医学导尿术及膀胱压测定.ppt

,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,导尿术及膀胱压测定,内容提纲,导尿术的历史、概述,导尿术的相关解剖、生理问题,导尿术步骤及技巧要点,导尿术的相关风险,留置导尿术的并发症,导尿术注意事项,一,导尿术,内容提纲,相关概念,临床分级及意义,测定方法,二,膀胱压测定,一、导尿术,导尿术的历史,孙思邈在治病过程中，处处留心，善于发现。传说有一天，华原县城东街的张老汉患小便不利，听医生说是喝水少，因此就大量饮水，结果腹部憋胀，最后竟至小便点滴不出。孙思邈仔细观察病情，认定患的是“癃闭”，由尿道不通所致。如何治疗呢？他想，能不能从尿道插进一根管子，尿肯定会排出来。可狭窄的尿道，该用哪种管子呢？急得他从院子里踱到门外，忽然看见有个小孩吹着葱叶玩，他顿时有了主意，挑出一根细长的小葱切去葱尖，顺着尿道插进，并像小孩一样用劲一吹，果然患者的尿液从葱叶中流了出来，腹部憋胀马上得到缓解，病情随之痊愈。病人直起身来，连连向他道谢说：“救命之恩，终身难忘。”于是“葱叶导尿”被记载在他的书中。,孙思邈的葱管导尿法，比法国医生,1860,年发明的橡皮管导尿法早了,1200,多年。,导尿术,：是在,严格无菌操作,下，用,导尿管,经尿道插入膀胱,引流尿液,的方法,Catheterization,Catheterization of the urinary bladder is the insertion of a hollow tube through the urethra into the bladder for removing urine.It is an aseptic procedure for which sterile equipment is required.,留置导尿管术,（,retention catheterization,）：是在导尿后，将导尿管保留在膀胱内，持续引流尿液的方法。,膀胱冲洗,（,bladder irrigation,）：是利用三通的导尿管，将溶液灌入到膀胱内，再用虹吸原理将灌入的液体引流出来的方法。,概 念,目的,通过导尿管引流膀胱内尿液达到检查或治疗的目的。,适应症,1.,尿潴留减压；,2.,留尿,标本,作细菌培养,。,3.,抢救休克、危重病人，准确记尿量。,4.,不明原因少尿并可疑尿路梗阻。,5.,测定残余尿或者膀胱容量等。,6.,膀胱诊断不明时，注入造影剂或药物灌注化疗。,7.,术前准备等。,尿道周围有严重感染,急性前列腺炎,急性附睾炎等避免行导尿术,患有急性尿道炎,女性月经期,禁忌症,二、导尿术的相关解剖、生理问题,男性尿道解剖,1,、,男性尿道特点:,一长,：18-22cm。,二弯,：耻骨前弯、耻骨下弯。,三窄,：尿道外口、膜部、尿道内口。,三扩大,：(前列腺部、尿道球部和尿道舟状窝),女性尿道解剖,2,、女性尿道特点,：,短,：,3-5cm,。,粗,：直径约,8mm,，易扩张，可达,10-13mm,。,直,：膀胱颈部直接向下前至于尿道外口,3,、与排尿有关的生理,肾脏生成尿液是一个连续不断的过程，而膀胱的排尿则是间歇进行的。只有当尿液在膀胱内储存并达到一定量时，才能引起反射性的排尿动作，使尿液经尿道排出体外。,尿量,400,500ml,膀胱内压超过,0.98kpa,患者出现尿意,尿量,700ml,膀胱内压,3.43kpa,膀胱节律性收缩，患者可控制排尿,膀胱内压超过,6.86pka,以上,患者出现疼痛,排尿的生理,尿液的颜色,正常新鲜尿液呈淡黄色或深黄色，当尿液浓缩时，可见量少色深。,在病理情况时,尿的颜色可有以下变化,:,血尿：洗肉水色,血红蛋白尿：浓红茶色或酱油色,胆红素尿：深黄色或黄褐色,乳糜尿：乳白色,尿液的透明度,正常尿液透明度,新鲜尿液清澈透明，放置后可出现微量絮状沉淀物,加热、加酸或加碱后，尿液即可澄清,异常情况：,当泌尿系统感染时，新鲜尿液即呈白色絮状混浊，加热、加酸或加碱后,其混浊度不变。