VTE接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术期血栓管理.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,VTE接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术期血栓管理,普通外科围手术期血栓预防和管理指南,2016,年,4,月最新发布,2016,年,4,月,，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有的循证医学证据，参考相关学科专家的意见和已有的工作基础,，制定并发布,普通,外科围手术期血栓预防和管理,指南,普通外科围手术期血栓预防和管理指南,第二部分制定初衷,越来越多的患者在接受外科手术的同时应用抗栓药物,北美每年约,250,000,名长期服用维生素,K,阻断剂或抗血小板药物的患者接受外科手术,1,每年使用华法林的房颤患者中约,1/6,可能遇到因为手术或侵入性操作需要中断抗凝药物治疗的情况,2,术中抗栓药物的应用策略至关重要,在美国和欧洲，每年约一百万例冠心病患者行,PCI,3,，,支架内血栓形成是,PCI,后的严重并发症,4,，主要原因与停用抗血小板治疗相关,约,1/3,患者发生支架内血栓与非心脏手术围术期停用抗血小板治疗密切相关,5,6,为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，,2015,年,11,月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础，制定此指南，希望对国内广大临床医师有所帮助,1.Douketis JD,et al.CHEST.2012.141(2):e326Se350S.2.Douketis J,et al.N Engl J Med.2015;373(9):823833.,3.LloydJones D,et al.Circulation.2009;119(3):480486.4.van Werkum J W,et al.Circulation.2009;119(6):828834.,5.van Werkum J W,et al.J Am Coll Cardiol.2009;53(16):13991409.6.FerreiraGonzalez I,et al.Circulation.2010;122(10):10171025.7.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016 Vol.36(5):469474.8.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,主要内容,接受抗凝药物治疗病人围手术期药物管理,接受抗血小板治疗病人围手术期药物管理,长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议,特殊人群的桥接治疗,围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理,分类,药物,维生素,K,阻断剂,华法林,NOAC,*,凝血酶抑制剂,达比加群,Xa,因子拮抗剂,利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班,*,NOAC,：新型口服抗凝药,目前临床常用口服抗凝药物,中华医学会心血管病学分会,等,.,中华心律失常学杂志,.,2014;18(5):321329,.,房颤、机械瓣膜置换及,VTE,患者是最常见的长期应用华法林患者类型,Garcia DA,et al.Arch Intern Med.2008 Jan 14;168(1):639.,一项前瞻性、观察性、多中心、队列研究，在美国共选取,101,个中心进行，共纳入,1293,例华法林治疗患者。时间从,2000,年,4,月,4,日至,2002,年,3,月,6,日，主要结果是短期中断华法林治疗的,30,天内血栓栓塞和出血事件。从试验人群基线特征可以获得华法林患者适应症分布,N=1024,长期应用华法林患者的主要处方适应症分布,%,长期接受抗凝治疗患者围术期同时存在两种风险，,应进行综合评估,术,前,暂,停抗凝,药,可降低出血概率，但围术期血栓栓塞风险增加,1,手术应激反应引起血管痉挛、血小板活性增强,1,手术止血、纤溶活性,1,、停药导致的,高凝状态,反弹,2,术前应综合评估,出血,和,血栓栓塞,风险，以分别决定患者是否需,暂停抗凝药物,以及,停药后是否需桥接抗凝,3,4,1.,季闽春,等,.,中国临床药理学杂志,.2013;3(161):228237.2.Douketis JD,et al.N Engl J Med.2015 Aug 27;373(9):82333.,3.