中国IBD共识意见解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国IBD共识意见解读医学课件,炎症性肠病（,IBD,）,是一组病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病,包括,克罗恩病,Crohns disease,溃疡性结肠炎,ulcerative colitis,病因和发病机制,本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素。,流行病学,UC,：男女之比,1.0,：,1,到,1.3,：,1 20,49,岁青年男性多见,CD,：男女之比,1.5,：,1.18,到,35,岁青年多发,亚洲,IBD,发病率低于西方国家，但近,10,年有上升趋势。,环境因素,发达国家发病率是持续增高，与环境改变有关。,吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防,UC,的作用。,快餐食品增加,CD,，,UC,的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应。,遗传因素,hereditary factors,种族差异,家族多发,单卵双胎发病一致性,HLA-DR2,：患者频率普通人,感染因素,多数学者认为细菌感染可能为其促发因素。,IBD,是针对自身正常肠道菌群的异常免疫反应性疾病。,异常免疫反应（自身正常肠道菌丛）,动物模型和试验证实：,无菌状态下不致病或轻微损伤,炎症病变常发生在细菌密集高的部位，该处细菌移居，阳性率达,60%,。肠腔其他部位正常菌群移位也增多，细菌滞留能促发,CD,发生。,因此,IBD,病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损。,IBD发病机制,作用 肠道菌群参与,环境因素 遗传易感者 启动,肠道天然免疫 及,获得性免疫反应 组织损伤 临床症状,一、诊断标准,二、疾病评估,三、鉴别诊断,四、诊断步骤,五、诊断举例,六、疗效标准,克罗恩病（,CD,）的诊断,CD,缺乏诊断的,金标准,，诊断需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学进行,综合分析并随访观察,。,腹泻、腹痛、,体重减轻,是克罗恩病的常见症状。如伴肠外表现或（及）肛周病变高度疑为本病。肛周脓肿和肛周,瘘管,可为少部分,CD,患者的首诊表现，应予注意。,一、诊断标准,肠外表现,口腔溃疡,结节性红斑,脓皮病,肛周病变,肛瘘,肛周脓肿,纵形溃疡,/,鹅卵石外观,结肠镜检查和活检应列为,CD,诊断的常规首选检查，镜检应达末段回肠。镜下一般表现为,节段性,、,非对称性,的各种粘膜炎症表现，其中具特征性的内镜表现为非连续性病变、,纵行溃疡,和卵石样外观。,必须强调，无论结肠镜检查结果如何（确诊,CD,或疑诊,CD,），也需选择有关检查（详下述）,明确小肠和上消化道的累及情况,，以便为诊断提供更多证据及进行疾病评估。,CT,或磁共振肠道显像（,CT/MR,enterography,CTE/MRE,）是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查，,有条件的单位,应将此检查列为,CD,诊断的常规检查。,小肠钡剂造影,敏感性低，,已被,CTE,或,MRE,代替,，但对无条件行,CTE,检查的单位则仍是小肠病变检查的重要技术。该检查对肠狭窄的动态观察可与,CTE/MRE,互补，必要时可两种检查方法同用。,小肠胶囊内镜检查（,SBCE,）,主要适用于疑诊,CD,但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者。,正规的,SBCE,检查阴性，倾向于排除,CD,；阳性结果需综合分析并常需进一步检查证实。,气囊辅助式小肠镜（,BAE,）,主要适用于其他检查（如,SBCE,或放射影像学）发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变，,需进行确认及鉴别者,；或,已确诊,CD,需要,BAE,检查以指导或进行治疗者。