蛋白尿不影响尿液的透明度，但振荡时可产生较多且不易消失的泡沫,尿量、次数,正常,1000-2000ml/d,3-5,次,/,白天,0-1,次,/,夜间,异常,多尿：,2500ml/d,（多见于糖尿病、尿崩症等）,少尿：,400ml/d,（多见于心、肾功能衰竭和休克患者）,无尿：,100ml/d,或,12h,内无尿液排出（多见于严重休克和急性肾功能衰竭等）,尿液评估,酸碱性,随饮食变化,正常范围为,PH 5-7,比重,1.015-1.025,异常,酸性尿 常见于酸中毒患者,碱性尿 常见于严重呕吐患者,尿液比重固定于,1.010,：肾功能严重障碍,气味,正常 来自尿内的挥发性酸，久置后有氨臭味,(,尿素,氨,),异常,尿有氨臭味（新鲜）,-,泌尿道感染,烂苹果味,-,糖尿病,三、导尿术步骤及技巧要点,1,、尿管的选择,1,单腔导尿管,用于一次性导尿术。,2,双腔导尿管,用于留置导尿术。,3,三腔导尿管,用于膀胱冲洗或向膀胱内滴药，使用于长期留置尿管。,从结构选择,1,、,塑料导尿管,易断裂成壳，但壁薄引流腔大。适用于病人间断性自我插管。,2,、,乳胶导尿管,质地柔软弹性好，易成壳且表面不光滑。,3,、,涂膜乳胶导尿管,表面光滑，不易被组织排斥，降低了尿道炎和成壳的发生，可在体内留置,4,星期。,4,、,硅胶导尿管,组织兼容性好有抗成壳的作用。但缺乏弹性，硅胶球囊有缓慢的液体外渗，这种导尿管可留置,12,星期。,5,、,水凝胶涂膜乳胶导尿管,水凝胶在隐形眼镜、人工骨关节等领域应用 可想其作为导尿管的优越性，可留置,12,星期。,从材质选择,软橡胶导尿管,用于间歇性导尿,-,好像一个橡胶吸氧管,用于膀胱化疗、测量残余尿量,Intermittent Catheter.An intermittent catheter is used to drain the bladder for short periods(5-10 minutes).It may be inserted by the patient.,Foley,氏尿管,留置导尿,Retention/Indwelling Catheter.This type of catheter is placed into the bladder and secured there for a period of time.,耻骨上导尿管,目前也使用,Foley,尿管,Supra Pubic Catheter.This type of catheter is inserted into the bladder through a small incision above the pubic area.It is used for continuous drainage.,硅胶导尿管,硅树脂导尿管,三腔冲洗导尿管,三腔止血导尿管,导尿管更换时间的选择技巧,橡胶导尿管每周更换,1,次,乳胶导尿管每,2,周更换,1,次,硅胶导尿管每个月更换,1,次,硅胶气囊留置导尿,管高危堵塞病人,(,尿液,PH,值,6.8),更换导尿管的最佳时间是,2,周，,非堵塞危险病人（尿液,PH,值,6.7,）更换导尿管的最佳时间是,4,周,操作程序,1.,准备,2.,查对评估解释,3.,体位准备,（仰卧屈膝位）,护士，环境，用物,查对，评估，解释，关门窗,脱对侧裤腿，盖在近侧腿部，,对侧腿用盖被遮盖，近侧盖上浴巾,患者取仰卧屈膝位，两侧略外展，,将治疗巾垫于患者臀下,操作程序,4.,消毒外阴,5.,开导尿包,6.,戴手套铺洞巾,双手戴无菌手套；铺洞巾；,排列用物；选择合适的导尿管（润滑）,弯盘放于臀下、治疗碗放在弯盘后,左手戴手套，,消毒顺序,为,阴阜对侧大阴唇近侧大阴唇,对侧大小阴唇沟近侧大小阴唇沟（分开）,对侧小阴唇近侧小阴唇尿道口,弯盘及治疗碗放于床尾,无菌导尿包放于两腿间，,将上层治疗巾垫于臀下,操作程序,7.,再次消毒,8.,导尿,左手继续固定小阴唇，右手将治疗碗移至洞巾旁；,嘱患者张口呼吸，将导管插入尿道；,见尿液流出再插进,2Cm,，将尿液引入治疗碗内；,若为留取尿标本,，,用血管钳夹住导尿管末端，取无菌试管，留取中段尿，放于床头柜试管架上,若为解除尿潴留,，,尿液盛满后，用血管钳夹住导尿管末端，将尿液倒入便盆内，再打开导尿管继续放尿；,注意询问患者的感觉，观察患者的反应,左手拇指食指分开固定小阴唇，,右手持血管钳夹取消毒棉球；,消毒顺序,为：,尿道口对侧小阴唇近侧小阴唇尿道口,污棉球放床尾弯盘内,操作程序,9.,整理用物,10.,记录,导尿毕，轻轻拔出导尿管，,撤下洞巾，擦净外阴，,脱去手套，置导尿包内，包好；,撤出患者臀下的治疗巾，放于治疗盘内，,协助患者穿裤，整理床单位；,清理用物，消毒浸泡,送检标本，测量尿量,洗手，记录导尿时间，尿量，尿液颜色,及性质，患者反应等）,男性导尿要点,1,男性导尿要点 2,男性导尿要点 2,与腹壁成60,与腹壁成钝角,男性导尿要点,实图,与腹壁成60,与腹壁成钝角,男性导尿要点,3,男性导尿要点,4,尽量柔性用力,，应将尿管插入至尿管分叉处。