂使用原则,基本原则,1,不同雾化颗粒直径的沉积位置不同,基本原则,2,雾化药物理化特性：,“两短一长”的特点,合理用药的基本原则,1,：,雾化吸入药物根据治疗部位选择适当的颗粒直径,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,雾化吸入疗法是应用雾化吸入装置，使药液形成粒径,0.01-10,的,气溶胶微粒,，被吸入并,沉积于气道和肺部,，发挥,治疗作用,雾化颗粒直径对药物沉积位置有直接,影响,有效雾化颗粒直径：,0.5-10m,口咽部：,5-10,m,肺部：,3,-,5,m,肺泡：,3,m,50,60,沉积于肺泡,不同雾化颗粒直径的沉积位置不同,合理用药的基本原则,2,：,雾化吸入药物需具有“两短一长”的特点,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,药物经雾化吸入后可产生局部及全身作用，理想的雾化吸入药物,主要在肺部和气道产生作用,，而作用于全身的副反应少，在理化特性上具有,“两短一长”,的特点,气道黏膜表面,停留时间,短,血浆,半衰期,短,局部组织,滞留时间,长,常见雾化吸入药物的理化特性对比,药物名称,半衰期,作用持续时间,布地奈德,2-3h,-,异丙托溴铵,1.6h,4-6h,沙丁胺醇,2.7h,4h,特布他林,6-14h,6h,乙酰半胱氨酸,5.6h,24h,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,可必特说明书 富露施说明书 博利康尼说明书,合理用药的基本原则,3,：雾化吸入用药混合雾化原则多种雾化吸入药物同时使用需具有相容性和稳定性,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,国内仅,布,地奈德、沙丁,胺醇,、异丙托溴铵、乙酰,半胱氨酸,有专用,雾化吸入制剂,:,有临床研究确证特定混合物的稳定性和相容性；,:,来自生产厂家的报告确证特定混合物的稳定性和相容性，在许多情况下，这些例子不适用于综述，通过包装内的说明或与厂家直接沟通确认；,:,有证据确认或建议，特定混合物不能配伍；,I,：评价配伍稳定性证据不充分,除非将来有证据证明可行；,CD,：配伍稳定性数据有争议,与旧版共识相比，新共识对常用雾化吸入药物的配伍应用描述更加全面,冯玉麟,.,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,D.,2012.,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,配伍药物更多，新增：,阿福特罗、福莫特罗、左旋沙丁胺醇、多粘菌素、妥布霉素、氯化钠,溶液,新增,CD,配伍定义：,配伍,稳定性数据,有争议,新共识删除,“沙丁胺醇和异丙托溴铵有用于雾化吸入的复方,溶液,(Combivent,勃林,格,殷格翰,),其药品说明书,中指出,不要将本品与其他药品混在同一雾化器中使用“,2012,年,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,2019,年,雾化吸入疗法合理用药专家共识,基于可必特新版说明书，新共识对于可必特的配伍应用进行了更新,可必特说明书,新版,2018,年,5,月,10,日,更新,新版说明书强调：,建议不需要将本品与其他药物混合在同一雾化器中使用,旧版,新版共识推荐：临床常用雾化吸入联合方案,联合类型,雾化方案,两联雾化,SABA+SAMA,ICS+SABA,ICS+,SAMA,乙酰半胱氨酸,+ICS,乙酰半胱氨酸,+,SAMA,乙酰半胱氨酸,+SABA,三联雾化,ICS+SABA+,SAMA,ICS+,SAMA,+,乙