巨大儿及胎儿宫内-(1).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,巨大儿及胎儿宫内生长受限,巨大儿的提纲：,1.,定义,2.,常见病因,3.,临床表现及诊断,4.,处理,1,巨大儿及胎儿宫内生长受限,巨大儿是指出生体重大于,4000g,的胎儿,随着我国人民生活水平的提高，孕期营养的加强，巨大儿发生率逐年上升，即使胎位、产道和产力正常，巨大儿也可引起头盆不称而致难产，如处理不当可发生严重并发症，给母儿带来较大危害。常见病因如下：,2,巨大儿及胎儿宫内生长受限,1,糖尿病：巨大儿是糖尿病最常见的并发症。,2,孕妇高危因素：孕前肥胖及孕期营养过剩使体重增加过快，巨大儿发生率明显增加。,3,遗传因素,:,是决定胎儿生长的前提条件，它控制了细胞的生长和组织分化，决定胎儿大小。,4,胎儿内分泌失调,3,巨大儿及胎儿宫内生长受限,临床表现及诊断：孕妇体重增加迅速，腹部明显膨隆，妊娠晚期出现呼吸困难、腹部及肋两侧胀痛等压迫症状。子宫大于孕月，胎体大，先露高浮，胎头跨耻征阳性，胎心音清晰，但听诊位置较高。,B,超检测胎儿各径线，最常用的参数有：双顶径、头围、胸围、腹围、股骨长。如果宫高,35cm,，腹围,110cm,，或宫高,+,腹围,140cm,，,B,超双顶径,9.7cm,，高度提示巨大儿。,4,巨大儿及胎儿宫内生长受限,处理：加强产前检查，估计巨大儿、可能存在头盆不称者提前入院待产；产前应评估头盆不称情况，无论是临产前后试产过程中，一旦发现头盆不称，立即剖宫产。,在试产过程中，应严密观察，慎用缩宫素，不宜试产过久。必要时应放宽剖宫产指证，尽量避免阴道手术产。,巨大儿和第二产程延长是肩难产的预警信号，应熟悉肩难产的处理方法；巨大儿分娩后，应注意是否有新生儿呼吸窘迫综合征和低血糖的发生。,5,巨大儿及胎儿宫内生长受限,提纲：,1.,胎儿宫内生长受限的定义,2.,病因,3.,分类及临床表现,4.,诊断,5.,处理,6,巨大儿及胎儿宫内生长受限,胎儿生长受限（,FGR,）是胎儿受各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速率。表现为足月胎儿出生体重,2500g,：或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正常体重的第,10,百分位数。曾称为胎儿宫内发育迟缓，因迟缓有描述智力功能落后之嫌，故弃用。其发病率,3%,10%,，我国发病率,6.39%,。胎儿生长受限患病率和死亡率均高于正常体重儿，对远期体格与智能发育也有一定影响。,7,巨大儿及胎儿宫内生长受限,病因：影响胎儿生长的因素，包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能。其病因复杂，约,40%,患者病因尚不明确。主要危险因素有：,孕妇因素 最常见，占,50,60%,。,营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足，胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关。,妊娠期并发症与合并症：如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等，合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征等，均可使胎盘血流量减少，灌注下降。,其他：孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等。,8,巨大儿及胎儿宫内生长受限,胎儿因素：研究证实，生长激素、胰岛素样生长因子、廋素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也常伴有胎儿生长受限。,胎盘因素：胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。,9,巨大儿及胎儿宫内生长受限,脐带因素：脐带过长、脐带过细（尤其近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结等。,10,巨大儿及胎儿宫内生长受限,分类及临床表现,胎儿发育分三阶段。第一阶段（妊娠,17,周之前）：主要是细胞增殖，所有的器官的细胞数目均增加。第二阶段（妊娠,17-32,周）：细胞继续增殖并增大。第三阶段（妊娠,32,周之后）：细胞增生肥大为其主要特征，胎儿突出表现为糖原和脂肪沉积。,11,巨大儿及胎儿宫内生长受限,胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体重以及病因分为,3,类。,内因性匀称型,FGR,：属于原发性胎儿生长受限。在胎儿发育的第一阶段，抑制生长因素即发生作用。因胎儿体重、头围和身长三方面均受限，头围与腹围均小，故称匀称型。其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其他有毒物质。,12,巨大儿及胎儿宫内生长受限,外因性不匀称型,FGR,：属于继发性胎儿生长受限。