医学课件非阻塞性冠状动脉疾病.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例简介,患者邹某某，男，,65,岁。,入院日期：,2015-04-01 10:00,主诉,:,胸闷,4,月，再发加重并胸痛,4,天。,现病史：,4,月前入睡前出现胸闷，无胸痛、气促，含服丹参滴丸持续,1-2min,好转。,4,天前入睡前再次胸闷胸痛，呈压迫性，向左臂放射，伴大汗淋漓，恶心呕吐，面色苍白，四肢乏力，含服,3,次丹参滴丸，持续,15min,后逐渐缓解。,病例简介,就诊经历：就诊于外院急诊科，查血常规、肝肾功能、电解质、血脂、心肌酶大致正常，肌钙蛋白,I,0.01,。心电图报告：,V,1,-V,3,导联,R,波递增不良，,ST-T,段改变。,既往治疗：阿托伐他汀、氯吡格雷、阿司匹林、比索洛尔治疗；仍有几次轻微发作，晚上入睡前多发。,病例简介,既往史：高血压病史,5,年，服用拉西地平血压控制可。,个人史：无烟酒嗜好。,家族史：无特殊。,体查：,P52,次,/,分，,BP 110/78 mmHg,，,BMI,：,27.55 kg/m,2,。双肺清音，心界无扩大，,HR52,次,/min,，律齐，无杂音。,入院时心电图,入院诊断,胸痛查因：冠心病 心绞痛？,高血压病,2,级 极高危,入院治疗方案,完善常规检查,治疗：,拜阿司匹林,100mg Qd,氯吡格雷,75mg Qd,阿托伐他汀,20mg Qn,单硝酸异山梨酯,20mg Bid,尼可地尔,5mg Q8h,曲美他嗪,20mg Tid,氨氯地平,2.5mg Qd,实验室检查,BNP,：,88.25pg/ml,。,肌酶：,CK207.0u/L,、,CK-MB17.2u/L,肌钙蛋白,I,1pg/ml,X,线胸片：未见明显异常。,心脏超声检查,LVd 50mm,LA 33mm,RVd 29mm,RA 27mm,IVSd 10mm,LVPWd9mm,AO 30mm,PA 21mm,EF 61%,FS 33%,E/A,1,超声提示：,1.,室壁运动欠协调。,2.,左室舒张功能减退。,超声所见：,冠脉造影,前降支中段可见约,30-50%,局限性狭窄，远端血流,TIMI 3,级,冠脉造影,右冠内膜欠光滑，未见明显狭窄，远端血流,TIMI 2,级,临床诊断？,高血压病,2,级 极高危,冠心病：心绞痛？,凌晨,4,：,37,胸痛时心电图,硝酸甘油片含服、单硝酸异山梨酯静滴、低分子肝素皮下注射,胸痛约,10min,后逐渐缓解复查肌钙蛋白,I 77.0pg/ml,。,胸痛,10min,缓解心电图,最后诊断：变异型心绞痛,调整：,拜阿司匹林,100mg Qd,停用,氯吡格雷,75mg Qd,氨氯地平,2.5mg Qd,阿托伐他汀,20mg Qn,单硝酸异山梨酯,20mg Bid,尼可地尔,5mg Q8h,曲美他嗪,20mg Tid,受体阻滞剂,慎用,冠脉痉挛,冠状动脉痉挛,是指由于各种原因引起的心外膜冠状动脉,局限性、,节段性或弥漫性、可逆性的冠状动脉平滑肌痉挛收缩,使冠状动脉血流量下降而导致的心肌缺血综合征,。,冠脉痉挛流行病学,冠脉痉挛,发病率存在明显的,种族差异,有研究对,1089,例西方人群心绞痛患者施行,CAG,后发现,CAS,的发生率为,11.4%,其中,59%,的病例发生于有冠脉粥样斑块的基础上,。,一项日本多中心研究显示,远东人群,心绞痛患者中约,40%,存在有,CAS,，,而,白,人中,CAS,的发生率仅为,16%,。