FENO在慢咳诊疗中的应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,FENO在慢咳诊疗中的应用,提纲,咳嗽常见，病因复杂，部分慢咳与过敏性炎症相关,FeNO,评价气道炎症简单易行、安全无创,FeNO,有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断,FeNO,有助于慢性咳嗽的诊断性治疗,因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的,80,以上,1.,邓伟吾,.,国外医学呼吸系统分册,.2005;25(1):70-2.,2.Pratter MR,et al.Ann Internal Med.1993;119:977-83.,3.Schroeder K,et al.Br Med J.2002;324(7333):329-31.,咳嗽的病理生理基础,各类刺激,物,咳嗽,清除,传入,传出,相应肌群,呼吸肌、膈肌、,气管平滑肌,感受器,咳嗽中枢,（延髓）,任,慈芳 中国实用儿科杂志,2004,；,19,（,12,）：,717-719,慢性咳嗽各种症状和病因重叠使诊断困难,C,E,G,A,B,慢性咳嗽病因复杂、鉴别诊断困难,Eur Respir J 2004;24:481-492,嗜酸性粒细胞支气管炎,胃食管反流性咳嗽,咳嗽变异性哮喘,上气道咳嗽综合征,过敏性咳嗽,原因不明,Chest.2013 Mar;143(3):613-20.,慢性咳嗽病因分布,痰,中,嗜,酸,粒,细,胞,(%),CVA,/,EB,患者,痰嗜酸粒细胞水平,高于其他慢性咳嗽及,正常人群,Birring SS et al.Am J Reapir Crit Care Med,2004;169:15-19,0.3,4.2,0.3,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,2.8,3.2,3.6,4.0,CVA/EB,非哮喘性慢性咳嗽,不明原因慢性咳嗽,慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高,分布,4.4,正常,0.3,p,0.001,提纲,咳嗽常见，病因复杂，部分慢咳与过敏性炎症相关,FeNO,评价气道炎症简单易行、安全无创,FeNO,有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断,FeNO,有助于慢性咳嗽的诊断性治疗,气道炎症是多种呼吸道疾病的核心,哮喘,COPD,慢性咳嗽,气道炎症类型,A.,嗜中性粒细胞型,B.,嗜酸粒细胞型,C.,混合细胞型,D.,寡细胞型,A,B,炎症鉴别手段：诱导痰、,FeNO,、气管镜活检、呼出冷凝液等,Simpson,et al,Respirology 2006;11:54-61,C,D,FeNO,和嗜酸粒细胞性气道炎症高相关,Male,Female,0.1,0.3,1,3,10,30,Exhaled NO concentration(ppb),100,30,10,3,1,0.3,0.1,P,30,为界，诊断哮喘性慢咳,的敏感性和特异性为75%和87%,38,例慢性咳嗽患者。,8,例支气管哮喘患者的,FeNO,明显高于,30,例非哮喘患者及对照组。,对于慢性咳嗽患者,FeNO,水平低，诊断哮喘的可能性很低。,Chatkin JM,et al.Am J Respir Crit Care Med.,1999 Jun;159(6):1810-3,.,FeNO,(ppb),117,例慢咳患者，其中哮喘,（,14,例）,及,EB,（,14,例）,FeNO,中位水平均显著高于其他病因患者,（,82,例）。,哮喘及,EB,患者痰,EOS,与,FeNO,均相关,（,分别,r=0.576,、,r=0.493,，均,P,0.05,）,当,FeNO,的值,31.7,ppb,的时候，其诊断为,非,EB,的阴性预测值为,95%,。,Mi-Jung Oh,et al.CHEST 2008;134:990 995.,BA,Others,0,60,40,20,43.5,51.4,19.2,NAEB,Causes,FeNO在慢性咳嗽诊断中的应用,FeNO,(ppb),BA,Others,0,40,20,100,80,60,CVA,EB,Causes,93.5,46.7,16.4,21.2,EB与哮喘的鉴别诊断,71,例慢性咳嗽。