,胶囊内镜,(CE),与,CD,CD,时的,CE,下发现：,-,高价值：多处黏膜破损（,3-10,）、大溃疡、狭窄；,-,低价值：小溃疡、糜烂、水肿,敏感性,75-83%,；特异性,38-50%,；,正常人群的,CE,下发现糜烂、水肿的比例,13.8%,；容易产生过度诊断（,overdiagnosis,）,CE,对“,CD”,的诊断率,(diagnostic yield),：,15-71%,；,Glen A,et al.Gastroent 5:331-337,Alfredo JL,et al.W J Gastrointest Endosc 2011;16:23-29,小肠,CD,？,:CE,下的非特异改变,诊断要点,在排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断：,具备上述临床表现者可,临床疑诊,安排进一步检查；,同时具备上述结肠镜或小肠镜,(,病变局限在小肠者,),特征以及影像学,(CTE,或,MRE,，无条件者采用小肠钡剂造影,),特征者，可,临床拟诊,；,如再加上活检提示,CD,的特征性改变且能,排除肠结核,，可作出临床诊断；,如有手术切除标本,(,包括切除肠段及病变附近淋巴结,),，可根据标准作出,病理确诊,；,对无病理确诊的初诊病例，,随访,6,12,个月,以上，根据对治疗反应及病情变化判断，,符合,CD,自然病程者,，可作出,临床确诊,。,如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者应按肠结核作诊断性治疗,8,12,周，再行鉴别。,CD,还是,TB?,小肠白塞氏病,二、疾病评估,临床类型：推荐按蒙特利尔,CD,表型分类法进行分型,表,2 CD,的蒙特利尔分型,确诊年龄（,A,）,A1,16,岁,A2,17-40,岁,A3,40,岁,病变部位（,L,）,L1,回肠末段,L1+L4,*,L2,结肠,L2+L4,L3,回结肠,L3+L4,L4,上消化道,疾病行为（,B,）,B1*,非狭窄非穿透,B1p,*,B2,狭窄,B2p,B3,穿透,B3p,*L4,可与,L1,至,L3,同时存在；*,B1,随时间推移可发展为,B2,或,B3,；*,p,为肛周病变，可与,B1,至,B3,同时存在；,联合应用：,DBE“-”,；小肠,CT+CE,诊断：空肠中段,CD,胶囊在激素治疗后,4,天后排出,疾病活动性评估：,临床上用,克罗恩病活动指数（,CDAI,）,评估疾病活动性的严重程度以及进行疗效评价。,Harvey,和,Bradshow,的简化,CDAI,计算法（表,3,）较为简便。,Best,的,CDAI,计算法（表,4,）广泛应用于临床和科研。,内镜下病变的严重程度及,炎症标志物,如血清,C,反应蛋白（,CRP,）水平亦是疾病活动性评估的重要参考指标。,与,CD,鉴别最困难的疾病是肠结核（见附件）。,肠道白塞（,Behcet,）病系统表现不典型者鉴别亦会相当困难。,对结肠炎症性肠病一时难以区分,UC,与,CD,，即,仅有结肠病变,，但内镜及活检缺乏,UC,或,CD,的特征，临床可诊断为,IBD,类型待定（,inflammatory bowel disease unclassified,，,IBDU,）。而未定型结肠炎（,indeterminate colitis,，,IC,）指,结肠切除术后病理检查仍然无法区分,UC,和,CD,者,8,。,三、鉴别诊断,四、诊断步骤,病史和体检；,常规实验室检查；,内镜及影像学检查；,排除肠结核相关检查；,克罗恩病,（回结肠型、狭窄型,+,肛瘘、活动期中度）,克罗恩病,狭窄型、中度、活动期、回结肠受累、肛瘘,2007,年版,五、诊断举例,与药物治疗相关的疗效评价：,将,CDAI,作为疗效判断的标准。,疾病活动：,CDAI150,者为疾病活动期。,临床缓解：,CDAI150,且较前升高,100,（亦有以升高,70,为标准）。,六、疗效标准,与激素治疗相关的特定疗效评价,激素无效和激素依赖的定义与对,UC,患者评定相同，详见,UC,诊断中之疗效标准部分。