酰半胱氨酸,ICS+SABA+,乙酰半胱氨酸,四联雾化,ICS+SABA+,SAMA,+,乙酰半胱氨酸,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,治疗地位：,ICS,，支气管扩张剂乙酰半胱氨酸,无论何种联合治疗方案，支气管扩张剂,(,如,SAMA,和,SABA),为联合治疗的基础,药物,合理用药的基本原则,4,：,非雾化吸入制剂使用原则,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,非雾化吸入制剂用于雾化吸入治疗属于,超说明书用药,，临床比较普遍,但存在,较大的安全隐患,，故,不推荐,以下使用,静脉,制剂,含,防腐剂,，,吸入后可诱发哮喘发作,非,雾化吸入,制剂因无法,经呼吸道清除，可能沉积在肺部，从而,增加肺部感染的,发生率,以静脉制剂替代雾化吸入制剂使用,传统,“呼三联”方案,(,地塞米松、庆大霉素、,-,糜蛋白酶,),雾化,吸入,中成药,无,雾化吸入,剂型,:,抗病毒药,物、干扰素、低分子肝素、氟尿嘧啶、顺铂、羟喜树碱、生物反应,调节剂,等,注射剂与雾化制剂存在差异，不适用于雾化吸入,1.,孙雅丽,等,.,中国药物经济学,2018,v.13,；,No.100(04):7-13.,2.,雷婷婷 等,.,临床药物治疗杂志,.2016;14(3):1-5,3,苏顺说明书,注射剂用于雾化的,稳定性、安全性、有效性,均不明确,2,气溶胶粒径大小,递送速率,微细,粒子空气动力学特性,注射剂与雾化制剂存在差异,1,引起不良反应,3,沙丁胺醇注射剂所含抗氧化剂，焦亚硫酸钠可诱发,支气管痉挛,3,目录,01,02,03,0,4,05,新版共识更新背景,从新共识看雾化吸入装置的正确选择,从新共识看雾化吸入合理用药的基本原则,从新共识看常用雾化吸入药物的选择,从新共识看雾化吸入治疗的药学监护与用药教育,新共识推荐：临床常用雾化吸入药物,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,吸入性糖皮质激素,(ICS),短效,2,受体激动剂,(SABA),短效胆碱,M,受体拮抗剂,(SAMA),黏液溶解剂,吸入性糖皮质激素,作用机制和药学特性,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,ICS,PelaiaG,etal.PulmonaryPharmacology&Therapeutics,2016,40:15-21.,ICS,细胞膜,细胞质,核膜,抗炎基因,细胞核,炎症刺激,炎症基因,细胞因子,趋化因子,黏附分子,炎症酶,ICS,进入细胞后与胞内糖皮质激素受体（,GR,）结合，,GR,脱离热休克蛋白（,HSP,）后进入细胞核与糖皮质激素反应原件（,GRE,）相互作用，激活,GRE,编码,SLPI,，,MKP-1,和,GILZ,等抗炎蛋白，发挥抗炎作用,常用,ICS,药效学和药动学特点,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,ICS,药物名称,首关效应,发生率,%,受体亲和力,起效时间,生物利用度,清除半衰期,h,酯化作用,口服,肺,丙酸倍氯米松,/,17-,单丙酸倍氯米松,60-70/NA,40/1345,3d,内,13/26,20/36,0.5/2.7,无,布地奈德,90,940,3h,11,28,2.8,有,丙酸氟替卡松,90,1800,12h,1,26,7.8,无,常用,ICS,药效学和药动学特点,前中国已上市的雾化,吸入,ICS,有,布地奈德,、丙,酸倍氯米松和丙酸氟替卡,松,，作用,机制及适应证、,禁忌证,等,相似，但,也存在药效学、药动学等差异,ICS,单独应用,ICS,不能有效改善肺功能,Chan