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016 Vol.36(5):469474.4.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,根据手术类型评估出血风险,风险分级,手术及操作,低风险,内镜检查无外科操作,皮肤浅表手术,脓肿切开引流、皮肤活检,中等风险,经内镜取组织活检,高风险,脊髓或硬膜外麻醉,腹部外科手术,肝脏活检,常见的手术及操作出血风险,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,根据出血风险决定是否需要术前停用抗凝药,低出血风险手术,可以,继续,抗凝治疗,非低出血风险手术,术前应,暂停,抗凝药物,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,华法林应在术前,5d,停药,药物的抗凝作用从第一个半衰期开始逐渐减退，经,5,个半衰期以后残留抗凝作用仅,3.125%,，但并不是所有患者都遵循此规律,1,华法林半衰期,3642h,2,，,单剂经,25d,后抗凝作用被消除,3,1.Douketis JD,et al.Chest.2012 Feb;141(2 Suppl)e326S50S.2.,中华医学会心血管病学分会,等,.,中华内科杂志,.2013;52(1):7682.,3.Armstrong MJ,et al.Neurology.2013 May 28;80(22):20659.,4.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,5.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,术前,5d,停用华法林，,术,前,1,d,监测,INR,，若,INR,仍延长（,1.5,）但,病人须,及早手术,，,则口服小剂量维生素,K,（,12mg,）使,INR,尽快恢复正常,研究证实华法林停药,7d,将导致血栓栓塞风险升高,Garcia DA,et al.Arch Intern Med.2008 Jan 14;168(1):639.,血栓栓塞发生率,(%),4/984,3/135,95%CI:0.2%1.0%,95%CI:0.8%6.3%,一项前瞻性、观察性、多中心、队列研究，共纳入,1293,例华法林治疗患者，主要终点为短期中断华法林治疗的,30,天内血栓栓塞和出血事件。在所有试验者中，短期中断华法林治疗的,30,天内，血栓栓塞的发生率为,0.5%,（,7/1293,95%CI,0.3%1.1%,），其中停药时间小于等于,5,天的试验者血栓栓塞发生率为,0.4%,（,4/984,95%CI,0.2%1.0%,），停药时间超过,7,天的试验者血栓栓塞发生率为,2.2%,（,3/135,95%CI,0.8%6.3%,）,*,*,最长,10d,与华法林不同，,NOAC,半衰期受肾功能影响较大,肾功能,达比加群,瑞伐沙班,阿哌沙班,依度沙班,华法林,CrCl,80 mL/min,1224h,78h,11h,9h,35h,CrCl,5080 mL/min,16.6h,8.7h,14.2h,12.9h,35h,CrCl,3050 mL/min,18.7h,9.0h,18.2h,16.5h,35h,CrCl,1530 mL/min,27.5h,9.5h,N/A,17.5h,35h,Mar PL,et al.Int J Cardiol.2016 Jan 1;202:57885.,NOAC,与华法林在不同肾功能患者中的半衰期比较,对长期应用,NOAC,患者的停药建议,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016 Vol.36(5):469474.2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,3.Mar PL,et al.Int J Cardiol.2016 Jan 1;202:57885.,考虑患者肾功能,肾功能,减退患者,可能需要术前停药更长,时间,对主要,经肾脏,排泄,的,NOAC,术,前停药时间还需,考虑,病人,肾,功能,情况,1,2,一般出血风险类,手术,，,可,在停药,48,h,后,进行手术,高出血风险,手术，,需停药,72,h,后手术,1,2,考虑手术出血风险,根据肾功能决定,NOAC,停药时间,肾功能,达比加群,瑞伐沙班,阿哌沙班,依度沙班,华法林,CrCl80mL/min,出血风险中等,1d,1d,1d,1d,出血风险高,2d,2d,CrCl,5080 