,与手术相关的疗效评价,术后复发,：手术切除后再次出现病理损害。,内镜下复发,：,内镜发现肠道的新病损，但患者无明显临床症状。吻合口和回肠新末段处内镜下复发评估通常采用,Rutgeerts,评分,临床复发,：在手术完全切除了明显病变部位后，,CD,症状复发伴内镜下复发。,症状,CRP,内镜,组织学,缓解,复发,复发,IBD,复发,的不同顺序与特征,Rutgeerts,内镜评分,Rutgeerts:Gastroenterology 1990;99:956-63,0,1,2,3,4,粘膜愈合（,mucosal healing,MH,）,近年提出,MH,是,CD,药物疗效的客观指标，粘膜愈合与,CD,的临床复发率以及手术率的减少相关。,MH,目前尚,无公认的内镜标准,，多数研究以溃疡消失为标准，也有以,CDEIS,评分为标准。,MH,：观察对应性,治疗,14,个月,MH,：判断标准的主观性,6m,11m,MH,：不同部位的非同步性,治疗后,8m,治疗后,23m,治疗后,38m,治疗后,53m,一、治疗目标,二、活动期的治疗,三、药物诱导缓解后的维持治疗,四、治疗药物的使用方法,五、肛瘘的处理,六、外科手术治疗及术后复发的预防,七、癌变的监测,克罗恩病（,CD,）的治疗,一、治疗目标,诱导缓解和维持缓解，防治并发症，改善生存质量。,二、活动期的治疗,治疗方案的选择建立在对病情进行,全面评估,的基础上。治疗过程中根据对治疗的反应及对药物的耐受情况随时调整治疗方案。,必须要求病人戒烟：继续吸烟会明显降低药物疗效、增加手术率及术后复发率,根据疾病活动严重程度,及对治疗反应,选择治疗方案,轻度活动性,CD,的治疗,氨基水杨酸类制剂：,SASP,或,5-ASA,制剂可用于结肠型，,美沙拉秦,可用于末段回肠型和回结肠型。,布地奈德：病变局限在回肠末段、回盲部或升结肠者，可选布地奈德,。,对上述治疗无效的轻度活动性,CD,病人视为中度活动性,CD,，按中度活动性,CD,处理。,中度活动性,CD,的治疗,糖皮质激素是治疗的,首选,。,激素无效或激素依赖时,加用,硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤。,英夫利西用于激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者，或不能耐受上述药物治疗者,Faubion et al.GASTROENTEROLOGY 121,255-260,2001,激素治疗,IBD,的临床应答类型,完全缓解,CD(n=43)(58%),UC(n=34)(54%),部分应答,CD(n=19)(26%),UC(n=19)(30%),无应答,CD(n=12)(16%),UC(n=10)(16%),重度活动性,CD,的治疗,确定是否存在并发症：强调通过细致检查尽早发现并作相应处理。,全身作用糖皮质激素：口服或静脉给药，剂量为相当泼尼松,0.75,1mg/kg/d,。,英夫利西：视情况，可在激素无效时应用，亦可一开始就应用。,手术治疗：激素治疗无效者,可,考虑手术治疗。手术指征和,手术时机,的掌握应从治疗开始就与外科医师密切配合共同商讨。,重度活动性,CD,检查有无并发症及相应处理,糖皮质激素,英夫利西,外科手术,失败,失败,失败,根据对病情预后估计制定治疗方案（,降阶治疗,或加速升阶治疗）,目前较为认同的预测,病情难以控制,高危因素包括：合并肛周病变、广泛性病变（累计病变累及肠段,100cm,）、食管胃十二指肠病变、发病年龄轻、首次发病即需要激素治疗等。,考虑予,早期积极治疗,：对于有,2,个或以上高危因素的患者；从已往治疗经过看，接受过激素治疗而复发频繁（一般指每年,2,次复发）者,。,所谓早期积极治疗主要包括两种选择：一是糖皮质激素联合免疫抑制剂（硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤）；,或是直接予,英夫利西,（单独用或与,AZA,联用）。,应用糖皮质激素或生物制剂诱导缓解的,CD,病人往往需要继续长期使用药物，以维持撤离激素的临床缓解。,糖皮质激素不应用于维持缓解。,氨基水杨酸制剂对激素诱导缓解后维持缓解的疗效未确定。,硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤：,AZA,最常用,英夫利西：使用,IFX,诱导缓解后应以,IFX,维持治疗,免疫抑制剂维持治疗期间复发者，改用,IFX,诱导缓解并继以英夫利西维持治疗。,三、药物诱导缓解后的维持治疗,激素的应用：,泼尼松,0.75,1mg/Kg/d,（其他类型全身作用糖皮质激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算），再增大剂量对提高疗效不会有多大帮助，反会增加不良反应。,达到症状完全缓解开始,逐步,减量，快速减量会导致早期复发。,四、治疗药物的使用方法,免疫抑制剂：,AZA,的目标剂量：欧洲共识意见推荐范围是,1.5,2.5mg/Kg/d,。对此，我国尚未有共识。有认为，对于亚裔人种，,剂量宜偏小,，如,1mg/Kg/d,。推荐一个适合国人的目标剂量范围亟待研究解决。,使用,AZA,维持撤离激素缓解有效的病人，,疗程不少于,4,年,。,严密监测,AZA,的不良反应,。,TPMT,基因型检查预测骨髓抑制的特异性很高，但敏感性低（尤其在汉人）。,甲氨蝶呤（,MTX,）,国外推荐在诱导缓解期,MTX,剂量为,25mg/W,、肌肉或皮下注射。至,12,周达到临床缓解后，可改为,15mg/W,、肌肉或皮下注射，也可改口服但疗效可能降低。疗程可持续,1,年，更长疗程的疗效及安全性目前尚无共识。国人的剂量和疗程尚无共识。,英夫利西单抗：,英夫利西使用方法为,5mg/kg,、静脉滴注，在第,0,、,2,、,6,周给予作为诱导缓解；随后每隔,8,周给予相同剂量作长程维持治疗。,维持治疗期间复发者，,查找原因,，如为剂量不足可增加剂量或缩短给药间隔时间；如为抗体产生可换用阿达木（目前我国未批准）。,注意事项：禁忌症和不良反应详见本学会于,2011,年制定的,英夫利西单抗治疗克罗恩病的推荐方案,（中华消化杂志,2011,；,31,（,12,）：,822-824,）,。,首先要通过症状和体检，并结合,影像学检查,（如,MRI,或及超声内镜或经皮肛周超声检查）等了解是否合并感染以及瘘管的解剖结构。在此基础上制定治疗方案。结肠镜检查了解直肠乙状结肠病变的存在及严重程度有助指导治疗。,如有,脓肿,形成必须先行外科充分引流，并予抗生素治疗。,无症状的单纯性肛瘘无需处理。有症状的单纯性肛瘘以及复杂性肛瘘首选抗生素如环丙沙星或,/,及甲硝唑治疗。并以,AZA,或,6-MP,维持治疗。,已有证据证实,IFX,对肛瘘的疗效。,存在活动性肠道,CD,者必须积极,治疗活动性,CD,。,应由,肛肠外科医师,根据病情决定是否需要手术以及术式的选择,五、肛瘘的处理,尽管相当部分,CD,病人最终难以避免手术治疗，但术后复发率高，,CD,的治疗仍以内科治疗为主。因此，内科医师应在,CD,治疗全过程中慎重评估手术的价值和风险，并与外科医师密切配合，力求在,最合适的时间,施行,最有效的手术,。,六、外科手术治疗及术后复发的预防,肠梗阻：,由纤维狭窄所致的肠梗阻视病变部位和范围行肠段切除术或狭窄成形术。短段狭窄肠管（一般指,4cm,）可行内镜下球囊扩张术。炎症性狭窄引起的梗阻如药物治疗无效可考虑手术治疗。,腹腔脓肿：,先行经皮脓肿引流及抗感染，必要时再行手术处理病变肠段。,外科手术时机：,需要手术的,CD,病人往往存在营养不良、合并感染，部分患者长期使用糖皮质激素，因而存在巨大手术风险。内科医师对此应有足够认识，以避免盲目的无效治疗而贻误手术时机、增加手术风险。,而围手术期的处理十分重要,。,回结肠切除术后早期复发的高危因素包括：吸烟、肛周病变、穿透性疾病行为及有肠切除术史等。,必须戒烟。美沙拉秦、硫嘌呤类药物及咪唑类抗生素对预防内镜及临床复发有一定疗效。,初步报道英夫利西对预防术后内镜复发有效。,比较一致的意见是：对有术后早期复发的高危因素病人宜尽早（术后,2,周,）予积极干预；术后,半年,及,1,年、之后,定期,行肠镜复查，根据内镜复发与否及程度给予或调整药物治疗。,术后复发的预防,谢 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