,诸多研究表明,不同种族间对冠脉血管的反应性存在差异,远东地区人群,CAS,的发生率明显高于西方国家,且出现多支血管痉挛者更为常见,(B eltrame,等,1999),。,Text in,here,冠状动,脉痉挛,多发于病变冠脉,少发于正常冠脉,闭塞性,(,透壁性,/ST,段抬高,),非闭塞性,(,心内膜下,/ST,段下移,),单冠脉的主支,/,分支,单冠脉多个阶段,多冠脉同时痉挛少,发生率,前降,右冠,回旋,对角支和后降支,（正常冠脉）右冠最多 其次为前降支,心电图演变,缺血期,ST,段逐渐升高,再灌注期,ST,段逐渐下降,ST,段抬高导联与冠脉供血部位相应导联对应。,ST,段实际抬高导联数,常规,ST,段抬高的导联数可能是冠脉分支痉挛。,4,5,8,7,9,6,持续时间,几十秒至,20-30,min,（短暂多见）,发作时间,定时性,周期性,年龄,年轻化,3,2,1,冠脉痉挛临床特征,冠脉痉挛的相关危险因素,糖尿病,高血压,消化系统疾病,饮酒,低镁,吸烟,血脂代谢紊乱,肌桥,内在遗传因素,明确因素,可能因素,发作,时：,ST,段暂时性抬高，伴对应导联,ST,段下移,;,缓解,时：,ST,段迅速恢复正常,ST,段,T,波,QRS,波,心律失常,各种心律失常：严重窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、室速、室颤,ST,段明显抬高前,T,波幅度增加,有时发作较轻者仅有,T,波高尖,发作时：,R,波幅度相应增高或时限增宽,S,波的幅度变小,冠脉痉挛心电图特点,冠脉,痉挛,冠脉,血栓,心肌耗氧,心率,心肌收缩力,心室肌张力,冠脉,硬化,心肌供氧 ,心肌缺,血缺氧,心绞痛,刺激神经末梢,乳酸、丙酮酸、组胺、,K,+,聚积,心绞痛发病机制,1,2,3,4,5,炎症,血管平滑肌细胞的收缩反应性增高,血管内皮细胞结构和功能紊乱,神经机制：自主神经功能失衡,体液机制,:,舒张,/,收缩血管物质失平衡,冠脉痉挛发病机制,Content Title,+,+,自主神经对心脏的调节,NE,*应激（兴奋,/,紧张,/,焦虑,/,惊恐,）,*寒冷刺激,*剧烈运动,交感神经,+,*夜间,迷走神经,+,节前纤维,ACh,毒蕈碱受体,+,交感节后纤维,NE,冠状动脉舒张,冠状动脉收缩,*,受体阻滞剂,-,自主神经功能失衡,四个平衡,冠脉口径,TXA,2,/PGI,2,ET/EDRF,交感,/,迷走,受体,/,受体,交感,+/,受体,+/,TXA,2,/ET,冠脉收缩,迷走,+/,2,受体,+,/PGI,2,/EDRF,冠脉舒张,冠脉口径调节平衡,体液机制对冠脉痉挛的调节,促使冠状动脉收缩或痉挛,内皮素（,ET,）特别是,ET3,、组织胺（,HT,）和神经肽,Y,抑制冠状动脉收缩或痉挛,P,物质、内皮超极化因子（,EDHF,）和降钙素基因相关肽（,CGRP,）,花生四烯酸,膜磷酯,PGG,2,/PGH,2,TXA,2,PGI,2,血管收缩、血小板聚集,TXA,2,合成酶,PGI,2,合成酶,（血小板）,（内皮）,+,-,磷酯酶,环加氧酶,TXA,2,PGI,2,ET,EDRF,前列腺素,(PG),代谢,体液平衡调节血管口径,体液机制对冠脉痉挛的调节,血小板与前列腺素（,PG,）,血 管 内 皮 