胚胎早期发育正常，至孕晚期才受到有害因素影响，如合并妊娠期高血压疾病等所致的慢性胎盘功能不全。,13,巨大儿及胎儿宫内生长受限,外因性匀称型,FGR,：为上述两型的混合型。其病因有母儿双方因素，多系缺乏重要生长因素，如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物影响所致。在整个妊娠期间均产生影响。,14,巨大儿及胎儿宫内生长受限,诊断：孕期准确诊断,FGR,并不容易，往往需要在分娩后才能确诊。密切关注胎儿发育情况是提高,FGR,确诊率及准确率的关键。没有高危因素的孕妇应在孕早期明确孕周，并通过孕妇体重和子宫长度的变化，初步筛查出,FGR,，进一步经超声检查确诊。有高危因素的孕妇还需从孕早期开始定期行超声检查，根据各项衡量胎儿生长发育指标及其动态情况，及早诊断,FGR,。,15,巨大儿及胎儿宫内生长受限,诊断：,1.,临床指标：测量子宫长度、腹围、体重、推测胎儿大小。,子宫长度、腹围值连续,3,周测量均在第,10,百分位数以下者，为筛选,FGR,指标，预测准确率达,85%,以上。,于孕晚期，孕妇每周增加体重,0.5kg,。若体重增长停滞或增长缓慢时，可能为,FGR,。,16,巨大儿及胎儿宫内生长受限,2.,辅助检查：,B,型超声测量：测量胎儿双顶径（,BPD,）,:,正常孕妇孕早期每周平均增长,3.6,4.0mm,，孕中期,2.4,2.8mm,，孕晚期,2.0mm,。若能每周连续测量胎儿双顶径，观察期动态变化。发现每周增长,2.0mm,，或每,3,周增长,4.0mm,，或每,4,周增长,6.0mm,，于妊娠晚期双顶径每周增长,1.7mm,，均应考虑有,FGR,的可能。,羊水量与胎盘成熟度：多少,FGR,出现羊水过少、胎盘老化的,B,型超声图像。,17,巨大儿及胎儿宫内生长受限,彩色多普勒超声检查：脐动脉舒张期末波缺失或倒置，对诊断,FGR,意义大。妊娠晚期脐动脉,S/D,比值,3,为正常值，脐血,S/D,比值升高时，也应考虑有,FGR,的可能。,18,巨大儿及胎儿宫内生长受限,处理：,1.,寻找病因：对临床怀疑,FGR,的孕妇，应尽可能找出可能的致病原因，如及早发现妊娠期高血压疾病，行,TORCH,感染检查、抗磷脂抗体测定，超声检查排除胎儿先天畸形，必要时脐血穿刺行染色体核型分析。,19,巨大儿及胎儿宫内生长受限,2,孕期治疗：治疗越早，效果越好，孕,32,周前开始疗效佳，孕,36,周后疗效差。,一般治疗：卧床休息，均衡膳食，吸氧，左侧卧位改善子宫胎盘血液循环。,补充营养物质：口服复合氨基酸片,1,片，每日,1,2,次；脂肪乳注射剂,250,500ml,静脉滴注，,3,日一次，连用,1,2,周；,10%,葡萄糖注射液,500ml,加维生素,C,或能量合剂，每日一次，连用,10,日，叶酸,5,10mg,，每日,3,次，连用,15,30,日，适量补充维生素,E,、维生素,B,族、钙剂、铁剂、锌剂等；,20,巨大儿及胎儿宫内生长受限,药物治疗,:-,肾上腺素激动剂能舒张血管、松弛子宫，改善子宫胎盘血流，促进胎儿生长发育，硫酸镁能恢复胎盘正常的血流灌注。丹参能促进细胞太小、改善微循环、降低毛细血管通透性，有利于维持胎盘功能，用法：右旋糖酐,40 500ml,加复方丹参注射液,4ml,静脉滴注。低分子肝素、阿司匹林用于抗磷脂抗体综合征引起,FGR,者有效。,21,巨大儿及胎儿宫内生长受限,3,胎儿安危状况监测：,NST,、胎儿生物物理评分、脐动脉彩色多普勒超声检查以及测定某些胎盘激素和酶等。,22,巨大儿及胎儿宫内生长受限,4.,产科处理：,继续妊娠指征：胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者，可以在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。,23,巨大儿及胎儿宫内生长受限,终止妊娠指征：,治疗后,FGR,无改善，胎儿停止生长,3,周以上；,胎盘提前老化，伴有羊水过少等胎盘功能低下表现；,NST,、胎儿生物物理评分及脐动脉,S/D,比值测定等，提示胎儿缺氧；,妊娠合并症、并发症病情加重，妊娠继续将危害母婴健康或生命者，均应尽快终止妊娠。,24,巨大儿及胎儿宫内生长受限,一般在孕,34,周左右考虑终止妊娠，如孕周未达,34,周者应促胎肺成熟后再终止妊娠。,25,巨大儿及胎儿宫内生长受限,分娩方式选择：,FGR,胎儿对缺氧耐受能力差，胎儿胎盘储备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征。,26,巨大儿及胎儿宫内生长受限,阴道产：胎儿情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，,Bishop,宫颈成熟度评分,7,分，羊水量及胎位正常，无其他禁忌者，可经阴道分娩；若胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。,27,巨大儿及胎儿宫内生长受限,剖宫产：胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利，均应行剖宫产结束分娩。,28,