C H.Asian Pacific Journal of Allergy&Immunology,1993,11(2):97.,单独应用布地奈德不能有效改善肺功能，需与支气管舒张剂等药物联合使用,FEV,1,(L),时间（周）,安慰剂,导入期,800g,布地奈德,洗脱期,一项双盲、安慰剂对照、交叉研究，纳入,14,例稳定期慢性气流受限的受试者（平均年龄,66,）接受安慰剂治疗,4,周，随后接受布地奈德,400g,吸入治疗,8,周，评估布地奈德对,FEV,1,的影响。,短效,2,受体激动剂,目前中国上市,2,种药物,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,SABA,兴奋,气道平滑肌和肥大细胞膜表面的,受体,，活化腺苷酸环化酶增加细胞内环磷酸腺苷的合成，舒张气道平滑肌稳定肥大细胞膜而发挥作用,作用机制,药学特性,特布他,林,沙丁,胺,醇,推荐药物,特布他林雾化溶液：,在数分钟内起效，,1h,达到峰值，疗效持续,4-6,沙丁胺醇：,数分钟内起效,1-1.5h,达到峰值，疗效持续,4-6h,中国已上市,单纯增加,SABA,剂量临床获益不明显,SABA,沙丁胺醇,7.5mg,和,2.5mg,均显著改善急性哮喘患者,FEV,1,，但两者疗效之间,无差异,时间（分钟）,治疗前,20 40,治疗后,FEV,1,(%,预计值,),7.5mg,2.5mg,一项随机双盲研究，该项研究纳入,160,例急诊科的哮喘患者，所有患者均先口服,60mg,强的松，然后随机接受,2.5mg,或,7.5mg,沙丁胺醇（每,20,分钟一次，一共,3,次），主要检测每次治疗后的肺功能,一项随机双盲研究，该研究纳入,86,例因慢阻肺急性加重,24h,内入院患者。每隔,20,分钟增加患者接受沙丁胺醇的剂量，依次接受,0g,，,200g,，,400g,，,800g,，,1600g,，,3200g,沙丁胺醇，并在每次用药后,15,分钟记录,FEV1,和吸气峰流速。之后患者随机接受沙丁胺醇,2.5 mg,或,5mg,雾化,治疗，每,4h,一次，直至急性加重恢复。主要评估两组患者的获益,状况,沙丁胺醇,5mg,和,2.5mg,相比，使患者恢复,PEFR,所需时间,无,显著性差异,P0.05,1.EmermanCL,etal.Chest,1999,115(1):92-96.,2.Nair S,et al.J.Chest,2005,128(1):48-54.,恢复,PEFR,所需时间,P=0.684,异丙托溴铵主要通过拮抗乙酰胆碱而缓解气道痉挛，且为相对选择性的,M,受体拮抗剂,1 Peter J.Barnes et al.,Asthma and COPD(Second Edition),2009,2 kistemaker.Trends in Pharmacological Sciences,2015,36(3):164-171.,异丙托溴铵与气道平滑肌上的,M,受体结合，阻断胆碱能神经引起的气道痉挛,1,T,1/2,(h),M,1,受体,M,2,受体,M,3,受体,异丙托溴铵,0.1,0.03,0.22,噻托溴铵,10.5,2.6,27,阿地溴铵,6.4,1.8,10.7,格隆溴铵,2.0,0.37,6.0,异丙托溴铵与,M,受体主要亚型的解离半衰期对比,异丙托溴铵为相对选择性,M,受体拮抗剂，与,M,受体主要亚型的结合解离时间：,M,3,M,1,M,2,异丙托溴铵,异丙托溴铵,粘膜下腺体,迷走神经,乙酰胆碱,副交感神经节,（肺丛）,气道上皮,乙酰胆碱,乙酰胆碱,M,受体,喉、食管,传入神经,C-,纤维,A,-,纤维,感觉神经受体,中枢神经系统,SAMA,SAMA15,分钟内起效且持续时间更长,目前中国上市的