mL/min,3d,1d,2d,2d,CrCl,3050 mL/min,4d,1d,3d,3d,CrCl,1530 mL/min,5d,2d,N/A,3d,机械,性,瓣膜置换患者,的,血栓,栓塞,风险,主要与瓣膜类型、位置相关，,中,高危患者需桥接抗凝,根据血栓风险决定是否桥接抗凝,按照血栓栓塞发生风险分为高、中、低危，,高危指年血栓栓塞风险,10%,，中危指年血栓栓塞风险为,5%10%,，低危指年血栓栓塞风险,5%,危险分级,危险因素,中断,维生素,K,拮抗剂,后是否,桥接,抗凝,高危,二尖瓣置换；笼球瓣或斜碟形主动脉瓣置换术；6个月内卒中或短暂性脑缺血发作,推荐,中危,双叶状主动脉瓣膜置换和下列因素中的,1,个或多个：房颤、既往有卒中或短暂性脑缺血发作、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄,75,岁,推荐,低危,双叶状主动脉瓣置换，且无心房纤颤和其他卒中的危险因素,无须桥接,心脏机械瓣膜置换术后患者,血栓风险分层及桥接抗凝推荐,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,VTE,病史,患者,血栓,栓塞,风险,与距前次,VTE,事件发生时间长短相关,，,中,高危,患者需桥接抗凝,危险分级,危险因素,中断,维生素,K,拮抗剂,后是否,桥接,抗凝,高危,3,个月内,VTE,史,严重的血栓形成倾向（蛋白,S,、蛋白,C,、抗凝血酶缺乏；抗磷脂抗体等）,推荐,中危,既往,312,个月内,VTE,史,不严重的血栓形成倾向（凝血因子,leiden,杂合子、凝血酶原基因突变）,VTE,复发,肿瘤治疗,6,个月内或姑息性治疗,推荐,低危,既往,VTE,史,12,个月，且无其他危险因素,无须桥接,VTE,病史患者,血栓风险分层及桥接抗凝推荐,根据血栓风险决定是否桥接抗凝,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,危险分级,危险因素,中断,维生素,K,拮抗剂,后是否,桥接,抗凝,高危,CHADS,2,评分,5或6分,3个月内卒中或短暂性脑缺血发作,风湿性心脏瓣膜疾病,推荐,中危,CHADS,2,评分,3,或,4,分,无须桥接,低危,CHADS,2,评分,2,分,无须桥接,房颤患者,血栓风险分层及桥接抗凝推荐,根据血栓风险决定是否桥接抗凝,注：,CHADS,2,评分：充血性心力衰竭,1,分，高血压,1,分，年龄,75,岁,1,分，糖尿病,1,分，脑卒中或短暂性脑缺血发作,2,分,最新,BRIDGE,研究,证实：对于接受华法林治疗的房颤患者，不采取桥接抗凝治疗不劣于桥接抗凝,组，,这,可能,由于纳入患者多为,中,低,危患者所,致。,基于此证据,，具有,血栓栓塞,高危风险,的房,颤患者仍然应停药并桥接抗凝,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,最新,BRIDGE,研究证实：对于接受华法林治疗的房颤患者，不采取桥接抗凝治疗组不劣于桥接抗凝组,因择期手术或其他择期有创操作而中断华法林治疗的房颤患者中：,未桥接抗凝治疗不劣于围手术期用,LMWH,*桥接抗凝的效果，并且能降低大出血的发生危险,非劣效性,P=0.01,优效性,P=0.005,Douketis JD,et al.N Engl J Med.2015 Aug 27;373(9):82333.,*,LMWH,：,低分子肝素,一项随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入,1884,例接受华法林治疗的房颤且需手术的患者，在围手术期中断华法林治疗后将患者随机分为桥接抗凝组,(n=934,低分子量肝素,100 IU/kg),和无桥接抗凝组,(n=950),，评估无桥接抗凝是否非劣于桥接抗凝,结果讨论：可能由于纳入患者多为中,低危患者所致,BRIDGE,研究纳入的患者中,，,95%,的患者均属于血栓栓塞风险中低危患者,，因此对于血栓中低危患者，无需桥接抗凝治疗，而,高危,患者,需要,Douketis JD,et al.N Engl J Med.2015 Aug 27;373(9):82333.,CHADS,2,评分,：,高危,低危,患者比例,(%),一项随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入,1884,例接受华法林治疗的房颤且需手术的患者，在围手术期中断华法林治疗后将患者随机分为桥接抗凝组,(n=934,低分子量肝素,100 