这是一个基本的原则。如果仅停留在有尿液流出的部位，可能仅导尿管尖进入膀胱，而气囊不在膀胱。,男性导尿要点 5,1.气囊应按,说明注水,，并轻向外牵拉尿管，使气囊靠在膀胱颈部。通常有1015cm的尿管在外面。,2.按标准；过大气囊破裂；过小尿管拐弯甚至误入输尿管；尿管脱出。,男性导尿要点 6,最后一步：,把包皮翻回来,男性导尿困难时策略与技巧因素,1,润滑不够,：插管前常规利多卡因凝胶全程润滑，减小摩擦力，缓解尿道痉挛。,2,持续传导的力量,：操作时，若稍遇阻力，用一持续、均匀的力量对抗阻力数分钟，可能需要时间,1,2,分钟。,3,前列腺部受阻,：试着换一更粗的尿管（记住尿道前列腺部不窄，只是前列腺组织把尿道挤平了，甚至可以直接挤前列腺后部通过导尿管，太软的尿管会挤到前列腺的旁边去，更换硬的尿管更容易通过。）,前列腺肥大,前列腺肥大的病人导尿常不能顺利的插入，病人取,侧卧位,，垫高臀部呈,30,度角即可插入。,个别用此办法不能插入的，也可将导尿管顶端自侧孔钻入,5mm,，取直径,1.5mm,、比导尿管长约,50mm,的针丝，距前端,15mm,处弯成约,145,角，将导丝绷紧状固定于导管中，可克服金属导尿管太硬易损伤尿道以及橡皮导管太软不易插入的特点。,超滑泥鳅导丝,超滑性好 极佳顺应性,女性导尿要点,1,1.必须,看见尿道外口,，尿管尖端试探阴道前壁的各个角（一般尿道外口象一个U型的马蹄皱壁）,2.,避免将导尿管误插入阴道（老年女性容易出现：外阴萎缩及阴道前壁膨出）,女性导尿要点,2,为安全起见向内插入15-20cm的尿管，确认有尿排出，或感觉气囊进入膀胱，气囊应按说明注水，并轻向外牵拉尿管，使气囊靠在膀胱颈部。,小 结,根据不同病人选择不同型号、粗细适宜的导尿管。,严格无菌操作，预防尿路感染。,插入尿管动作要轻柔，以免损伤尿道黏膜。,充分润滑,，遇到导尿阻力较大时，嘱病人放松、深吸气，必要时应用润滑剂。（利多卡因胶浆）,掌握导尿过程中的节奏，尿道外口最狭窄可略快速通过，快进入膀胱时减慢速度。,对于膀胱过度充盈者，首次放尿,20mmHg,，伴随新器官功能障碍或衰竭,。,IAH,没有检测到，演变,ACS,发生的状况,腹腔内高压病理生理改变,二、临床分级及意义,腹腔,间隔室,综合征病死率,ACS,发生后,3h,内及时治疗病死率,10%,30%,超过,24h,后处理的患者,病死率,66%,。,而若能,及时进行减压者,存活率可达到,59%,。,在,IAP 35mmHg,而,保守治疗者,死亡率达,100%,即使手术者死亡率也,高达,90%,。,不测量腹内压的危险,晚监测,=,晚识别,晚识别,=,晚干预,晚干预,=,有限的治疗选择,有限的治疗选择,=,不良结果,不要等,发现,ACS,的临床表现再在决定进行,IAP,测定,对所有所有高腹压风险病人进行及早、动态的腹压监测：,视腹压测定为重要生命体征观察的一部分,在严重高腹压发生前早期干预,什么病人应测量腹内压,1.,新收,ICU,2.,临床恶化或新的,脏器功能衰竭证据,病人符合下列条件之一并具备至少两个,IAH,危险因素,IAH,危险因素,1.,腹壁顺应性减退,急性呼衰，腹部手术后绷带紧密包扎；大创伤,/,烧伤,俯卧位，床头,30,，中央型肥胖,2.,胃肠腔内容物增多,胃瘫、肠梗阻、膨胀,3.,腹腔内容物增多,腹腔积血,/,积气,4.,毛细血管漏,/,液体复苏,严重酸中毒、低血压、大量输血、凝血病、大量液体复苏,胰腺炎、少尿、脓毒症、创伤,临床分级,级,级,级,级,腹腔内压力达,10-14mmHg,腹腔内压,力达,15-24mmHg,腹腔内压,力达,25-35mmHg,腹腔内压,力,35mmHg,三、监测方法,IAP,监测方法,腹腔压力测定,间接测压法,直接测压法,经,膀,胱,测,压,法,下,腔,静,脉,压,经,胃,测,压,法,经,直,肠,测,压,法,穿,刺,直,接,测,压,经,腹,引,管,测,压,直接测压法,是通过术中留置或者穿刺留置腹腔引流管连接压力传感器测量，但此方法为有创操作，加之大多数患者腹腔情况复杂，因而临床少用。