药物有异丙托溴铵及其复方制剂,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,SAMA,SAMA,：,一般在,15min,内起效，,1-2,达峰值，疗效持续,4-6,药学特性,异丙托溴铵,异丙托溴铵复方制剂,推荐药物,中国已上市,一项研究证实：异丙托溴铵,500,g,与沙丁胺醇,5mg,疗效相当,一项安慰剂对照临床研究，纳入,20,例,65,岁以上,COPD,患者（平均基线,FEV1,预计值为,33%,），旨在评估单用异丙托溴铵,500,g,雾化和单用沙丁胺醇,5mg,雾化的疗效差异。,该项研究结果显示：雾化吸入,5mg,沙丁胺醇,与,雾化吸入,500g,异丙托溴铵组，均能够快速强效改善肺功能，两组的,疗效及起效时间没有统计学差异,(P0.05),Jenkins CR,et al.Aust N Z J Med.1981;11(5):513-516.,300,180,60,15,自基线改变的,FEV,1,（,%,）,30,45,异丙托溴铵,500,g,沙丁胺醇,5mg,时间（分钟）,SAMA,SAMA,SABA,双通路，舒张气道作用更强,1.,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,2.Tashkin DP,et al.Respir Res.2010 Oct 29;11:149.,3.Roux E,Molimard M,Savineau JP,et al.Gen.Pharmac.1998,；,31(3),；,349-356.,可必特,=,异丙托溴铵,(,抗胆碱能药物,),沙丁胺醇,(,2,受体激动剂,),SAMA,SABA,SAMA,SABA,SABA+SAMA,较单药改善肺功能更优，作用时间更长,ListedN.Chest,1997,112(6):1514-1521.,SABA+SAMA,联合治疗稳定期慢阻肺患者，首日改善,FEV,1,大于,15%,的持续时间为,5h,，显著优于沙丁胺醇的,3h,(p0.001),SABA+SAMA,联合治疗稳定期慢阻肺患者，,改善,FEV,1,AUC,0-4h,优于沙丁胺醇,异丙托溴铵,+,沙丁胺醇,沙丁胺醇,FEV,1,AUC,0-4h,P0.001,P15%,的持续时间（,h,）,一项多中心、随机、平行对照研究，纳入,652,例中至重度慢阻肺患者，随机分为,异丙托溴铵,+,沙丁胺醇,组、沙丁胺醇,组，,异丙托溴,铵雾化,治疗,85,天。观察两组肺功能改善情况。主要终点为评估患者肺功能，次要终点为生活质量，慢阻肺症状评分和一日两次的呼气峰流，不良反应。,异丙托溴铵,+,沙丁胺醇,沙丁胺醇,小时,抗感染药物,/,粘液溶解剂,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,抗感染药物,/,粘液溶解剂,抗感染药物,粘液溶解剂,雾化剂型尚未上市,仅,有部分厂家的,注射,用,两性霉素被,批准用于雾化吸入治疗,严重的,系统性,真菌,感染,临床应用较为普遍，但其,疗效及安全性,缺乏充分的循证医学,证据,不,推荐,非雾化吸入剂型的抗感染药物作雾化,使用,国内上市的黏液,溶解,剂雾化吸入制剂仅有,乙酰,半胱氨酸,机制：,使黏蛋白分子复合物间的双,硫键断裂，降低,痰液的黏滞,性，使,液化后,容易咳出；使,脓性痰,液,DNA,纤维断裂，溶解,脓,性痰,药学特性：,口服或注射用药蛋白结合,率,66%-87%,，,体内分布,容积,0.47L/Kg,，肾脏,清除率,约占,总体,清除率,30,说明书适应证仅为治疗浓稠黏液分泌物过多的呼吸道疾病如：,急性支气管炎,慢性,支气管炎及其病情,恶化,肺气肿,黏,稠物,阻塞症,支气管扩张症,目录,01,02,03,0,4,05,