素（,ET,）,冠脉硬化,血流淤滞,血小板聚集,TXA,2,内膜合成,PG,内皮损伤,PGI,2,内膜合成,ET,心肌缺血,ET,受体密度,ET,强列缩血管,NE/5-HT,缩血管增敏,破坏,TXA2/PGI2,平衡,冠脉痉挛,体液机制对冠脉痉挛的调节,炎症,1.CAS,临床表现具波动性,2.,相似的环境下并非均发作,3.,发作期,hsCRP,强烈提示炎症因素可能参与,CAS,的发生,血管平滑肌细胞的收缩反应性增高,炎性因子,的刺激,调节酶类基因突变,血管平滑肌细胞对常规收缩激动剂呈过度收缩反应,血管内皮细胞结构,/,功能紊乱,代谢紊乱、吸烟等,氧化应激,血管内皮细胞的损伤,NOET,其他机制,冠脉痉挛,血管收缩,物质,内皮功能受损,交感张力亢进,炎症介质,增多,机制总结,典型患者,：静息性胸痛或胸闷伴发作时心电图,ST,段抬高，胸痛缓解后,ST,段恢复,非典型患者,或不能捕捉到发作时心电图者,Ach,或麦角碱激发试验,非创伤性诊断标准,冠脉痉挛诊断,非创伤性诊断冠脉痉挛的标准,符合静息性胸痛或胸闷的临床特点；,心电图运动试验,阴性或运动后恢复期出现缺血性改变，包括,ST,段抬高或压低达到缺血性诊断标准（对于,ACS,患者禁用）；,核素灌注心肌显像负荷试验,呈现反向再分布，即负荷状态下心肌血流灌注良好但静息状态下出现灌注缺损。,冠脉痉挛激发试验,麦角新碱,可激活,肾上腺素能受体,，,冠脉内注射的剂量一般为,10 80 g,，,当选用麦角新碱诱发出冠状动脉,100%,痉挛性闭塞时,，,冠状动脉内注射小剂量的,硝酸异山梨酯,可立即使其缓解、安全性大。,Ach,常用剂量为,10 100 g,，,其敏感性高,，,持续时间非常短,，,激发的痉挛在无硝酸甘油的情况下,，,一般,2 3 min,内恢复,，,可用于多支血管痉挛的激发试验。,冠脉内麦角新碱激发试验,所诱发的左前降支急性冠脉痉挛,冠脉痉挛激发试验,治疗方法,非药物治疗,药物治疗,支架植入治疗（,PCI,）,起搏器,/ICD,治疗,去除,诱发因素及危险因素：如大量吸烟、饮酒、劳累、寒冷刺激，过度换气、情绪激动、可卡因成瘾、低镁血症、高血压、高血脂、,高血糖,心理治疗,钙,离子拮抗剂,扩,管药：硝酸酯、尼可地尔、法舒地尔,其它,：硫酸镁、维生素,E,、雌激素,等，,降脂药,具,争议的药物：,受体阻滞剂、,阿司匹林,严格,药物治疗下仍反复严重心绞痛,/,反复同一部位心,梗,且,经,CAG,或激发试验证实为局限性痉挛（尤左、右冠状动脉近段严重痉挛,）,可以,考虑介入治疗，在痉挛部位植入支架,反复因痉挛诱发：室速,/,室颤者可植入,ICD,严重窦停,/AVB,可植入起搏器,治疗方法,CCBs,治疗冠脉痉挛预后,CCBs,治疗冠脉痉挛预后,他汀对冠脉痉挛的作用,冠脉痉挛治疗,指南推荐,非阻塞性冠状动脉疾病,定义,非阻塞性冠状动脉疾病,是一种由各种病因引起的综合征，临床资料支持心肌缺血，但冠脉造影显示管腔狭窄,50%,。,冠状动脉疾病,阻塞性病变,非阻塞性病变,（狭窄,50%,）,冠脉造影,分类,发病机制,诊断,预后,治疗,心外膜起源,冠脉痉挛,麦角新碱,/,乙酰胆碱激发试验,不定,CCB,类，,硝酸酯类,Rho,激酶抑制剂？,偏心性斑块,IVUS/OCT,不定,控制危险,双抗血小板,微血管源性,应激性心肌病,增强,CMR,较好,治疗心衰,微血管痉挛,乙酰胆碱激发试验,较好,Rho,激酶抑制剂？,类,MI,心肌炎,CMR,、心肌活检,不定,治疗心衰,冠脉栓塞,冠脉造影,根据病因,根据病因,Eur Heart J,.2015;36(8):475-81,诊断流程,Eur Heart J,.2015;36(8):475-81,周末愉快！,Tel,：,13873181753,Email,：,qimingliu,