,压力传感器,腹腔引流管,AbViser,腹内压监测系统,间接测量法,通过测量腹腔内器官的压力间接反映腹腔内压力,，,包括测量膀胱压、胃内压、或子宫放置带气囊的管测量囊内压等。,研究表明,:,膀胱压与腹内压,(IAP),有良好的相关性,可以在临床推广应用,连续监侧,UBP,是早期发现,ACS,的“金标准”,原因在于当膀胱容积在,25,100ml,时,膀胱壁具有较高的顺应性,类似一个储囊袋,可精确地反映,IAP,，因简便和花费少而在国际上广泛应用,。,临床最常用,输液器,直尺,经膀胱压力测定法,手动法,：,注射器向膀胱内注入,将,50ml,无菌生理盐水经,Foley,导尿管注入膀胱，因,50ml,的灌注量膀胱压与腹内压大致相等，注入时间,1min,，生理盐水温度,37-40,，防止温度低引起膀胱痉挛。,每次测量前膀胱内液体相等,。,关闭注射器连接阀，读取平均压力，无菌操作。,目前临床常用的腹腔压力测量方法是护理人员利用输液器等物品用直尺读出刻度，每次测量前须先组装测压装置，此方法存在连接繁琐、测量结果不准确等缺陷；,ICU,中通常使用测压套件测量，但此套件平均,350,元,/,套，每四天更换一次，价格较贵，无形中增加患者负担，而且此套件测量需要配有测压模块的监护仪，无法在普通病房中推广使用。,设计图,实物图,数值比对卡,正常,0-7 cmH,2,O,0-10mmHg,Grade,7-11 cmH,2,O,10-15mmHg,Grade,12-15 cmH,2,O,16-20mmHg,Grade,16-18 cmH,2,O,21-25mmHg,Grade,18cmH,2,O,25mmHg,1mmHg=1.36 cmH,2,O,数值比对卡,参考文献,1,蔡惠珍,.,导尿管诱发的尿道炎,J.,国外医学,.,护理学分册，,1987,1(8):26.,2,李鹏翔,.,导尿管毒性的实验研究,J.,临床泌尿外科杂志，,1997,，,12(3),：,176,178.,3,于晓红,.,硅胶与橡胶导尿管引起尿失症的对比分析,J.,齐鲁护理杂志，,1998,，,4(5):27,28.,4,蒋小剑，屈智藩,.,硬膜外导管用于儿导尿的临床观察,J.,南方护理杂志，,1997,，,4(6):6,7.,5,黄 杰,.,加大扩张插管导尿法的临床观察,J.,南方护理杂志，,1997,，,4(4):8,9.,6,赵彩丽，潘维祥,.,改良导尿管在前列腺肥大插管的应用,J.,护理学杂志，,1995,，,10(6):36.,7,张海英，赵玉敏，李爱军，等,.,腔外途径尿路感染的预防,J.,中华医院感染学杂志，,2001,11(3):185,186.,8,王菊延，张善芳，陈汝纯，等,.,复方阿米卡星凝胶预防留置逆行感染的研究,J.,护理学杂志，,2001,16(9):515,517.,9,钟秀玲,李小瑛,罗艳霞,.,医院泌尿系感染危险因素分析与对策,J.,南方护理学报,2002,，,9(1):7,9.,10,容桂荣，张萍萍，刘端芹,.,单向冲洗式导尿管的研制与应用,J.,中华护理杂志，,2001,，,36(2):91.,11,孟 晓，管淑萍，李朝霞，等,.,介绍单猪尾多孔导尿管,J.,中华护理杂志，,2001,，,36(3):167.,12,张 穗,.,导尿时机选择对血液动力学的影响,J.,护士进修杂志，,1999,，,4(2):10,11.,13,岳素琴，张延霞，袁 康,.,医院内尿路感染危险因素分析及预防措施,J.,中华医院感染学杂志,.2000,，,10(5):358,359.,14,扬秀丽,.,增加饮水量对减少留置导尿所致的菌尿的效果观察,J.,解放军护理杂志，,1999,，,16(4):35-36.,15,姚霄安，胡 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