新版共识更新背景,从新共识看雾化吸入装置的正确选择,从新共识看雾化吸入合理用药的基本原则,从新共识看常用雾化吸入药物的选择,从新共识看雾化吸入治疗的药学监护与用药教育,新共识指出：雾化吸入治疗的,不良反应,受多因素影响，需进行药物监护与用药教育,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,雾化吸入治疗不良反应程度与类型各不相同,ICS,支气管扩张剂,粘液溶解,剂,雾化治疗药物副作用,患者本身因素,非雾化剂型不合理使用,雾化吸入不规范,雾化吸入治疗不良反应程度,ICS,常见的不良反应,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,ICS,ICS,吸入后,沉积在,口咽部、喉部可造成局部,不良反应，使用,后立即漱口,和漱喉，可,有效减少局部,不良反应,长期,吸入大,剂量,ICS,的患者，应,定期检查患者的皮肤、,骨骼,、代谢等情况,药物,剂量,口咽念珠菌感染,声音嘶哑,咽喉炎,(,咽喉痛,),支气管痉挛,布地奈德,200,80,g,bid,2%,4%,1%,6%,5,%,10%,3%,丙酸氟替卡松,88440,g,bid,2%,5%,3%,8%,10%,14%,3%,多项研究证实：长期应用,ICS,增加肺炎风险,肺炎发生率,LANTERN,沙美特罗,/,氟替卡松,格隆溴铵,/,茚达特罗,沙美特罗,/,氟替卡松,格隆溴铵,/,茚达特罗,沙美特罗,/,氟替卡松,噻托溴铵,FLAME,INSPIRE,TORCH,氟替卡松,安慰剂,6,个月,1,年,2,年,3,年,P=0.008,P1%,，震颤,:1%,，心动过速,:1%,硫酸沙丁胺醇,头痛,:1%,10%,，震颤,:1%,10%,，心动过速,:1%,10%,过量或不恰当,SABA,可导致严重不良反应,(,如，骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等,),SABA,不良反应处理方法,胡欣,游一中,.,吸入制剂药物治疗的药学监护,M.,人民卫生出版社,2017.p35,减量或者停药,骨骼肌肉震颤,处理方法,减量或者停药,过敏反应，,心率过速,处理方法,支气管扩张剂,SABA,SABA,临床应用注意事项,胡欣,游一中,.,吸入制剂药物治疗的药学监护,M.,人民卫生出版社,2017.p34-35,1,如吸入后出现支气管痉挛症状或原有症状加重,应即时停止雾化吸入,评估患者的状况及改用其他治疗。,2,吸入本药可能会引起口部和咽喉疼痛。,3,妊娠期间应慎用,只有当用此药对孕妇的益处高于对胎儿可能引致的危险时,方可考虑使用此药。,4,通常不应与心得安等非选择性,受体阻断药物一同服用。,支气管扩张剂,SABA,SAMA,严重不良反应发生率较低,爱全乐说明书,可必特说明书,支气管扩张剂,SAMA,常用药物,常见不良反应,受体拮抗剂,异丙托溴铵溶液,头痛、恶心、口干、咳嗽,复方异丙托溴铵雾化溶液,头痛、咽喉刺痛、咳嗽、口干、胃肠动力障碍（包括便秘、腹泻和呕吐）、恶心和头晕,异丙托溴铵不良反应处理方法,减量或停药,处理方法,不良反应,头痛、恶心和口干,心动过速、心悸、眼部调节障碍、胃肠动力障碍,变态反应和过敏反应,胡欣,游一中,.,吸入制剂药物治疗的药学监护,M.,人民卫生出版社,2017.p34-35,支气管扩张剂,SABA,异丙托溴铵被,GOLD2019,定义为非常安全的药物,不良反应：吸入抗胆碱能药物吸收入血的剂量少，所以全身不良反应,较,阿托品,要少,。临床使用大剂抗胆碱药物显示非常安全,2,。