诊断为哮喘,30,例，,CVA 18,例，,EB 8,例，其他病因,15,例,哮喘和,CVA,的,FeNO,水平明显高于,EB,及其他慢性咳嗽患者。,Sato S,et al.Respir Med.2008 Oct;102(10):1452-9.,FeNO在慢性咳嗽诊断中的应用,可作为鉴别哮喘、,CVA,与,EB,的炎症标志物，尤其是从,EB,和其它病因中诊断出哮喘性慢咳,（,BA+CVA,）,纳入慢性咳嗽患者,116,例，其中,Eos,炎症相关性慢咳患者,38,例（哮喘,33,例，,EB5,例）非,Eos,炎症相关性慢咳患者,78,例（,GERC,、,ACEI,致慢咳等）。,Eos,炎症相关性慢咳患者,FeNO,水平显著高于非,Eos,炎症相关性慢咳患者（,45.1ppb vs,24.8,ppb,，,P,0.01,）。,诊断,Eos,炎症相关性慢咳患者的,FeNO,临界值为,33,ppb,，敏感性及特异性分别为,60.5%,，,84.6%,。,Pacheco,et al.Respirology.2011;16(6):994-9.,FeNO在慢性咳嗽诊断中的应用,244,慢性咳嗽患者和,59,例健康对照组入选研究,139,例,(57%),激素敏感患者（,CRC,），,105(43%),不敏感（,NCRC,）,FeNO,对慢性咳嗽的诊断价值,FeNO,诊断慢性咳嗽的价值,CRC,组,FeNO,水平显著高于,NCRC,组,CRC,组,FeNO,水平与诱导痰,EOS,成正相关,FeNO,对慢性咳嗽的诊断价值,FeNO,诊断慢性咳嗽的价值,31.5 ppb,作为判断激素有效性的敏感度特异度分别,54.0%,和,91.4%,，阳、阴性预测值分别为,89.3%,、,60.0%,同时具备,FeNO,31.5 ppb,和诱导痰,EOS,2.5%,，,NCRC,可能性大,FeNO,对慢性咳嗽的诊断价值,FeNO,诊断慢性咳嗽的价值,52,例慢性咳嗽患者，分为组,CVA,、,EB,、,UACS,、,GERC,与,UACS,和,GERC,相比，,CVA,、,EB,的支气管,NO,水平偏高,肺泡,NO,和鼻,NO,的水平，四组之间无显著差异,FeNO,对慢性咳嗽诊断有一定意义,FeNO,诊断慢性咳嗽的价值,慢咳病因,FeNO,临界值,敏感度,(%),特异度,(%),阳性预测值,(%),阴性预测值,(%),Chatkin,1999,哮喘咳嗽,30.0,ppb,75.0,87.0,60.0,93.0,Mi-Jung,2008,NAEB,31.7 ppb,86.0,76.0,47.0,95.0,Sato,2008,CVA+BA,38.8 ppb,79.2,91.3,Pacheco,2011,Eos,咳嗽,33.0 ppb,60.5,84.6,65.7,81.4,林江涛，,2011,CVA,40.0 ppb,75.0,86.0,77.0,86.0,EB,31.0 ppb,63.0,92.0,88.0,92.0,Lai K,2015,CVA,33.5 ppb,69.6,85.1,64.9,87.6,EB,22.5 ppb,69.8,76.2,56.1,85.3,FeNO,诊断慢性咳嗽的价值,1.Chatkin JM,et al.,Am J Respir Crit Care Med.,1999 Jun;159(6):1810-3.,2.Mi-Jung Oh,et al.CHEST 2008;134:990 995.,3.Sato S,et al.Respir Med.2008 Oct;102(10):,1452-9,4.Pacheco,et al.Respirology.2011 Aug;16(6,):994-9.,慢性咳嗽的病因学诊断流程,中华结核和呼吸杂志,2016,年,5,月第,39,卷第,5,期,Chin J Tuberc Respir Dis,May 2016,Vol.39,No.5 323-354,慢性咳嗽,FeNO,水平提示,FeNO,中高水平,咳嗽变异性哮喘（,CVA),？,嗜酸细胞性支气管炎（,EB,）？,FeNO,低水平,上气道咳嗽综合征？,胃食管反流性咳嗽？