IU/kg,),和无桥接抗凝组,(,n=950,),，评估无桥接抗凝是否非劣于桥接抗凝,NOAC,具有“开关”效应，无需肝素桥接,与维生素,K,阻断剂相比，,NOAC,能快速“,打开,”,快速起效,(,13h,),，并快速“,关闭,”,半衰期短（,915h,）,3,大多数不需要肝素桥接治疗,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.3.,Liew A,et al.Intern Emerg Med.2013 Sep;8(6):47784.,桥接抗凝时间,术前：,一般在停用华法林后第二天启用,普通肝素活低分子肝素,治疗,术前,46h,停用,普通肝素,术前,2024h,停用,低分子肝素,术后,：,根据不同出血风险选择,24h72h,开始使用,普通肝素或低分子肝素,对于出血风险高的大手术，,普通肝素或低分子肝素,在术后,4872h,恢复,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,桥接抗凝药物剂量推荐,桥接抗凝,剂量,治疗剂量,中间剂量,(,介于两者之间,),低剂量,(,预防剂量,),依诺肝素,1mg/kg,，,2,次,/d,，皮下注射,或,每日总用量,1.5mg/kg,达肝素,100,IU/kg,，,2,次,/d,，皮下注射,或,每日总用量,200,IU/kg,普通肝素静脉用量保持,aPTT,1.52,倍于标准,aPTT,依诺肝素,30mg,，,2,次,/d,，皮下注射,或,每日总用量,40mg,达肝素每日用量,5000,IU,，皮下注射,普通肝素,50007500 IU,，,2,次,/d,皮下注射,依诺肝素,40mg,，,2,次,/d,，皮下注射,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,低危病人：一般无须桥接抗凝，如果手术伴随明显的血栓形成风险增加，则应使用桥接抗凝,中危病人：建议给予低剂量或中间剂量的低分子肝素或普通肝素桥接,高危病人：建议采用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素行桥接抗凝,高出血风险手术需在中断,VKA,治疗后，进一步评估其血栓形成的风险,不同血栓栓塞风险患者适合的桥接剂量不同,房颤病人：,对于,CHADS2,评分,56,分的高危病人：仍推荐治疗剂量桥接抗凝,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,停止桥接及术后恢复抗凝时间,大多数外科手术和操作，应在手术后,12,d(,有些,病人须,延迟,到术后,35d,),出血,风险下降后再开始服用,NOAC,对于大多数手术类型，术后,4872h,如直接使用完整剂量利伐沙班可能会增加出血风险，建议开始减量至,1015mg,，,1,次,/d,(,血栓,风险高使用,15mg,),，,72h,内恢复至完整剂量剂量,20mg,术,后,病人,血流动力学,稳定,，应,1224h,恢复华法林,治疗,(,常用,剂量，一般在手术当晚或,第二天,),当,INR,达到,2,或以上,时,，,停,用肝素类,药物,华法林,NOAC,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,桥接抗凝给药方案,以华法林为例,术前,5,天,停用华法林,术后根据不同出血风险选择,2472h,开始使用普通肝素或低分子肝素，对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝素在术后,4872h,恢复,术前,手术,术后,一般在停用华法林后,第,2,天,启用普通肝素或低分子肝素治疗,术前,46h,停用普通肝素，,术前,2024h,停用低分子肝素,术后病人血流动力学稳定，应在,1224h,恢复华法林治疗（常用剂量一般在手术当晚或第,2,天）,当,INR,达到,2,或以上时，停用肝素类药物,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,主要内容,接受抗凝药物治疗病人围手术期药物管理,接受抗血小板治疗病人围手术期药物管理,长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议,特殊人群的桥接治疗,围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理,分类,药物,TXA2,抑制剂,阿司匹林,P2Y12,受体拮抗剂,噻吩吡啶类,噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷,非噻吩吡啶类,替格瑞洛,GPIIb/IIIa,受体,拮抗剂,阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班、拉米非班,其他,西洛他唑,目前临床常用抗血小板药物,中华医学会心血管病学会分会,等,.,中华心血管病杂志,.2013;41(3)183194.,对长期接受抗血小板治疗患者，围术期,应进行心脑血管风险评估,中华医学会心血管病学会分会,等,.,中华心血管病杂志,.2013;41(3):183194.,抗血小板药被广泛用于心脑血管病,心脑血管病二级预防,心脑血管病一级预防,高血压,糖尿病,高胆固醇血症,肥胖、吸烟,等,冠心病,卒中急性期,冠状动脉血运重建,术,其他,这类,患者具有潜在的心血管事件发生风险，在进行普外科手术时，,术前,应,进行心脑血管风险评估以减少不良心脏事件,(,如心源性猝死或心肌梗死,),的发生,依据手术或介入类型评估手术,中,心脑血管事件,风险,低风险：,1%,中等风险：,15%,高风险：,5%,体表手术,甲状腺,/,乳腺手术,无症状颈动脉,狭窄,手术,(,CEA,或,CAS),腹,腔,手术,症状性,颈动脉,狭窄,手术,(,CEA,或,CAS),外周动脉成形术,腔内血管瘤修补术,头颈部手术,主动脉及,大,血管手术,开放式下肢血运重建术或截肢术或,取栓术,十二指肠,/,胰腺手术,肝切除术，胆道手术,消化道,穿孔修,补,术,肝移植,术后,30,天内发生不良心脏事件的风险,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,应用抗血小板单药和双联方案患者的停药策略不同,单药,双联,出血风险低的小手术，可以不停用抗血小板,药物,服用阿司匹林单,药,病人,：,心血管事件低危者，术前,710d,停,用，术后,24h,恢复,心血管事件,中,至,高危,者，可不停药，但需注意出血,风险,术中血流动力学很难控制者，术前可考虑暂时停用阿司匹林,治疗,服用,P2Y12,阻滞剂单药,的,病人：,如,不伴严重心血管缺血风险，可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷,5d,后,再手术，或停用普拉格雷,7,d,后,再,手术,推迟外科手术至金属裸支架植入后至少,6,周，药物洗脱支架植入后至少,6,个,月,：,围,手术期可继续服用,阿司匹林,术,前,5d,停,用替格瑞洛或氯吡格雷，或术前,7,d,停,用普拉格雷，术后,24,h,恢复使用,裸支架植入术后,6,周内或药物洗脱支架植入术后,6,个月内需要外科手术,时,：,推荐,在手术前继续双联抗血小板,治疗,若,发生严重出血，可输注单采血小板或其他止血,药物,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,停用抗血小板药物患者是否需“桥接”？,该研究有,7,名支架患者，术前,57,天,停用双,联,抗血小板治疗，,并在术前,96-6h,使,用短效,GPIIb/IIIa,抑制剂,(,eptifibatide,),桥接,，术后,2448h,恢复双抗血小板药物。术前利用,ADP,集合度测定法检测血小板功能，所有患者术前血小板抑制在,57%100%,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016 Vol.36(5):469474.,2.Bigalke B,et al.Clin Res Cardiol.2009 May;98(5):3359.,对,血栓风险极高,的冠状动脉支架患者，即,6,周内置入金属裸支架和,6,月内置入药物洗脱支架的患者，进行,高出血风险手术,，有研究报道围术期,使用,短效,GPIIb/IIIa,抑制剂,桥接，,随访,3,个月，临床状况良好并均无血栓,发生,3,手术,阿司匹林,+,氯吡格雷,低分子,GPIIb/IIIa,抑制剂,围术期停止抗栓治疗,目前，尚无证据表明长期服用抗血小板药物病人，围手术期需用肝素桥接治疗。