,异丙托溴铵为季铵结构，难以从黏膜吸收，不易通过血脑屏障，当吸入给药时，需用平喘剂量的,100-500,倍才出现唾液分泌抑制和心动过速,1,付笑飞,.,异丙托溴铵的药理基础及临床应用现状,.,华中医学杂志,2005,29(2):139-140,GOLD2019,支气管扩张剂,SABA,乙酰半胱氨酸以呼吸道及胃肠道不良反应为主,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,Zheng JP,et al.Lancet Respir Med.2014 Mar;2(3):187-94.,粘液溶解剂,发生率,%,不良事件,(1%,患者报道,),严重不良事件,(,总体发生,2,次,),乙酰半胱氨酸对鼻咽及胃肠道有刺激，可出现鼻液溢、胃肠道刺激,1,一项前瞻性,，随机，双盲，安慰剂对照，平行组研究中,，纳入中国,40-80,岁患有中度至重度,COPD,的,患者共,1006,例，探究长期,使用每日两次,600mg,的,N-,乙酰,半胱氨酸是否可以,预防,恶化,2,N-,乙酰半胱氨酸临床监护要点,胡欣,游一中,.,吸入制剂药物治疗的药学监护,M.,人民卫生出版社,2017.p37/,吸入用乙酰半胱氨酸溶液说明书,【,注意事项,】,吸入本品可液化支气管内的分泌物并刺激分泌物量增加，为,避免分泌物潴留阻塞气道,，,需患者适当自主排痰或物理排痰；,开启后应立即使用,；,本品与橡胶,/,铁,/,铜等发生反应，临床避免接触；,本品对鼻咽和胃肠道有刺激，,胃溃疡或有胃溃疡病史的患者慎用本品；,本品每支含,43mg(1.9mmol),钠，,限钠饮食患者慎用本品。,【,药物相互作用,】,由于乙酰半胱氨酸和某些抗生素有不相容现象,，当局部使用时应分开；,本品与硝酸甘油合用导致明显的低血压,，如必须合用应监控患者血压并警告头痛的可能性；,本品与镇咳药不应同时使用，镇咳药抑制咳嗽反射而导致气道分泌物的积聚。,粘液溶解剂,共识推荐：雾化吸入治疗相关不良事件及处理,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,雾化器及装置相关不良事件,患者相关不良事件,戴面罩进行雾化吸入治疗,时,，,药物,可能会沉积在眼,部,，,刺激眼球,，,如,发生应,立即用,清水清洗,，,并,换用,咬嘴,气溶胶温度过低,、,输送的气溶胶密度过高,、,雾化溶液,pH,值不当,、,低渗及高渗气溶胶或可导致哮喘或其他呼吸系统疾病患者发生支气管痉挛,，,应,立即停止雾化吸入,，,并予以相应治疗,措施,雾化吸入治疗根据其吸入药物,的不同,，,可,出现口腔,干燥症,、,龋齿,、,口腔黏膜改变,、,溃疡,、,牙龈炎,、,牙周炎,、,味觉障碍等,多种口腔,疾病,，,通常,与,患者,个人卫生习惯和治疗期间,未注重口腔护理,有关,如,出现上述口腔,问题,，,应,积极,就医,，,加强,口腔,护理,。,对于,长期治疗患者应,定期进行口腔,检查,特殊人群需加强用药监护,老年人群,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,老年患者,:,老年患者在使用雾化吸入制剂,时,，,一方面,提高其用药依从性和,准确性,，,另一方面,需,确保,其用药,的安全性,老年人群用药时,肺炎发生风险,受到,广泛,关注,，,不同的,ICS,肺炎,风险之间可能存在,差异,支气管扩张剂,ICS,患有,心脏病,(,如心律失常、,冠心病,等,),的老年,患者，雾化吸入,SABA,时，应,严格掌握,按需,吸入的,原则,，吸入,次数过多或吸入剂量过大易,引起心律失常,或冠心病症状,加重,儿童,特殊人群需加强用药监护,儿童患者、,孕期及哺乳期妇女,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,SABA,联合,SAMA,是儿童中重度哮喘急性发作,首选药物方案,儿童雾化吸入时应根据,需要进行,剂量调整,，,尽可能,使用口罩吸入,(,年幼者应使用面罩吸入器,),，,优先选择,密闭式,面罩,。