,成人慢性咳嗽诊断流程,FeNO,判断“激素敏感性咳嗽”,提纲,咳嗽常见，病因复杂，部分慢咳与过敏性炎症相关,FeNO,评价气道炎症简单易行、安全无创,FeNO,有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断,FeNO,有助于慢性咳嗽的诊断性治疗,FeNO,显示嗜酸性细胞哮喘对激素反应更佳,Berry et al.,Thorax,.2007;62(12):1043-1049,.,Noneosinophilic asthma(n=11),Week,Mean FeNO,ppb,0,0,8,8,Placebo,P,=0.14,Eosinophilic asthma(n=12),0,0,8,8,P,=0.72,Mean methacholine PC,20,mg/mL,Placebo,Mometasone 400 g/d,90,0,10,20,30,40,50,60,70,80,0,0,Week,8,8,P,=0.003,Placebo,P,=0.01,0,0,8,8,Placebo,Mometasone 400 g/d,Mometasone 400 g/d,Mometasone 400 g/d,90,0,10,20,30,40,50,60,70,80,0,0.5,1,1.5,2,2.5,0,0.5,1,1.5,2,2.5,FeNO,较比其它指标能更快反应,ICS,的,有效性,FeNO,FEV1,“,FeNO,显示在预测激素的反应性一致的优于肺量测定，舒张试验，峰流速变化以及气道激发试验,Courtesy of Prof.J.de Jongste,NL,Dweik et al.,Am J Respir Crit Care Med.,2011;184(5):602-615.,FeNO,预测慢性咳嗽对,ICS,的反应性,Hahn,P.Y,et al.Mayo Clin Proc,2007.82(11):p.1350-5.,对,ICS,反应的最佳值在,38ppb,，,阳性结果提示激素敏感性咳嗽的可能性大,，,阴性结果则提示非激素敏感性咳嗽的可能性大,。,FeNO,判断慢咳患者对,ICS,治疗的反应性,Hsu,J.Y.,et al,.,J Chin Med Assoc,2013.76(1):p.15-9.,FeNO30,ppb,FeNO,中、高水平的慢性咳嗽患者，,症状缓解更为明显,中、高,FeNO,水平的慢性咳嗽患者在经过激素治疗后，有症状患者人数和,FeNO,水平下降，明显优于低,FeNO,水平患者症状的缓解,FeNO,具有很高的阴性排除率,Taylor J Breath Res 2012,低,FeNO,值的患者，对激素治疗的反应性较低,低,FeNO,水平,中度,/,增加的,FeNO,水平,*,高,FeNO,水平,成人,25 ppb,儿童,25-50 ppb,儿童,20-35 ppb,成人,50 ppb,儿童,35 ppb,不太可能是嗜酸性细胞炎症,极可能是嗜酸性细胞炎症,对,ICS,治疗反应性,不太可能,对,ICS,治疗反应性,很有可能,2011,美国胸科学会（,ATS,）,FeNO,临床实践指南,*Increasing defined as 40%increase from previous stable FeNO level.,Chronic cough and/or wheeze and/or shortness of breath for 6 weeks.,For example,rhinosinusitis,bronchiectasis,primary ciliary dyskinesia,anxiety-hyperventilation,cardiac disease,GERD,or vocal cord dysfunction.,Dweik et al.,Am J Respir Crit Care Med.,2011;184(5):602-615.,3,Smith AD,Cowan JO,Filsell S,et al.Diagnosing asthma.Comparisons between exhaled nitric oxide measurements and conventional tests.Am j Respir Crit Care Med 2004;169:473-8,4,Smith AD,Cowan JO,Brassett KP,et al.Exhaled nitric oxide.A predictor of steroid response.Am J Respir Crit Care Med 2005;172:453e9,EMD/000585/00,NPV,92,%,PPV,82%,小结,FeNO,可作为,嗜酸粒细胞性气道炎症相关,慢性咳嗽,病因（,EB,、,CVA),的辅助诊断,手段,FeNO,较高者，病因为,CVA,或,EB,的可能性大,，患者,从,ICS,治疗,的,获益可能性,也,大,对于无法开展诱导痰检查的医院,，,FeNO,可,作为,替代或补充辅助检查,手段,