有研究提出,围手术期可使用短效,GPb/a,抑制剂进行桥接,，但证据尚不充分,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.3,.Bigalke B,et al.Clin Res Cardiol.2009 May;98(5):3359.,主要内容,接受抗凝药物治疗病人围手术期药物管理,接受抗血小板治疗病人围手术期药物管理,长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议,特殊人群的桥接治疗,围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理,指南对长期服用抗栓药物患者行急诊手术的建议,仔细,询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血,功能,术前应常规检查凝血功能，,一般,INR,1.5,，,大部分手术均可安全,进行而,无需特殊处理,对于术前,口服华法林,等药物的病人，若需急诊手术，而,INR,明显延长，可以给予输注新鲜冰冻,血浆,(,58mL/kg,),或,凝血酶原,复合物,术前,口服氯吡格雷,等药物,的,病人,，,若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采,血小板,或其他,止血药物,对于,双联,抗血小板,治疗病人,，,可测定血小板动态,功能,和,静态功能,，,但,检测结果仅供临床参考，不作为手术依据,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,主要内容,接受抗凝药物治疗病人围手术期药物管理,接受抗血小板治疗病人围手术期药物管理,长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议,特殊人群的桥接治疗,肾功能不全,低体重,年龄,75,岁,围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理,肝素的清除与患者肾功能紧密相关，,肾功能不全或受损患者应用时需进行剂量调整,1.Becker RC,et al.Am Heart J.2002 May;143(5):7539.2.Hirsh J,et al.Chest.2004 Sep;126(3 Suppl):188S203S.,肌酐清除率,(ml/min),依诺肝素的表观清除率*和肌酐清除率之间相关性,*基于对抗,Xa,活性的测定,群体,药代动力学研究显示,，,患者肌酐清除率,与,LMWH,表观清除率之间存在明显的线性相关,性,1,2,与,肾功能正常,(,肌酐清除率,88ml/min,),患者相比，肌酐清除率,40ml/min,患者对,LMWH,的表观清除率下降,22%,1,对,445,例非,ST,段抬高急性冠脉综合症患者进行的研究，给药方案：依诺肝素,30mg,静脉滴注，随后根据体重调整剂量，,1mg/kg,或,1.25mg/Kg,，,q12h,肾功能受损患者适合应用低剂量低分子肝素桥接,Hammerstingl C,et al.Thromb Haemost.2009 Jun;101(6):108590.,事件发生率,(%),大部分为轻微出血,(90%),N=373,出血事件发生率,(%),P=0.08,(N=99),(N=274),肾功能受损患者应用小剂量,LMWH,桥接的,血栓栓塞和出血发生率较低且轻微,肾功能受损程度不同患者应用小剂量,LMWH,桥接的,出血,发生率无显著性差异,一项对,373,例肾功能受损需进行侵入性手术的患者进行的研究，患者在终止口服抗凝药治疗以后应用,依诺肝素,1mg/kgd,，,INR,1.5,时进行手术，旨在观察,LMWH,减量用于肾功能受损患者桥接抗凝的效果和安全性,肾功能受影响的三类特殊患者,进行桥接抗凝时应减量,肾功能不全,严,重肾功能不全,患者,(,肌酐清除率,30 mL/min,),应,使用,比标准剂量低的,低分子肝素,剂量,建议,评估,低体重患者的,肌酐清除率,，并调整用药剂量,如果采取治疗剂量的桥接，,依诺肝素,可减量至,0.75mg/kg,，,1,次,/12h,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,主要内容,接受抗凝药物治疗病人围手术期药物管理,接受抗血小板治疗病人围手术期药物管理,长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议,特殊人群的桥接治疗,围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理,若病人术前已经接受了抗栓药物，采取硬膜外麻醉必须慎重。需格外关注置管或拔管与抗凝药物用药时间间隔,末次给药与硬膜外穿刺时间间隔,硬膜外穿刺后首次给药时间间隔,硬膜外导管拔除与再次给药时间间隔,末次给药与硬膜外导管拔除时间间隔,肝素,6,46,46,6,治疗剂量的低分子肝素,24,46,46,24,预防剂量的低分子肝素,12,46,46,12,硬膜外麻醉置管或拔管与抗凝药物的用药时间间隔（,h,）,围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,THANK YOU！,