,且,最好在,安静状态,下进行雾化吸入,治疗,治疗,过程,中,，,应,密切观察生命,体征,，,如,出现频繁,咳嗽,、,气促,、,气道痉挛等症状,时,，,应,立即暂停雾化治疗,进行观察,，,待,缓解后评估是否适合继续,治疗,对于需,长期雾化治疗的,儿童,，,应,定期随访评估,疗效,，,家长切不可,自认孩子有好转就自行停药,孕期及哺乳期妇女,NAEPP,专家,组,和,ACOG,发布,的临床指南都,指出，对于,有持续性哮喘的,妊娠期及,哺乳期,妇女，,ICS,是,控制气道炎症的首选,药物,特殊人群需加强用药监护,其他人群,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,气道高反应性人群,无创呼吸机患者,机械通气时,雾化吸入,效率不及普通患者自主,吸入，应,适当增加吸入,药物,的,剂量,，同时,缩短雾化吸入,间隔时间,，,增加,治疗,次数,建议,机械通气患者雾化治疗,时，,床头抬高,3050,，采取,健侧卧,位,，利于,药液沉积到患,侧,以,控制症状,为主，包括,抗,炎，抗过敏，解除,气道平滑肌痉挛,等,应,时,刻保持呼吸道,顺畅,，雾化,吸入,结束时应,及时漱口,和,洗脸,，以免,药物,引起刺激,和不良反应,Ehrmann S,et al.Intensive Care Med.2013 Jun;39(6):1048-56.,使用频率,/%,支气管扩张剂,类固醇,抗感染药,止痛药,粘液溶解剂,一项涉及在,611,个中心，,70,个国家,ICU,工作的医生的调查问卷中，共,1192,名医生完成问卷。结果显示：有,95%,的,ICU,患者进行雾化治疗，而且在患者使用的药品中，支气管扩张药物位居前列,调研显示：,95%,的重症患者接受雾化治疗，,支气管扩张剂是最常用的雾化药物,新共识推荐：雾化吸入治疗的用药教育,中华医学会临床药学分会,.,医药导报,.2019.38(2):135-146.,药物储存,药物配置,雾化吸入治疗前,前,1h,不,应,进食,，清洁,口腔分泌物和,食物残渣，以防,雾化过程中,气流刺激,引起,呕吐；,洗脸,、不抹油性面,膏,，以免,药物吸附,在皮肤上；,对于,婴幼儿和,儿童,，为,保持平静呼吸宜在,安静,或睡眠状态下,治疗，,前,30min,内,不应,进食,雾化吸入治疗中,按,医嘱将药液配置好放,入雾化,吸入器,内；,采用舒适的,坐位或半卧,位,，用,嘴深吸气、鼻,呼气方式,进行,深呼吸，使,药液充分达到支气管和,肺部,；,密切,关注,患者雾化吸入治疗中,潜在的药物,不良反应,雾化吸入治疗后,使用面罩者嘱其,及时,洗脸,，尤其是婴幼儿,面部皮肤,薄，血管丰富，残留,药液更易被,吸收，,需,及时,洗漱,；,年幼,儿童,可用棉球蘸水擦拭口腔,后，再,适量喂,水,；,及时翻身拍背,有助于使粘附于,气管,、支气管壁上的痰液,脱落，保持,呼吸道,通畅,雾化吸入,装置,应该,专人,专用,，,避免交叉污染。每次,使用后需,进行清洁并干燥,存放,，,以防,受到污染后成为感染,源，影响治疗,总结,雾化吸入装置选择,因人而异,：,振动筛孔雾化器,性能最佳，但选择种类过少,合理用药的基本原则：,雾化颗粒直径对药物沉积位置有直接影响,雾化吸入药物需具有“两短一长”的,特点,多种雾化吸入药物同时使用需具有相容性和,稳定性,注射剂不适用于,雾化,吸入,新共识推荐的临床,常用雾化吸入,药物：,ICS,、,SABA,、,SAMA,、粘液溶解剂,SAMA,目前,中国上市的药物仅有异丙托溴铵及其复方制剂,雾化吸入治疗的,不良反应,受多因素影响，需进行,药物监护与用药教育,新版,雾化吸入疗法合理用药专家共识,重磅公布，进一步指导临床应用,谢 谢,